唐 程，高澤正

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病胃輕癱是指糖尿病患者在無機械性阻塞的情況下出現(xiàn)上消化道癥狀和胃排空延遲[1]，多以惡心、嘔吐為主要癥狀，同時可伴有厭食、腹脹、早飽、便秘、上腹痛、消瘦等癥狀[2-3]。目前糖尿病胃輕癱的治療重點是以飲食和生活方式的改變以及血糖控制為基礎(chǔ)，加以促動力和止吐藥物的使用，難以從根本上提供有效治療[5]。仝小林院士基于態(tài)靶辨治理論體系，將一例1 型糖尿病合并重度胃癱患者的醫(yī)案資料總結(jié)分析如下，以饗同道。

1 典型病案

陳某，男，22 歲，體質(zhì)量45 kg，BMI 15.5 kg/m2，2014 年9 月17 日初診。主訴：反復(fù)嘔吐15 個月，加重1 月余?，F(xiàn)病史：患者自訴1 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，多發(fā)于進食后1 h內(nèi)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，含宿食，伴腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：胃動力不足，胃輕癱。予抑酸、促胃動力、補液等治療，未見明顯緩解。后因反復(fù)嘔吐多次住院治療，未見緩解?？滔拢簢I吐，多發(fā)生于進食后1小時內(nèi)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，含宿食，每日平均嘔吐20 余次，數(shù)日不進食仍會嘔吐。心情抑郁，怕冷，無汗，疲倦乏力。偶有口角流涎，進食量少，體質(zhì)量下降，睡眠增加，小便可，大便溏。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，舌底瘀滯，脈奇數(shù)。既往史：患者于2013 年住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“1 型糖尿病”?，F(xiàn)用藥：門冬胰島素早10 U，午10 U，晚10 U。輔助檢查：（2014 年9 月17日 廣安門醫(yī)院）RBC 4.95×1012/L，HGB 149 g/L，PLT 203×109/L，APTT 24SEC，WBC 7.54×109/L，TBIL 23 μmol/L↑，DBIL 10.4 μmol/L↑，IBIL 12.6 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 19 U/L，CHO 3.77 mmol/L，TG 0.75 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，BUN 4.3 mmol/L，Cr 91 μmol/L，UA 463 μmol/L↑，GLU 6.7 mmol/L↑，F(xiàn)T34.03 pg/mL，F(xiàn)T428.36 ng/mL↑，F(xiàn)SH 0.498 μIU/mL，AFP 7.32 ng/mL↑，尿蛋白（-），尿糖（-）；眼底：糖尿病性視網(wǎng)膜病變1 期（左）；肌電圖：周圍神經(jīng)病變；胃腸電圖：胃腸動力不足；胃鏡：淺表性胃炎，胃內(nèi)視物潴留；C13 呼氣試驗：陽性（+）dpm=135；腹部超聲：肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)鈣化灶或結(jié)石；胰頭形態(tài)較小，胰尾未見明確顯示，發(fā)變異可能；雙腎多發(fā)囊腫。西醫(yī)診斷為：1 型糖尿病，重度胃癱，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況，中醫(yī)診斷為：消癉（中焦虛寒證），治以溫中健脾，方藥以附子理中湯合連蘇飲加減：黑順片30 g（先煎2 h），紅參15 g，炒白術(shù)15 g，枳殼15 g，黃連6 g，生姜30 g，蘇梗6 g，藿香梗6 g，酒大黃6 g，炙甘草15 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早、午、晚及睡前分4 次服或日間頻服。

