秦 揶，解新科，寇小妮

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，由于早期具有隱匿性，不易診斷，而晚期進展速度快，加之惡性程度高、易復發(fā)及轉移，導致肝癌患者大都預后差、中位生存期短、生存質量差等[1]。近年來我國肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨向[2-3]，據(jù)癌癥的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析[4]，我國肝癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位，死亡率高居第2 位。目前現(xiàn)代醫(yī)學多采用化療、放療、介入及手術等手段治療，但這些治療方法通常會給患者造成一定的不良反應，并且在提高患者生存質量方面作用有限[5-6]。中醫(yī)學通過辨證論治，從整體入手，在防治肝癌、減輕放化療不良反應、提升患者生存質量、延長中位生存期等方面具有明顯優(yōu)勢[7]。本文就目前肝癌常見證型的相關客觀指標進行論述，以期為臨床辨證客觀化、規(guī)范化提供一定的借鑒依據(jù)。

1 肝癌的病因病機

中醫(yī)學中并無“肝癌”病名，其臨床表現(xiàn)常為脅痛、腹內包塊、腹水、黃疸等，根據(jù)其臨床特點，可將其歸屬于中醫(yī)學“肝積”“肥氣”“脾積”“癖黃”“癌”等范疇。其在中醫(yī)古籍中頗多記載，如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“肝脈微急為肥氣，在脅下。若覆杯，微緩為水瘕痹”?！稘健た傉摗吩唬骸胺蕷庵疇睿谧竺{下，覆大如杯……是為肝積”?！睹}診·平五臟積聚脈證》曰：“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛……爪甲枯黑”?！吨T病源候論·黃病諸侯》曰：“氣水飲停滯結聚成癖，因熱氣相博，則郁蒸不散，……名曰癖黃”。

肝癌的病因不外乎內因、外因。內因主要由七情內傷、飲食勞倦等所致臟腑功能失調，運化失常，氣血虧虛，引發(fā)伏于體內之邪，進而日久化毒，導致氣滯、血瘀以及濕熱痰毒等壅結于肝。外因主要為機體外感六淫等致病因素，六淫之邪竄伏于體則日久化毒，進而導致正氣受損，免疫機能下降，臟器受侵，從而引動伏邪，表現(xiàn)出相應癥狀。綜上，無論何種致病因素均可導致機體陰陽失衡，氣血虧虛，繼而誘發(fā)伏邪而引起肝癌的形成。

2 肝癌的常見中醫(yī)證型及臨床指標的研究意義

目前臨床中肝癌的辨證尚缺乏客觀標準，諸家論述多有不同，從而限制了中醫(yī)藥在治療肝癌方面的作用。侯鳳剛等[8]通過對1 005 篇相關文獻中的1 344 例原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌常見中醫(yī)證型有氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、肝氣郁結型以及肝膽濕熱型。司富春等[9]通過總結中國期刊數(shù)據(jù)庫中相關研究文獻，得出肝癌證型有33 個，進一步總結分析則發(fā)現(xiàn)常見證型有肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證。李永健等[10]提出肝癌的辨證應動態(tài)分析，認為I 期肝癌常見證型有三：肝郁氣滯型、脾氣虛型及肝血瘀阻型；Ⅱ期肝癌常見證型有四：肝血瘀阻型、肝郁氣滯型、脾氣虛型及脾胃濕熱型；Ⅲ期肝癌常見證型有五：即肝血瘀阻型、脾虛濕阻型、脾氣虛型、脾胃濕熱型、腎陰虛型。明確中醫(yī)臨床辨證有利于動態(tài)把握肝癌病因病機轉化趨勢，探索其中規(guī)律，以此來達到精準辨證，指導臨床治療。

3 肝癌中醫(yī)證型的客觀指標

3.1 肝功能 肝功能檢查能夠動態(tài)反映出肝臟的受損程度[11]。唐辰龍等[12]最早提出了肝癌中醫(yī)辨證分型與肝功能指標相關，并指出血瘀證及兼證者肝功能多較差，而氣滯及其兼證者較為良好的觀點。蘇小康等[13]認為，肝癌中醫(yī)分型與肝功能Child 分級有關，其中，肝臟儲備功能可用來區(qū)分肝郁脾虛與肝腎陰虛，與肝腎陰虛型相比，肝郁脾虛型肝臟儲備功能相對較優(yōu)。林麗珠等[14]研究表明肝腎陰虛型患者的谷草轉氨酶（AST）較高，而肝盛脾虛型則相對稍低；肝腎陰虛型中血清白蛋白（ALB）最低，肝盛脾虛型較好；血清總膽紅素（TB）在肝盛脾虛型中稍低，肝腎陰虛型最高；凝血酶原時間（PT）在肝腎陰虛型中較長，而肝盛脾虛型稍好。總結可得出：與其他證型相比，肝功能以及肝臟儲備較差的是肝腎陰虛型的患者；肝臟儲備功能較好的是肝盛脾虛型的患者。管冬元等[15]研究表明，肝癌患者的血紅蛋白含量與血虛、脾虛證相關，白蛋白和球蛋白含量與脾氣虛、脾腎陽虛證相關，總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）和AST 則與濕熱證及兼證密切相關。李娜等[16]通過對68 例肝癌患者的研究得出，相對于其他證型，肝腎陰虛證的ALT指標最高，其次是脾虛濕困、肝熱血瘀證；ALT 指標最低的是肝郁脾虛證、肝膽濕熱證；AST 指標最低的是肝腎脾虛證以及肝膽濕熱證，稍低的是肝熱血瘀證以及脾虛濕困證，AST 指標較高的則是肝腎陰虛證；ALB 指標從低到高依次為：肝腎陰虛、脾虛濕困、肝郁脾虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱，總結得出相比其他證型，脾虛濕困證的ALT、AST 數(shù)值較高；肝腎陰虛證的ALB 數(shù)值明顯最低。

