李安冬，王 檀

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

關(guān)鍵字：藥對；哮?。粡幕鹫撝?；經(jīng)驗研究；王檀

哮病，亦作哮喘，屬中醫(yī)病名，傳統(tǒng)中醫(yī)認為[1]哮病是宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)因外感六淫、飲食勞倦等誘因引觸，以致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘病證。其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“……起則熏肺，使人喘鳴”。書中雖無哮病之名，但所記載的“喘鳴”和本病發(fā)作特點相似；元代·朱丹溪《丹溪心法》正式提出“哮喘”病名，并提出“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。后世醫(yī)家又常稱為“哮病”以區(qū)分喘證。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘等疾病。

近年來，我國哮病患病率逐年增長，2010－2011年，我國14 歲以上人群哮喘患病率為1.24%，其中新診斷的哮喘患者占26%[2]。2012－2015 年，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%[3]。中醫(yī)藥防治哮病具有獨特優(yōu)勢，而“藥對”是方劑中最核心的配伍形式[4]，具有用藥配伍精簡、病證針對性強的特點。導(dǎo)師王檀治療哮病經(jīng)驗豐富，療效顯著。提出“哮病主于火”[5]“五臟六腑皆令人哮”新理論，從臟腑相干理論出發(fā)，主張“急則治其標，緩則治其本”，從“火”論治哮病發(fā)作期，結(jié)合藥對配伍組方，治法獨到，收效甚佳，現(xiàn)報告如下。

1 哮病主于火

《素問·陰陽別論》云：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！被鹦匝咨希馂樾闹?，肺居上焦，加之火運太過，易為火乘，心肺相連，心火易于干肺。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“熱勝則腫”“熱盛則攣”“諸熱瞀瘛，皆屬于火”的記載，其中的“瞀瘛”具有收縮、攣急的意思，其根源在于腠理氣虛，火邪乘之。王檀根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合多年臨證提出“哮病主于火”，哮病的發(fā)生病機關(guān)鍵在于“火”，脾胃不足，腠理不固為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。王檀認為腠理對氣化起著重要的調(diào)節(jié)作用，存在于皮膚、臟器、五官的表面或空隙之處，為臟腑所主，為氣機升降出入的末端。脾胃為后天營衛(wèi)氣血生化之源，故腠理的固密，取決于脾胃和衛(wèi)氣是否強盛?！鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！币虼?，衛(wèi)氣先弱，腠理不固，氣機逆亂，邪氣得以干之。若先天稟賦不足，或后天脾胃虛弱，或年老體弱，致脾肺氣虛，衛(wèi)陽不足；或肺臟本虛，皆致腠理不固，加之飲食、情志、外感等誘發(fā)，或花粉、煙塵、異味等引觸，皆可導(dǎo)致五臟六腑內(nèi)生實火或虛火，終致“五臟六腑皆令人哮”。在脾，脾陰不足，脾經(jīng)郁熱而生伏火；在肝，陰虛陽亢而生風(fēng)火；在心，心經(jīng)火熱而生心火；在腎，腎精虧耗而生虛火；在肺，他臟犯肺而生肺熱，或素體肺熱。六腑亦可生火，膽胃郁熱、腸胃濕熱、陽明實火、三焦火旺，五臟六腑之火，內(nèi)犯于肺，損傷腠理，火邪熏濁，氣機逆亂，津液隨逆氣上行，遇火熱成痰，阻滯于氣道，氣道攣急肺氣出入艱難，發(fā)為哮病。故王檀治療本病主張“發(fā)時治標，平時治本”的原則，發(fā)作期，從“火”論治，實火則清，虛火則降，郁火則宣，兼以化痰止哮；緩解期強調(diào)健運脾胃，補腎固本。