2014 年9 月23 日二診，其父代訴：患者現(xiàn)于廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科住院治療，服上方4 日（2 劑），每日嘔吐1～7 次。晚餐可進食少量蔬菜、面湯，昨日（2014 年9 月22 日）嘔吐2 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黏液。近1 周排便1 次，為干結(jié)塊狀物。小便黃，多泡沫，夜尿1 次，怕冷，無汗，疲倦乏力，睡眠欠安。現(xiàn)用藥：甲氧氯普胺注射液 1 支 肌肉注射，每日1 次。輔助檢查：嘔吐物潛血曾2+至3+，近期未復(fù)查。（2014年9 月19 日 北京大學(xué)第六醫(yī)院）Scl-90 心理量表：焦慮68 分，精神病性74 分；SAS 38 分（T47 分）：正常；SDS 49 分（指數(shù)0.61）：中度抑郁。予調(diào)整處方：紅參15 g，炒白術(shù)15 g，代赭石15 g，旋覆花15 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草15 g，大黃6 g，藿香梗6 g，蘇梗6 g，生姜30 g，黃連6 g，枳殼15 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，小口頻服。

2014 年11 月18 日三診，其父代訴：患者服上方35 劑，服藥后嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)80%，每餐能自行進食1小碗米飯。口中流涎減輕60%，口涎色白、清稀。近1 個月自測空腹血糖10 mmol/L 左右，波動幅度較大。精神狀態(tài)欠佳，抑郁癥狀未明顯改善。大便干硬難解，排便無力感，日1～3 次方能解凈，小便仍有泡沫，四肢肌力尚可，余無不適。舌質(zhì)暗淡，舌苔黃膩。予調(diào)整處方：清半夏15 g，枳實15 g，黃連6 g，淫羊藿15 g，黨參15 g，巴戟天15 g，蘇梗6 g，炒白術(shù)15 g，生姜30 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2014 年12 月22 日四診，其父代訴：患者繼服上方后嘔吐及口中流涎消失，每日仍需服用3～4粒胃動力藥物維持。每餐能自行進食一小碗米飯，愿意進食干飯，體質(zhì)量稍增加。近日來精神狀態(tài)改善明顯，時與人交流，大便日3～5 次，溏結(jié)不調(diào)，有排便不盡感，小便可。食量較之前稍有減少，眠可，近來血糖控制較平穩(wěn)?，F(xiàn)用藥：門冬胰島素早15 U，午15 U，晚15 U，莫沙必利3～4 片，每日1 次。輔助檢查：ALT：92.5 U/L↑，AST：50.8 U/L ↑，AST/ALT：0.55，GGT：40.8 U/L，ALP：92.5 U/L。予調(diào)整處方：清半夏15 g，生姜30 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，黃連6 g，蘇梗9 g，藿香梗9 g，酒大黃6 g，山藥15 g，黨參15 g，淫羊藿30 g，蒼術(shù)9 g，枳殼9 g。14 劑，服法同前。建議精神心理相關(guān)檢查，復(fù)查肝功，糖化血紅蛋白，血糖。

2015 年1 月12 日五診，服上方14 劑，嘔吐癥狀基本消失，進食量較前日有所減少，平均1 日可進食兩餐，每餐一小碗米飯，食欲欠佳。近日來精神狀態(tài)明顯改善，家屬訴已恢復(fù)至2013 年發(fā)病前精神狀態(tài)，但仍少言寡語，便秘，自服番瀉葉后大便仍難解，近2 日來大便未行，血糖控制尚可，自測血糖6～9 mmol/L，小便有泡沫，余無明顯不適。現(xiàn)用藥：彌可保（具體用量不詳），余同前。輔助檢查：（2014年12 月31 日）HbA1c 6.7%↑，GLU 10.6 mmol/L ↑，ALT 38.9U/L，AST21.6 U/L，予調(diào)整處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，黨參15 g，茯苓30 g，清半夏15 g，生姜30 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，酒大黃6 g，火麻仁30 g。