3.2 凝血功能 肝臟可合成多種凝血因子、抗凝及纖溶物質，若肝功能長期受損，則會導致凝血因子、抗凝及纖溶物質合成減少，繼而導致凝血功能障礙，因此研究凝血功能對肝癌的辨證具有重要意義。張艷玲等[17]通過163 例肝癌患者的凝血功能研究得出，四個證型中的凝血功能由好到差依次為：肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱蘊結型、肝腎陰虛型。劉楠等[18]通過對90 例肝癌患者研究得出，肝腎陰虛型者PT 較正常延長最多，肝郁脾虛型及濕熱互結型次之，氣滯血瘀型延長時間最少。氣滯血瘀型纖維蛋白原（FIB）值較正常升高最多，肝腎陰虛型最少，提示氣滯血瘀證患者血液中纖溶活性降低，易出現(xiàn)血栓等，肝腎陰虛型FIB 數(shù)值最低，同時該型凝血酶時間（TT）數(shù)值最高，提示肝腎陰虛型患者體內纖溶系統(tǒng)功能亢進，易發(fā)生出血傾向。總結得出，四個證型中，氣滯血瘀型、濕熱互結型凝血功能相對較差，肝郁脾虛型、肝腎陰虛型的凝血功能相對較好。

3.3 腫瘤指標 腫瘤標志物作為監(jiān)測肝癌疾病進展的一個重要依據(jù)，在肝癌早期診斷和預后及療效評價等方面發(fā)揮著重要作用，分析其與中醫(yī)分型之間的相互關系，可為臨床辨證提供最緊密的借鑒依據(jù)。張紅等[19]對90 例肝癌患者研究得出，對濕熱型肝癌辨證中甲胎蛋白（AFP）相對于其他證型比較敏感，對肝郁脾虛型肝癌辨證中糖類抗原199（CA199）較敏感，對氣滯型、血瘀型肝癌辨證時鐵蛋白（SF）較敏感。魯愛輝等[20]通過對104 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁結證對脫羧凝血酶原（DCP）高表達的敏感性較高，肝郁脾虛、瘀血阻絡和脾氣虛證中的α-L-巖藻糖苷酶（AFU）特異性較差，但敏感性相對較好。喬麗娟等[21]通過對60 例肝癌患者研究得出，肝癌患者的4 個常見證型中，AFP 指標水平由高到低依次為：濕熱聚毒證、肝陰虧虛證、氣滯血病證、肝氣郁結證，血管內皮生長因子（VEGF）指標水平由高到低為：肝陰虧虛證、濕熱聚毒證、氣滯血瘀證、肝氣郁結證，最終得出結論：原發(fā)性肝癌常見證型與血清AFP 及VEGF 間存在顯著相關性，這對指導中醫(yī)辨證分型具有一定的借鑒意義。

3.4 基因與蛋白組學 原發(fā)性肝癌的發(fā)生、進展與多種基因異常表達密切相關。這些基因的異?？赡軐е氯梭w發(fā)生異常變化進而形成肝癌，研究中醫(yī)證型與基因表達間的關系可為肝癌的臨床辨證提供借鑒依據(jù)。楊傳標等[22]通過對60 例肝癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，脾虛證的野生型p53 mRNA 陽性表達水平顯著低于濕熱證，濕熱證組的N—ras 蛋白陽性表達水平略高于脾虛證組，由此得出在區(qū)別肝癌的脾虛證和濕熱證時，野生型p53 mRNA 的表達程度具有一定的鑒別意義。程榮菲等[23]通過對63 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn)，肝癌證型中DLC-1 甲基化反應陽性率在中醫(yī)證型中的敏感性較高，其陽性率從高到低依次為：肝瘀痰結組、肝郁血瘀組、肝膽濕熱組、氣虛血瘀組。黃爭榮等[24]通過11 例的肝癌SELDI-TOF-MS 監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，血清生物學指標8576 Da、8780 Da 的蛋白質含量在肝癌患者不同證型間的差異明顯，并在鑒別肝郁氣滯型與肝膽濕熱型這兩種證型時具有一定的特異性。翁莉等[25]通過檢測得出，肝癌患者中，肝腎陰虛證肝癌的SEC62、CCNB1、BIRC3 基因的mRNA 和蛋白表達水平均顯著低于其他證型，并進一步證實了“證”是多基因水平發(fā)生改變時人體偏離正常狀態(tài)的反應，而這對于診斷肝癌的肝腎陰虛證提供了一定的借鑒意義。