2 從“火”論治代表藥對

2.1 清實火

2.1.1 清心瀉火 黃連-生地黃：黃連苦寒，歸心經(jīng)，《藥類法象》認為黃連“瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心”。黃連苦寒清瀉心火，有抗炎、抗菌的作用[6]，黃連堿能舒張氣道平滑肌，有治療哮喘作用[7]。生地黃甘寒，歸心肝腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰生津。《本經(jīng)逢原》云生地黃“內(nèi)專涼血滋陰”。黃連、生地黃伍用，首見孫思邈《備急千金要方》之黃連丸，書中原本用來“主治消渴”。二藥相須為用，攻補兼施，取其清上滋下之法。王魁亮[8]常將黃連、生地黃藥對靈活運用，治療火邪上炎之證。王檀常將二藥配伍為主藥治療心火上炎引起的哮病。黃連清泄心火為君藥，《本草正》謂“黃連善瀉心脾實火，虛熱妄用，必致格陽”。黃連大苦大寒，過服久服易傷脾胃，苦燥易傷津，故配伍生地黃滋陰清熱，滋陰瀉火使心陰不傷。臨證中，王檀亦常將黃連配伍紫石英，紫石英為礦石類藥物，鎮(zhèn)心安神定驚，二藥配伍能震懾心陽，以瀉心火。

竹葉-木通/通草：竹葉甘寒，歸心胃經(jīng)，清熱瀉火，除煩生津利尿。《名醫(yī)別錄》認為本品“主胸中痰熱，咳逆上氣”。木通苦寒，歸心小腸經(jīng)，能清熱利尿，活血通脈。李時珍曰：“木通上能通心清肺，下能泄?jié)耢顭幔詮男”愣??！爆F(xiàn)代研究表明，木通具有抗炎、利尿等作用[9]。今之木通，古稱為“通草”，今之通草，古書稱為“通脫木”[10]。通草，甘淡性寒而體輕，清熱利尿，引熱下降而利小便?！侗静菀鬃x》云“通草，即通脫木也，利水通淋，止渴退熱，安心除煩”。竹葉和木通配伍，最早出自《小兒藥證直訣》中導(dǎo)赤散，用于“小兒心熱”。王奇君通過二藥配伍不同劑量進行實驗研究[11]，發(fā)現(xiàn)竹葉劑量為關(guān)木通的1/4 時馬兜鈴酸A 的煎出量為最低，毒性最小。王檀認為哮病反復(fù)發(fā)作，情志不遂，郁而化火，心主火，首先受之；或哮病日久，肺氣虛耗，金不生水，腎水不能上濟于心，導(dǎo)致心火偏亢；或金不克木，肝火偏亢，母病及子，導(dǎo)致心經(jīng)火熱；亦或腎水不足，水不涵木，相火妄動，引動君火。治以清瀉心火為主，而兼滋陰養(yǎng)血，化痰止哮。常將竹葉、木通或通草二藥配伍以清心利尿養(yǎng)陰。

李曉微[12]自擬清熱瀉火方治療支氣管哮喘患者臨床有效率達92.5%。董滟等[13]通過觀察清君瀉心湯治療支氣管哮喘得出結(jié)論，運用清瀉心火的方法治療可明顯改善患者臨床癥狀，降低血清免疫球蛋白E。王檀常將黃連-生地黃和竹葉-木通等藥對結(jié)合運用，以達清瀉心火，滋陰利尿。同時配伍玄參、天冬、麥冬清熱養(yǎng)陰，杏仁、浙貝母、膽南星等中藥宣肺平喘，清熱化痰，自擬清心止哮湯，治療本病取得較好的療效。李菁婧[14]將王檀的清心止哮湯和定喘湯進行臨床對照試驗，結(jié)果治療組（清心止哮湯組）的總有效率為93.32%，治療組在哮喘癥狀及體征改善方面明顯優(yōu)于對照組。

