莊珊珊，戴黎敏，張轉(zhuǎn)運(yùn)，傅雙，王江

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008)

氣管拔管是全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇中的關(guān)鍵步驟，是呼吸道從受控狀態(tài)到不受狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。有研究[1]顯示，約有三分之一的患者在全身麻醉拔管期或恢復(fù)室中出現(xiàn)了呼吸道并發(fā)癥。技術(shù)因素和非技術(shù)因素都可能導(dǎo)致拔管時(shí)不良事件的發(fā)生[2]。另有研究[3]顯示，拔管期間通氣困難或缺氧的發(fā)生率比插管時(shí)增加約3倍[4]。氣管拔管及蘇醒期間出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥將明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。我院于2020年12月收治了1例全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇期氣管導(dǎo)管機(jī)械性拔管困難的患者，該患者的拔管困難原因目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的緊急處理和專(zhuān)業(yè)護(hù)理，順利拔除氣管導(dǎo)管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，23歲，身高161 cm，體重50 kg，因慢性扁桃體炎入院，既往有慢性胃炎伴膽汁反流和過(guò)敏性鼻炎，術(shù)前呼吸道評(píng)估Mallampantis分級(jí)為Ⅰ級(jí)，頭頸活動(dòng)度正常，無(wú)困難呼吸道。全身麻醉下行“扁桃體切除術(shù)”，術(shù)中體位為仰臥位，術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，患者入室為麻醉未蘇醒狀態(tài)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，心率68次/min，脈氧飽和度100%，血壓120/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣管導(dǎo)管(生產(chǎn)廠(chǎng)家：浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：浙械注準(zhǔn)20192080231；型號(hào)：SJ-Ⅱ-7.0)入22 cm，氣囊壓力為25 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa))。入室30 min患者蘇醒，經(jīng)麻醉醫(yī)生評(píng)估符合拔管指征，麻醉護(hù)士預(yù)充氧后吸痰，抽盡氣囊內(nèi)氣體，拔管時(shí)遇有明顯阻力，立即匯報(bào)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生輕輕左右旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，仍遇很大阻力，放棄強(qiáng)行拔管，靜脈給予丙泊酚40 mg和咪達(dá)唑侖1 mg鎮(zhèn)靜，維持氣囊壓力25 cmH2O。緊急置入纖維支氣管鏡檢查顯示呼吸道通暢，無(wú)喉頭水腫，氣管導(dǎo)管發(fā)生360°自身旋轉(zhuǎn)，氣囊抽氣后部分囊壁未緊貼氣管導(dǎo)管，形成垂直皺紋，導(dǎo)致機(jī)械性拔管困難。給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松類(lèi)麻醉藥，頭抬高后仰位聯(lián)合拔管角度60°(患者平臥位，拔管方向與地面夾角呈60°)并旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管360°后拔出氣管導(dǎo)管，予聲門(mén)上通氣工具喉罩(生產(chǎn)廠(chǎng)家：杭州富善醫(yī)療器械有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：浙械注準(zhǔn)20152080653；型號(hào)：SLIPA47)進(jìn)行機(jī)械通氣。同時(shí)給予氫化可的松100 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注，地塞米松霧化吸入預(yù)防呼吸道水腫。患者蘇醒后拔出喉罩，主訴咽部不適感，口腔內(nèi)無(wú)出血、無(wú)水腫，無(wú)聲音嘶啞，未見(jiàn)血性呼吸道分泌物，1 h后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房。與病房詳細(xì)交接復(fù)蘇期間的病情變化及后續(xù)的觀(guān)察要點(diǎn)。術(shù)后第1天回訪(fǎng)患者無(wú)不適，術(shù)后2 d出院。