3.5 影像學 由于肝臟血液循環(huán)十分豐富，肝癌產生的病理變化必然能引起肝臟形態(tài)改變，如肝血管形態(tài)結構的變化、血液循環(huán)動力學的改變等。通過影像學的檢查方法，能反映出肝臟病理形態(tài)的特征，了解疾病進展情況，因此研究其與中醫(yī)證型間的關系也有著重要的意義。何錫方等[26]經過對121 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證中最常見的影像學分型依次為：巨塊型、結節(jié)型及彌漫型；濕熱結毒證常見的影像學分型依次為：結節(jié)型、巨塊型及彌漫型；肝陰虧損證常見的影像學分型依次為：彌漫型、結節(jié)型及巨塊型；在肝氣郁結證中，巨塊型少見。李國明等[27]對56 例肝癌患者觀察發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛型的肝癌患者其病理性腫塊分化良好，在影像學上則表現(xiàn)不典型，但氣滯血瘀型、濕熱蘊結型以及肝腎陰虛型3 型因其腫塊分化欠佳，影像上可見明顯低密度腫塊影像。沈穡等[28]通過114 名肝癌患者的彩色多普勒結果對比發(fā)現(xiàn)，相比于其他證型，濕瘀搏結型患者的肝固有動脈收縮期最大血流速度明顯增高，其次為氣滯血瘀型；而以門靜脈每分鐘血流量為參照，氣滯血瘀型則顯著高于濕瘀搏結型。皋月娟等[29]通過觀察91 例肝癌患者的對比，發(fā)現(xiàn)超聲下的肝臟血流動力學在不同證型肝癌中上具有較為明顯的差異：脾虛濕困型肝癌患者肝動脈收縮期最大流速、門靜脈主干內徑值相對于其他證型最低，濕熱聚毒型肝癌患者值最高，而氣滯血瘀型患者的門靜脈流量相對其他證型最高。張媛等[30]通過對80 例肝癌患者觀察，發(fā)現(xiàn)脾虛濕困型患者雖然已經確診，但超聲下肝臟未發(fā)生明顯的病理變化，表現(xiàn)出臨床上早期肝癌隱匿性的特征，即癥狀、體征不明顯，超聲檢查一般為單個結節(jié)；濕熱聚毒型患者，門靜脈內多有癌栓，超聲癥狀較為明顯，多提示肝臟體積呈彌漫性的增大，肝內回聲高且響亮，病灶數(shù)目多；肝腎陰虛型以及氣滯血瘀型的患者，肝臟的體積都會有不同程度增大。

4 總結與展望

綜上所述，近年來應用現(xiàn)代科學方法分析肝癌中醫(yī)客觀辨證的研究，取得了一定的研究成果，為肝癌的未來研究指明了方向，同時通過探討肝癌不同階段的證候分布特點，也對肝癌不同階段的證候規(guī)律有了一定認識，進而能夠系統(tǒng)地提出一些與肝癌證候比較密切相關的臨床客觀化指標。但是，肝癌證候客觀化研究仍未獲得突破性進展，目前尚還存在著一些問題，1）現(xiàn)階段的研究由于樣本量不足，前期歸納出的肝癌證候量化指標的臨床科學性和實用性還有待進一步臨床驗證和完善；2）雖然當下開展的研究較多，但大都缺乏系統(tǒng)的綜合性研究，是否能聯(lián)合成為一整套體系來檢測，提高肝癌中醫(yī)辨證論治的準確性，還需深入研究；3）可用于輔助診斷證型的指標多且雜，研究者在面對諸多指標往往會產生困惑；4）雖然當下可用來參考辨證的客觀指標較多，但都未進行量化，導致客觀化的程度不足。

準確辨證是我們急需解決的技術難關。鑒于當下面臨的問題，我們應當首先開展更大樣本、多中心、多學科參與的臨床調查研究，制定統(tǒng)一、規(guī)范的證候診斷標準，并對標準進行系統(tǒng)評價和完善；其次，應建立量化中醫(yī)各種癥狀、體征，構建科學的、客觀的證候量化標準；最后，依靠先進的現(xiàn)代化科學技術，綜合多學科知識，全面揭示肝癌的病機變化規(guī)律，精準把握臨床辨證，才能促進中醫(yī)藥在肝癌診療領域取得新突破、新進展。