2.1.2 瀉肺降火 桑白皮-地骨皮：桑白皮，甘寒，歸肺經(jīng)。瀉肺平喘，利水消腫。《藥品化義》云“散熱，主治喘滿咳嗽，熱痰唾血，……故云瀉肺之有余，非桑皮不可”。隋在云等[15]通過實驗研究表明桑白皮不論是蜜炙品還是生品均能明顯減輕哮喘大鼠氣道炎癥反應(yīng)，改善哮喘癥狀。桑白皮提取物桑辛素M 能夠抑制炎性細胞浸潤、舒張氣管平滑肌和防治哮喘[16]。桑白皮總黃酮能夠減輕哮喘小鼠氣道炎癥反應(yīng)[17]。地骨皮，甘寒，歸肺肝腎經(jīng)?！侗静輦湟氛J為本品“降肺中伏火，瀉肝、腎虛熱，能涼血而補正氣”。地骨皮清肺瀉火，涼血除蒸，具有抑菌抗炎，免疫調(diào)節(jié)的作用[18]。地骨皮、桑白皮二藥同用，見于《小兒藥證直訣》之瀉白散，為治小兒肺盛，氣急喘嗽而設(shè)。國醫(yī)大師張磊[19]認為二藥合用，能夠氣血雙清，清瀉肺熱，止嗽定喘。施今墨[20]常將二藥配伍清熱瀉肺，治療肺熱咳嗽。王檀認為肺居上焦，易為火乘，五臟六腑之實火或虛火皆可上犯，熏濁于肺。桑白皮甘寒，入肺中氣分，善清氣分之熱。地骨皮甘淡而寒，入血分，清肺中伏火。二藥一氣一血，氣血雙清，增強瀉肺降火之功效。臨證中患者痰多色黃者，亦可加用桑白皮、栝樓藥對清肺化痰，或加浙貝母、天竺黃藥對清化熱痰，降泄肺氣，清心定驚。

2.2 降虛火

2.2.1 滋陰降火 知母-黃柏：知母和黃柏藥對在臨床中應(yīng)用較廣，施今墨[20]認為二藥相須為用，滋陰清熱退熱，瀉火解毒除濕。二藥伍用首見于李東垣《蘭室秘典》之滋腎丸，治療下焦?jié)駸?，小便癃閉，點滴不通者。知母，苦甘寒，歸肺胃腎經(jīng)，清熱瀉火，滋陰潤燥?！侗窘?jīng)逢原》“知母，清熱養(yǎng)陰，邪熱去則正氣復(fù)矣”?，F(xiàn)代研究表明，知母有平喘鎮(zhèn)咳和抗病毒等作用[21]，能減輕氣道炎癥[22]，預(yù)防哮喘[23]。黃柏苦寒，歸腎膀胱經(jīng)?！侗静菡吩啤跋嗷?，當(dāng)從其性而伏之，惟黃柏之屬可以降之”。黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，除骨蒸。有抗菌、抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用[24]，黃柏正丁醇部能夠舒張氣管平滑肌作用[25]。王檀認為臨床中患者恣情縱欲，房事過度，或勞倦久病傷腎，或先天稟賦不足，導(dǎo)致腎陰虧耗，陰虛不能制陽，陰陽失衡，虛火上炎。肺腎實乃金水相生的母子關(guān)系，虛火上炎，子病及母，循經(jīng)灼肺，哮病發(fā)作。故王檀針對這一部分患者常采用滋陰壯水之法，選用知柏地黃丸加減以滋陰降火。

2.2.2 清肝潛陽 中醫(yī)認為肝肺關(guān)系密切，肝主升，肺主降，肝肺主司氣機升降，共同調(diào)節(jié)五臟六腑的生理功能。從五行角度，肝屬木，肺屬金，兩者存在相互制化，勝復(fù)的關(guān)系。劉洋[26]通過對王檀治療支氣管哮喘320 例患者進行證候頻次統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)肝經(jīng)風(fēng)熱證占36.88%，提示哮病的發(fā)病和急性加重因素中，肝火為主要因素。王檀主張“哮病主于火”，但是本病的發(fā)生基礎(chǔ)在于本虛，本病為本虛標實，因此臨證中雖然肝火為主要因素，但需注意不能純用清肝瀉火之藥，還需時時顧陰為要。常運用清熱熄風(fēng)，育陰潛陽，平喘止哮的方法治療，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯進行加減，并強調(diào)藥對的把握和運用。

龍骨-牡蠣：龍骨，甘澀平，歸心肝腎經(jīng)，質(zhì)地沉降，有較強的平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神的作用?！侗静菡饕吩疲骸褒埞嵌嘀鞲尾?，腎主骨，故又益腎也?！薄侗窘?jīng)逢原》云：“澀可以去脫，龍骨入肝斂魂，收斂浮越之氣?！蹦迪犗毯瑲w肝腎經(jīng)，潛陽補陰，重鎮(zhèn)安神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》云：“牡蠣氣平，得金之用以制木，味咸，得水之用以濟火也?！饼埞恰⒛迪犖橛?，出自張仲景《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯，施今墨[20]認為仲景常取二藥，蓋取龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽之意?！蹲⒔鈧摗吩唬骸褒埞?、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚?！敝鞓鋵挼萚27]認為哮喘常多痰瘀內(nèi)伏，營衛(wèi)不和，且多因肝火、肝陽、肝風(fēng)觸發(fā)，故重用生龍骨、生牡蠣治療哮喘取得良好療效。王檀常將二藥相須為用，龍骨主入心經(jīng)，善于鎮(zhèn)靜安神，牡蠣入肝經(jīng)為主，善于平肝潛陽，二藥質(zhì)體沉降，相互促進，益陰潛陽。