2 護(hù)理

2.1 氣管導(dǎo)管拔管前的評(píng)估與準(zhǔn)備 初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確交班。拔管計(jì)劃包括對(duì)患者一般情況和呼吸道風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，且應(yīng)避免人為因素如工具準(zhǔn)備不充分等導(dǎo)致的拔管困難。2020版氣管導(dǎo)管拔管專(zhuān)家共識(shí)[5]中提出氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類(lèi)，“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管即指常規(guī)拔管操作，患者的呼吸道在麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)過(guò)程中保持正常，且患者常規(guī)禁食禁飲不存在一般危險(xiǎn)因素，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管指患者術(shù)前為困難呼吸道、存在術(shù)中呼吸道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。經(jīng)評(píng)估后該患者拔管分級(jí)為“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管。

2.2 氣管導(dǎo)管拔管困難的原因識(shí)別 臨床工作中常見(jiàn)的氣管導(dǎo)管機(jī)械性拔管困難的原因包括：(1)喉或聲門(mén)水腫,多由于手術(shù)刺激或氣管插管操作引起；(2)氣管導(dǎo)管套囊不能排氣，使用前需進(jìn)行充氣放氣試驗(yàn)，檢查套囊處于完好狀態(tài)；(3)鼻胃管打結(jié)；(4)喉痙攣或緊張的聲門(mén)；(5)頸或頭部手術(shù)時(shí)導(dǎo)管被固定。該患者出現(xiàn)拔管困難后，麻醉護(hù)士立即配合醫(yī)生緊急置入纖維支氣管鏡檢查，分析原因。根據(jù)纖支鏡圖像顯示，該患者氣管導(dǎo)管機(jī)械性拔管困難的原因一為氣管導(dǎo)管發(fā)生360°自身旋轉(zhuǎn)。術(shù)中麻醉醫(yī)生在連接氣管導(dǎo)管與呼吸管路時(shí)應(yīng)確保無(wú)張力連接，避免管道扭曲，術(shù)中變換體位或升降手術(shù)床時(shí)應(yīng)密切關(guān)注氣管導(dǎo)管與呼吸管路。原因二為套囊內(nèi)氣體已完全抽空后仍有部分囊壁未緊貼氣管導(dǎo)管，形成垂直皺襞。醫(yī)護(hù)人員在麻醉誘導(dǎo)前需進(jìn)行氣囊充氣放氣試驗(yàn)，檢查套囊狀態(tài)。關(guān)于氣囊材質(zhì)的選擇，臨床上推薦使用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管，可降低垂直皺襞的形成，有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)(推薦級(jí)別：A級(jí))[6]。該患者拔管困難的原因目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道過(guò)，常規(guī)拔管前的評(píng)估也未能預(yù)測(cè)到，但復(fù)蘇室的麻醉醫(yī)生和麻醉科護(hù)士在氣管拔管的急救護(hù)理和應(yīng)急預(yù)案方面進(jìn)行過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)，所以能夠迅速反應(yīng)并積極應(yīng)對(duì)。

2.3 纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理配合 出現(xiàn)首次拔管困難后，麻醉醫(yī)生予患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，緊急置入纖支鏡檢查。纖支鏡檢查存在管徑細(xì)、可彎曲、可視圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，常用于支氣管和肺部疾病診斷、治療和搶救。但該方法屬于侵入性操作，患者會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性咳嗽及循環(huán)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，增加護(hù)理難度。纖支鏡檢查的護(hù)理配合要點(diǎn)包括：(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松類(lèi)麻醉藥后，會(huì)出現(xiàn)循環(huán)呼吸抑制狀態(tài)，需嚴(yán)密觀(guān)察患者的血壓、心率、脈氧飽和度和呼吸機(jī)參數(shù)等。若患者出現(xiàn)脈氧飽和度突然下降、面色發(fā)紺等癥狀，需立刻停止操作，并給予純氧通氣。(2)體位的管理。協(xié)助患者采取仰臥位，將枕頭放于患者頸后，使其頭部后仰，以便充分開(kāi)放呼吸道，減輕操作刺激。(3)纖支鏡下呼吸道分泌物吸引的護(hù)理。麻醉醫(yī)生在行纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)原因后，計(jì)劃用喉罩代替氣管導(dǎo)管，進(jìn)行聲門(mén)上通氣。備好吸引裝置，給予患者預(yù)充氧,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)和聲門(mén)上分泌物吸引后,拔除氣管導(dǎo)管，采用喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣。

