于齡華，鹿小燕，王鈺碧，李 彤，徐晨曦

緩慢型心律失常是臨床常見的心血管疾病，以各種原因引起的心室率低于60次/min為特征，包括竇性心動過緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結綜合征、傳導阻滯等，常與冠心病等器質(zhì)性心臟病合并出現(xiàn)，相互影響，嚴重者會導致心源性猝死的發(fā)生。目前，現(xiàn)代醫(yī)學以電子起搏器植入術、心臟神經(jīng)消融術、抗膽堿藥物口服等為主要治療手段，在臨床上取得了一定的療效。但手術嚴格的適應證和術后的各種并發(fā)癥對于病情復雜、基礎疾病較多的人群十分不利。近年來，中醫(yī)藥防治緩慢型心律失常的臨床療效得到了認可?，F(xiàn)對中醫(yī)藥防治緩慢型心律失常的臨床研究進展進行綜述。

1 病因病機

目前，西醫(yī)認為緩慢型心律失常的發(fā)生是由心肌細胞離子通道變異、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、疾病誘發(fā)、藥物使用不當?shù)纫鸬腫1]。中醫(yī)學在整體觀和辨證論治的指導下，根據(jù)緩慢型心律失常的臨床癥狀和脈象特點，將其歸屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”“遲脈證”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認為，本病發(fā)生由稟賦不足、外邪侵襲、情志內(nèi)傷、藥食不當所致，病機較為復雜。眾多學者基于中醫(yī)學傳統(tǒng)理論和各自的臨證經(jīng)驗，對本病的病機提出了不同的見解。有學者認為“陽氣不足而脈遲緩”，病位在心脾腎，提出本病與心陽的關系最為密切，病涉先后天之本[2-5]。腎陽不足而心陽失于溫煦、脾陽虛弱，致使心脈失養(yǎng)、心動過緩。袁海波則更重脾陽，提出“扶脾陽，緩緩以旺腎陽[4]”。尉中民從少陰寒化認識本病，認為“少陰先天之氣發(fā)原于下而達于上”，病臟在于心腎[5]。吳以嶺、梁君昭推崇“脈絡學說”，提出本病的發(fā)生與心之絡脈關系密切，正虛絡滯乃病機所在[6]。劉玉潔尤重心肺，認為心陽不振、大氣下陷是本病的核心病機[7]。鄒旭、何慶勇認為心悸與膽的疏瀉關系密切[8-9]。其中，鄒旭從“五臟相關論”出發(fā)，認為“心動則神傷，五臟皆搖”，病機關鍵在于寒濕、痰飲等陰寒上犯心脈，他臟責之心膽脾腎。何慶勇認為“胸悶煩驚”不離膽與少陽。

緩慢型心律失常的臨床辨證雖各有側重，但不外乎標本虛實。通過總結已有觀點，認為本病以陽氣虛衰為病理基礎，主要涉及心、脾、腎三臟，病理特點可歸納為“虛”“瘀”“痰”“滯”4個方面。

2 辨證分型

目前，中醫(yī)學關于緩慢型心律失常的辨證分型尚無統(tǒng)一標準，本病的中醫(yī)證型多包含心氣虛證、心陽虛證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證等。郭文勤強調(diào)審證求因，運用“心病根源于腎”的理論，將本病分為心腎陽虛、陽虛血瘀、陰陽兩虛、陽虛瘀阻4個證型[10]。翁維良、周亞濱均注重原發(fā)病的診斷，強調(diào)辨病與辨證相結合[11-12]。翁維良認為，冠狀動脈支架術后的緩慢型心律失常多見“瘀多虛少”的氣虛血瘀證；擴張型心肌病引起的本病以水飲凌心證多見[11]。周亞濱認為冠心病導致的心悸多分為陽虛血瘀、痰瘀交阻兩證；病毒性心肌炎引起的心悸多為風溫犯肺、熱毒犯心、氣陰兩虛、瘀阻絡脈；病竇綜合征引起的心悸多見心陽不振證[12]。張艷根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將緩慢型心律失常分為4種證型，即心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡證、水飲凌心證，并治以“溫”“通”“補”“宣”四法[13]。