牛膝-代赭石：牛膝，味苦通瀉，味甘緩補，性質(zhì)平和，歸肝腎經(jīng)，疏導(dǎo)降泄下行，善治肝腎不足之證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云牛膝“味厚氣薄，走而能補；性善下行，故入肝腎”。牛膝有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[28]，牛膝多糖[29]能夠改善幼年哮喘大鼠模型氣道炎癥。代赭石，苦寒，歸肝心經(jīng)。質(zhì)重沉降，長于鎮(zhèn)潛肝陽，清降肝火?！侗窘?jīng)逢原》稱“赭石之重，以鎮(zhèn)逆氣”，《本草正》謂代赭石“下氣降痰，清火”。牛膝、代赭石二藥為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的主藥，王檀將二藥作為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的君藥，牛膝補肝腎，導(dǎo)熱下瀉，引氣血下行，可降上炎之火，又可兼補肝腎而滋水涵木。代赭石，質(zhì)重沉降，降逆平喘，平肝潛陽，二藥配伍清肝潛陽為用。同時配伍紫石英、白石英。紫石英，甘溫，鎮(zhèn)心定驚，溫腎養(yǎng)肝。白石英，鎮(zhèn)靜安神，溫肺氣。二藥同用見于《藥對》“濕可去枯，即紫石英、白石英之屬是也”。王檀認為紫石英入血分為主，白石英入氣分為主，二藥氣血并治，鎮(zhèn)靜安神，平?jīng)_降逆。

2.3 宣郁火

2.3.1 清膽和胃 青蒿-黃芩：青蒿，苦辛寒，歸肝膽經(jīng)?！侗静菔鲢^元》云“青蒿補陰退熱，最為妙劑”，具有芳香透散的特點，長于清解肝膽之熱邪。有抑菌抗炎，免疫調(diào)節(jié)作用[30]。其中青蒿素[31]可以改善哮喘的炎癥指標，青蒿提取物[32]舒張小鼠氣管平滑肌，青蒿琥酯[33]可以改善哮喘大鼠氣道炎癥。黃芩，苦寒，歸肺膽脾經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒?！侗静輩R言》云：“黃芩，清理三焦，消痰降火之藥也?！薄侗静萸笳妗吩疲骸包S芩以治手足少陽相火，黃芩亦少陽本經(jīng)藥也。”黃芩苷[34]對支氣管哮喘有防治作用。王檀認為六腑傳化物而不藏，若傳導(dǎo)失職而郁滯化火，常以郁火為主。哮病以“脾胃虛弱，衛(wèi)陽不足，腠理不固”為基礎(chǔ)，患者平素脾胃虛弱，或飲食、情志、外感等傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃運化功能失司，痰濁水濕郁滯中焦，土壅木郁，膽為陽木，膽腑通降失職，少陽之生理之火郁而化成病理之膽火，膽火上犯于肺，發(fā)為哮病。故常選用二藥配伍，清膽腑之熱內(nèi)化濕濁。常配伍竹茹、半夏清化熱痰，降逆止嘔，配伍黃芩、黃連、竹葉等清心瀉熱，麻黃、杏仁等宣肺降氣平喘，痰多色黃者，可加桑白皮、栝樓、浙貝母、天竺黃等。