后患者于門診規(guī)律復(fù)診，以上方加減，病情穩(wěn)定，食量較前有所增加，情緒逐漸穩(wěn)定，夜寐佳，大便偶有不暢，血糖控制平穩(wěn)。

2 討論分析

2.1 病因病機：元陽不足，引逆亂頹萎 人體臟腑功能的正常有賴于陽氣的溫煦、氣化和推動，胃為陽土，陽氣虛則易遭邪氣侵犯，胃氣不降，發(fā)為嘔吐。本患者由于先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致素體陽虛，體弱瘦小。診斷1 型糖尿病后時常發(fā)生嘔吐。該患者以虛寒態(tài)為主，中陽不足，表現(xiàn)為嘔吐，怕冷，疲倦乏力，口角流涎，情緒低落。察其舌象，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，舌底瘀滯，皆為虛寒所致，后期舌苔黃膩，但其舌質(zhì)仍暗淡，其本為寒濕，標(biāo)為化熱，寒濕漚久，苔必泛黃。陽氣失于溫煦，脾胃運化失司故而氣機逆亂而上，引發(fā)久吐、頻吐。胃陽不足，無以腐熟水谷，故嘔吐宿食，脾在液為涎，脾陽虛故口角流涎。陽氣不足，陰邪易趁虛而入，使生機黯淡，引發(fā)“霾病”[7]，因此患者出現(xiàn)情緒低落、少言寡語、精神萎靡等頹萎之象。

2.2 治法方藥：溫補元陽，降逆散霾 患者以元陽不足之寒態(tài)為核心，因此在首診中以附子理中湯為主方加減，意在散寒氣、補元陽；合以紅參、白術(shù)取其溫潤、補益之力以達溫煦、健運中州之功，胃陽得以振奮；調(diào)虛寒態(tài)的基礎(chǔ)上又合以連蘇飲兼顧癥靶、標(biāo)靶，取生姜之辛使郁得開，嘔得緩，取黃連之苦使氣得下，糖得降[8]。因首診時以溫補元陽、治本為第一，但患者嘔吐癥狀急迫，因此在二診時增加旋覆代赭湯，以加強降逆止嘔之力，后續(xù)保持溫陽調(diào)寒態(tài)為基礎(chǔ)，以小半夏湯繼續(xù)和胃降逆止嘔，鞏固療效。

患者抑郁之象尤為顯著，皆因元陽不足所致，仝小林院士依據(jù)“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”觀點。以淫羊藿、仙茅、巴戟天等為靶藥，以鞏固一身陽氣之本，腎陽得以充實，同時巴戟天又是陽虛便秘之要藥，故而患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，大便狀況改善。

2.3 用藥特點：重配伍，顧服法 患者以虛寒態(tài)為核心，仝小林院士在治療中抓根本，重配伍，循序漸進。首診時使用大劑量黑順片留附子之性，去附子之毒。針對“陽光”不足之程度，在不同階段給予相應(yīng)對策，黑順片如同陽光，能夠驅(qū)散陰霾；人參如同能量，可大補元氣；淫羊藿好似太陽，使命門火壯[9]。值得注意的是，面對虛寒之態(tài)，黃連的巧妙使用意圖有三：即降氣逆、以苦制甜、反佐以防過溫過熱。關(guān)于服藥方法，首診、二診時嘔吐之勢強勁，故囑患者日間頻服，防止拒藥加重嘔吐的同時利于維持血藥濃度，同時也使大劑量黑順片的使用更加安全。

3 總結(jié)

仝小林院士將態(tài)靶辨治理論應(yīng)用于糖尿病重度胃癱，緊抓嘔吐、抑郁的普遍共性，在此基礎(chǔ)上針對中焦虛寒，氣機逆亂的發(fā)病核心，以溫補元陽、溫中暖中為調(diào)態(tài)基本法則，采用附子理中湯合連蘇飲態(tài)靶同調(diào)，解虛寒態(tài)，緩嘔吐靶；急時治標(biāo)，以旋覆代赭湯加強止嘔。同時在不同階段分別以附子、紅參、淫羊藿、巴戟天補充陽光，強命門之火，扶陽散霾。為糖尿病重度胃癱的治療帶來更多思路。