3 辨證論治

3.1 古方化裁 中醫(yī)學對緩慢型心律失常的記載由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心惕怵”“心中憺憺大動”等有關心悸的記載。《傷寒論》云：“脈結代、心動悸，炙甘草湯主之”?，F(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)理論的指導下，化裁古方，臨床療效顯著。徐永福[14]、王繼超[15]、朱清科[16]應用苓桂術甘湯合生脈飲加減治療緩慢型心律失常，臨床療效明顯優(yōu)于阿托品合心寶丸對照組(P<0.05)。近年來，研究證明，該組方能明顯改善心率變異性和心率震蕩指標水平[17]。有研究表明，麻黃附子細辛湯加味治療緩慢型心律失常病人療效較好，不僅可以明顯提高總有效率，同時可以降低不良反應發(fā)生率[18-20]。炙甘草湯加減方目前也被廣泛應用于臨床竇性心動過緩的研究，有研究顯示，總有效率可達95%[21]。

3.2 中成藥研究 大量臨床研究表明，許多中成藥在治療緩慢型心律失常方面可以明顯改善病人的癥狀，彌補常規(guī)治療的不足，通過檢索2009年—2020年相關文獻，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊、心寶丸、參仙升脈口服液、寧心寶膠囊等被廣泛應用于緩慢型心律失常臨床研究中。

3.2.1 參松養(yǎng)心膠囊 參松養(yǎng)心膠囊以生脈散為基礎方，在“血管-絡病”學說的指導下加味組成。有研究表明，參松養(yǎng)心膠囊干預治療，能明顯提高病人24 h平均心率和最慢心率[22]，本藥具有雙向調(diào)節(jié)心率的作用，臨床常用于治療病竇綜合征、緩慢型心律失常伴心房顫動或期前收縮[23]。陳艷軍[24]在常規(guī)西藥的基礎上加用參松養(yǎng)心膠囊治療病竇綜合征，治療4周后，結果顯示，總有效率優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，加用參松養(yǎng)心膠囊可以明顯提高緩慢型心律失常伴心房顫動病人的心室率并降低心房顫動的發(fā)生率，總有效率達83.3%[25]。近年來，有團隊利用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS對參松養(yǎng)心膠囊的成分及其作用靶點進行分析，發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊可能通過PTGS2、CAPS3、F10等高頻基因靶點影響蛋白結合、蛋白激酶激活、激素受體結合等過程，從而參與血管收縮、炎癥反應、疼痛調(diào)節(jié)等作用[26]。

3.2.2 心寶丸 心寶丸可以溫補心腎、通脈活血，臨床用于治療心腎陽虛、血脈瘀阻型“心悸”“胸痹”證。胡芬等[27]研究發(fā)現(xiàn)，心寶丸能夠超極化激活環(huán)核苷酸門控陽離子通道4，繼而促進竇房結細胞4期自動化除極，增加心率。楊周靜等[28-29]研究證實了心寶丸治療緩慢型心律失常的療效優(yōu)于阿托品(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，心寶丸聯(lián)合曲美他嗪或厄貝沙坦治療竇性心動過緩合并慢性心力衰竭可從多種途徑提高竇房結的自律性，彌補了西藥單一治療的弊端[30-35]。

3.2.3 參仙升脈口服液 劉洪軍[36]研究表明，緩慢型心律失常病人在常規(guī)治療基礎上使用參仙升脈口服液的總有效率(88.24%)優(yōu)于阿托品對照組(64.71%)。孫琳等[37]研究發(fā)現(xiàn)，加用參仙升脈口服液組病人的平均心率明顯高于單純阿托品合聯(lián)肌苷片對照組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，參仙升脈口服液能增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)-蛋白激酶A(PKA)-鈣離子通道電流(ICa)信號通路中的cAMP濃度，進而促進鈣離子內(nèi)流，提升心率[38]；通過轉化生長因子-β1(TGF-β1)/Smad通路來延緩增齡性大鼠的竇房結纖維化進程[39]。