2.3.2 清宣伏火 防風(fēng)-廣藿香：防風(fēng)，辛甘微溫，《本草從新》云：“防風(fēng)，又行脾胃二經(jīng)，為去風(fēng)勝濕之要藥。”廣藿香，辛微溫，芳香醒脾化濕，《本草求真》云：“藿香，辛香微溫，香甜不峻，但馨香氣正能助脾醒胃以辟諸惡?！倍幫?，見于《小兒藥證直訣》之瀉脾散，主治脾胃伏火證。王檀認為人體脾經(jīng)伏火是導(dǎo)致哮病的主要因素之一，脾經(jīng)伏火皆由內(nèi)外因素作用而成：在內(nèi)，因先天不足或后天失養(yǎng)，脾胃運化和升降功能失職，濁氣郁滯，宣散不及，日久化火，內(nèi)伏于本經(jīng)；或因病情反復(fù)，耗氣傷陽，腎陽不足，命門火衰，先天不養(yǎng)后天，中焦失于溫煦，中焦樞機斡旋不利，失于宣散，日久化火而伏藏于脾經(jīng)。在外，飲食不節(jié)，脾失健運，或濕熱內(nèi)生，或傷及脾陽，郁滯化火而伏藏于脾經(jīng)；或情志不遂，思慮傷脾，脾氣郁滯，內(nèi)化伏火，形成脾經(jīng)伏火。王檀常用瀉黃散加味，自擬理脾止哮湯清宣伏火、化痰止哮，以防風(fēng)和藿香為君藥，防風(fēng)，其性升散，升散脾經(jīng)伏火，疏肝運脾。配伍藿香醒脾除濕，二藥同用，清宣伏火，芳香除濕，暢通樞機。同時配伍黃芩、石膏清肺胃之火；梔子、川芎清伏火而開中焦郁結(jié)；浙貝母、秦皮清肝燥濕，化痰止哮；川楝子、川厚樸和杏仁疏肝行氣，降氣平喘；陳皮和姜半夏等燥濕健脾化痰。

3 病案舉例

蔡某，男，46 歲，2020 年10 月9 日初診。主訴：間斷咳嗽，喉間哮鳴10 個月，加重12 d。現(xiàn)病史：患者于10 個月前，感寒后出現(xiàn)咳嗽，喉間哮鳴，自行口服止咳化痰類藥物（具體不詳）后緩解，此后上癥間斷出現(xiàn)，未予重視。12 d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)上癥加重，就診于吉大一院門診，經(jīng)查相關(guān)理化檢查后診斷為“支氣管哮喘”，予以布地奈德福莫特羅粉霧劑日1吸、孟魯司特鈉片10 mg睡前1次以解痙平喘治療，后患者較前緩解。今日為求中醫(yī)藥治療來我院門診就診?，F(xiàn)癥：咳嗽，咳少量黃粘痰，喉間哮鳴，偶有夜間憋醒感，胸悶不適，咽干，納可，眠差，大便成形偏黃，日1 次。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。聽診：雙肺哮鳴音。中醫(yī)診斷：哮病，發(fā)作期（膽胃郁熱證）。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘（急性發(fā)作期）。藥用自擬清膽止哮湯加減：青蒿30 g（后下），黃芩15 g，姜半夏7 g，竹茹15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，桔梗6 g，炒蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，滑石粉20 g（單包），浙貝母12 g，大青葉15 g，炙桑白皮20 g，炙甘草7 g。7劑，水煎早晚2 次分服以清膽和胃，降氣化痰，配合清熱化痰中藥塌漬外敷雙肺。1 周后，患者病情好轉(zhuǎn)，已無咳嗽，無喉間哮鳴，無夜間憋醒，胸悶不適改善，無其他明顯不適癥狀。雙肺未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。電話隨訪3 個月，患者狀態(tài)良好，囑患者保暖防寒，注意休息，病情變化隨訪。

4 小結(jié)

哮病是臨床上常見和多發(fā)疾病，有著明顯者地域性和季節(jié)性，尤其是北方秋冬季節(jié)易發(fā)。西醫(yī)治療本病主要通過抗炎、解痙等藥物，如糖皮質(zhì)激素、茶堿類等緩解癥狀，但是患者易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療哮病優(yōu)勢獨特，王檀結(jié)合地域和季節(jié)性質(zhì)，突破傳統(tǒng)中醫(yī)哮病發(fā)作期“伏痰”理論，提出“哮病主于火”“五臟六腑皆令人哮”新理論，主張從“火”論治哮病發(fā)作期，臨床癥狀顯著改善，減輕了患者的痛苦，有效提高了哮病患者的生活質(zhì)量和體質(zhì)狀態(tài)，拓展了臨床治療哮病的思路，值得進一步推廣。