2.4 氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的體位護(hù)理 關(guān)于拔管時(shí)患者的體位，臨床上采用平頭(反向特倫德倫伯臥位)或半臥位，肥胖患者應(yīng)選擇半坐位拔管，飽胃患者應(yīng)選擇半側(cè)臥位拔管。此外，氣管導(dǎo)管拔除的角度也可影響拔管所需力度，拔管角度60°(患者平臥位，拔管方向與地面夾角呈60°)所需力度較90°(患者平臥位，拔管方向與地面夾角呈90°)拔管所需力度小，且60°拔管的患者血流動(dòng)力較90°拔管更穩(wěn)定[7]。該患者入復(fù)蘇室后常規(guī)床頭抬高30°，所以第一次拔管時(shí)患者處于半臥位。經(jīng)歷1次拔管困難后，第二次則調(diào)整策略，采取頭抬高后仰位聯(lián)合60°體位拔除氣管導(dǎo)管，減輕了患者拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。

2.5 喉罩機(jī)械通氣的護(hù)理 結(jié)合患者病情，為減輕患者可能存在的呼吸道損傷，需及時(shí)去除氣管導(dǎo)管，但患者目前無(wú)法脫離呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，遂采用喉罩替換枝術(shù)，即用喉罩替換氣管導(dǎo)管。喉罩機(jī)械通氣的護(hù)理難點(diǎn)包括：(1)防止反流誤吸。雖然喉罩合并胃內(nèi)容物誤吸的發(fā)生率并不比氣管插管的高，但仍需關(guān)注。該案例在置入喉罩前吸盡呼吸道內(nèi)分泌物，并采取床頭抬高30°臥位，以防止胃內(nèi)容物反流。(2)喉罩的妥善固定。因喉罩的長(zhǎng)久穩(wěn)定性低于氣管插管，所以置管后應(yīng)注意固定。采用絲綢膠布將喉罩固定在口唇部；保證喉罩與呼吸機(jī)管路的緊密連接，給予患者墊入頭圈來(lái)固定頭部，以防止頭部移動(dòng)而至喉罩移位；密切關(guān)注患者神志，因清醒患者會(huì)有強(qiáng)烈的不適，患者蘇醒后迅速雙手固定喉罩，即一手固定患者額部，另一手小魚(yú)際固定下頜，拇指和食指固定喉罩。

2.6 心理護(hù)理 患者入復(fù)蘇室后經(jīng)歷2次蘇醒，初次蘇醒時(shí)未能拔除氣管導(dǎo)管，再次蘇醒后順利拔除喉罩，在此過(guò)程中對(duì)患者的心理護(hù)理也分為兩個(gè)階段。(1)初次蘇醒期的心理護(hù)理?；颊咭庾R(shí)逐漸恢復(fù)，但又暫時(shí)無(wú)法語(yǔ)言交流，易產(chǎn)生急躁心理。本階段主要采用共情、信息支持和情感支持的心理干預(yù)方法，讓患者感到自己被關(guān)注；告知手術(shù)已經(jīng)結(jié)束、目前正在復(fù)蘇期等信息，降低患者的不確定感,指導(dǎo)平靜呼吸，教會(huì)患者配合拔管；通過(guò)眼神交流、點(diǎn)頭、拍肩、握手等非語(yǔ)言行為，提供情感支持。(2)拔除喉罩后的心理護(hù)理?；颊甙纬碚趾髸?huì)急于表達(dá)自己的情感，此階段主要采用傾聽(tīng)和放松訓(xùn)練的方法。傾聽(tīng)時(shí)，需耐心陪伴及時(shí)給予回應(yīng)，理解患者出現(xiàn)情緒反應(yīng)屬于正常的應(yīng)激行為，不可隨意打斷，不做價(jià)值評(píng)判；對(duì)沒(méi)有聽(tīng)懂的地方應(yīng)及時(shí)溝通，避免造成誤解。指導(dǎo)患者取舒適體位，進(jìn)行腹式呼吸，以緩解緊張焦慮情緒。