3.2.4 寧心寶膠囊 寧心寶膠囊以蟲草頭孢菌粉為主要成分，具有提高竇性心律、改善竇房結功能等作用。臨床上常與曲美他嗪等藥物聯(lián)用治療老年緩慢型心律失常，總有效率、證候積分、不良反應發(fā)生率均明顯優(yōu)于單用曲美他嗪治療(P<0.05)[40-41]。

目前，單一的西藥治療途徑難以應對臨床情況的復雜多變，如頭暈、惡心、腹脹、便秘等不良反應的發(fā)生。常規(guī)療法聯(lián)合中成藥治療不僅能改善臨床癥狀、降低不良反應的發(fā)生率，還能提高病人治療的依從性，為臨床治療緩慢型心律失常提供新的思路。然而，部分納入研究的病人缺乏辨證論治的前提，中成藥研究缺少大樣本臨床研究以及存在藥物質(zhì)量差異等問題，可能對研究結果的可靠性造成影響。

3.3 自擬方藥 目前，臨床研究的不斷深入為中醫(yī)藥治療緩慢型心律失常積累了豐富的臨床經(jīng)驗。陳日[42]自擬升脈湯，藥用瓜蔞、黃芪、葛根、半夏、淫羊藿、炮姜片、甘草、枳實治療本病，總有效率達84.4%，且未出現(xiàn)明顯毒副作用。朱風琴等[43]自擬溫陽活血湯(附子、干姜、桂枝、丹參、桃仁、紅花、川芎、黨參、黃芪、炙甘草)治療緩慢型心律失常，結果表明，中醫(yī)組在臨床療效、基礎心率、復發(fā)率方面均明顯優(yōu)于阿托品組(P<0.05)。王文革等[44]自擬溫陽升律湯(紅參、麻黃、黃芪、炙甘草、肉桂、紅花、鹿角膠、薤白、川芎、細辛)作為觀察用藥，結果顯示，中藥組提高心率的作用明顯優(yōu)于輔酶Q10和三磷酸腺苷片組(P<0.05)。季昭臣等[45]對治療緩慢型心律失常的906個中藥自擬方進行用藥規(guī)律研究，結果發(fā)現(xiàn)，炙甘草、附子、桂枝、黃芪4味藥的用藥頻率明顯高于其他中藥(P<0.05)。

自擬方治療緩慢型心律失常效果顯著，不僅能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治的內(nèi)涵、反映醫(yī)者辨證論治水平，也可以彰顯個人經(jīng)驗和用藥特色，為本病的治療提供更多的解決思路。然而，本研究認為此法尚存在一些問題亟須解決。首先，自擬方作為基礎方，臨床運用時需要根據(jù)病人的癥狀、體征隨證加減，一人一方，組成不盡相同，使得臨床研究結果缺乏說服力。此外，各醫(yī)家對本病的認識各有側重，在治療過程中易受到地域特點、醫(yī)者觀點等限制，使得自擬方難以得到大范圍的推廣應用。

4 小 結

緩慢型心律失常多見于中老年，常合并冠心病、心力衰竭、甲狀腺功能減退等疾病，臨床上多見有不同程度的心悸、胸悶、頭暈、乏力等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)一過性黑曚、意識喪失等。中醫(yī)藥防治本病具有療效可靠、安全性高、副作用小等優(yōu)勢，極具發(fā)展?jié)摿?。然而，中醫(yī)藥臨證過程中應注意辨證，不能拘泥于一種治法或方藥，要做到因時、因地、因人制宜。通過總結相關文獻，本研究也發(fā)現(xiàn)了研究中存在的一些問題，如：樣本量小、研究周期短、缺少對預后的關注及遠期的隨訪研究；具有高質(zhì)量等級循證醫(yī)學證據(jù)的臨床研究較少；治療方法多樣但缺乏統(tǒng)一共識，各研究對本病的療效評定標準缺乏統(tǒng)一性等。本研究認為，應順應中西醫(yī)結合的發(fā)展趨勢，注重中醫(yī)藥臨床研究的頂層設計，關注藥物不良反應和結局事件的隨訪工作，規(guī)范中醫(yī)藥臨床治療方法和療效評定標準，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為臨床工作提供新的思路。