程青云，張艷，田雨同，許冰

(鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州450001)

遠程重癥監(jiān)護(tele-intensive care unit,Tele-ICU)，簡稱遠程ICU，是一種基于信息化技術的重癥護理模式，能夠通過各種形式的信息化技術對重癥監(jiān)護病房提供遠程實時監(jiān)護，與異地患者和醫(yī)療護理人員進行實時視頻交流，促進優(yōu)質重癥監(jiān)護服務資源的共享且保障患者安全[1]。近年來，在人口老齡化、慢性病及新冠疫情等因素的影響下，專業(yè)重癥醫(yī)護人員的不足和ICU診治水平的差異加劇了對遠程ICU的客觀需求[2]。目前，遠程ICU已經成為發(fā)達國家優(yōu)化偏遠地區(qū)重癥資源配置的重要載體，美國的遠程ICU服務約占ICU所有工作的20%[3]。我國已對遠程ICU進行初步探索，并在及時識別患者預警指征、降低死亡率和提升基層醫(yī)院危重癥患者救護能力等[4-6]方面初見成效。但目前國內遠程ICU起步較晚，主要集中于初級實踐階段，尚未能惠及更多重癥患者?；诖?，本文總結了國內外遠程ICU的實施現狀,以期為國內遠程ICU事業(yè)的后續(xù)發(fā)展提供一定借鑒。

1 遠程ICU的概念及其基本類型

遠程ICU，又稱為電子ICU、ICU遠程醫(yī)療和虛擬ICU，是由經過認證且經驗豐富的遠程重癥醫(yī)生和護士組成的團隊，通過音頻、視頻和實時患者信息共享對危重患者提供遠程監(jiān)護而早期識別病情變化，指導床旁護士實施最佳護理的有效途徑[5,7]。目前，國外根據臨床需求和資金投入的不同將遠程ICU分為三種類型：(1)集中型，即“點對面”式遠程支持，是同時對多個不同的ICU提供遠程重癥支持的形式，能夠持續(xù)監(jiān)測患者并根據病情主動提供指導，但對于技術人力資源和經濟成本要求較高[8]；(2)分散型，即“點對點”式遠程支持，主要是對單個患者提供遠程服務，適合在災害情景中提供緊急護理，成本較前者低[9]；(3)混合型，是前兩種形式的結合[10]。然而由于不同類型遠程ICU的工作人員滿意度、接受度及對患者健康結局的影響尚不明確，不同類型遠程ICU的適用性及推廣性尚不清晰。

2 遠程ICU干預的團隊組建及服務內容

2.1 團隊組建 遠程ICU并非取代床旁醫(yī)護人員，而是需要重癥護理經驗更加豐富的醫(yī)生或護士組成的遠程監(jiān)護團隊作為患者安全保障的“第二雙眼睛”，協(xié)助并指導床旁醫(yī)護人員通過最佳實踐改善患者預后[7]。因此，遠程ICU的干預團隊包括遠程監(jiān)護團隊和床旁醫(yī)護人員。一般床旁醫(yī)護人員主要依據當地醫(yī)院的要求配置，需要取得ICU執(zhí)業(yè)資質。而對于遠程監(jiān)護團隊，國外一般可以僅由一名經驗豐富的重癥醫(yī)生，或者和受過重癥護理培訓的護士組成，有時也會包括執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)生助理等，行業(yè)標準醫(yī)患比約1/100，護患比約1/30～1/40[11]。部分學者[12]認為，最佳的遠程ICU實踐所需的能力應包括批判性思維、合作溝通能力、尊重互動能力、重癥患者管理能力、多學科合作能力、ICU?？浦R以及指導等能力，但尚未見統(tǒng)一的資質界定標準。

2.2 服務內容

2.2.1 遠程監(jiān)護 對患者生命參數的持續(xù)監(jiān)測是ICU的關鍵組成成分之一，對重癥患者疾病的轉歸影響重大[13]。目前主要通過可穿戴裝備、遠程視頻監(jiān)護系統(tǒng)實現神經重癥患者腦電圖監(jiān)測、重癥患者血糖監(jiān)測、新生兒重癥患者呼吸監(jiān)測等[14]，縮小不同地區(qū)ICU救治水平差距，為重癥患者提供安全、舒適的護理服務。法國一所醫(yī)院建立集中遠程胎兒監(jiān)測模型，由2名遠程兒科重癥護士通過顯示器持續(xù)同步監(jiān)測胎兒分娩過程中妊娠并發(fā)癥，孕婦生命體征，胎兒心率模式與子宮收縮頻率等數據，及時與床旁護士進行遠程討論，并指導其根據美國婦產科學院的產期胎兒監(jiān)測管理指南立即采取干預措施，降低新生兒和產婦的風險[15]。國內醫(yī)院結合5G和人工智能技術構建智慧化ICU，采用高速率無線數據傳輸技術遠程實時監(jiān)測患者生命體征，AI智能語音終端設備調整音樂、燈光、溫濕度、音量等環(huán)境因素，為患者提供個性化護理[6]。這也預示著遠程ICU將輔助護理人員在更多護理服務中發(fā)揮重要作用。此外，遠程監(jiān)護還被認為是傳染病重癥患者護理過程中降低院感的重要舉措。

2.2.2 遠程咨詢 遠程咨詢主要由重癥資源缺乏地區(qū)的醫(yī)護人員按需對上級醫(yī)院提出申請，協(xié)助其解決區(qū)域性的疑難問題，也降低重癥患者在轉診過程中可能導致的不良結局。美國的一所醫(yī)院由一名醫(yī)生、高級實踐護士、ICU護士、呼吸治療師、物理治療師、職業(yè)治療師和藥劑師組成的遠程咨詢團隊通過虛擬遠程查房平臺收集患者的電子病例、生命體征等，對交通不便的山區(qū)重癥患者進行遠程會診并給予針對性的護理指導[16]。遠程超聲能夠完善重癥患者器官、胸腹腔檢查，是反饋基層醫(yī)院重癥團隊診斷結果并給出針對性指導的關鍵載體。國外醫(yī)院為緩解疫情期間尋醫(yī)延遲所致膿毒血癥、肝腎、心臟危重癥患者的“附帶損傷”，通過遠程監(jiān)督和解讀POC超聲、超聲心動圖數據明確診斷，并確保危重癥肝硬化、急-慢性肝腎衰竭和肝移植患者的及時護理[17]。國內醫(yī)院將5G機器人與遠程超聲結合，實現音頻、視頻和超聲圖像實時傳輸[18]，以上舉措均方便雙方醫(yī)護人員的實時溝通，提升了重癥患者的確診率和安全性。

2.2.3 遠程救護 遠程救護是保障危重患者在突發(fā)災難和戰(zhàn)爭等大規(guī)模人員傷亡事件中充分優(yōu)化醫(yī)療資源、迅速增加救護能力的重要舉措。韓國一所醫(yī)院將5G和物聯(lián)網技術運用于院前急救轉移階段，統(tǒng)一管理危重患者生命體征、音視頻和院前急救電子病歷信息，并結合人工智能技術實現智能調度、智能分診和準確的輔助診斷，提高危重癥患者的生存率[19]。Ieronimakis等[20]在野外大規(guī)模傷亡演習中模擬遠程救護指導，發(fā)現遠程ICU護士能夠通過音視頻系統(tǒng)在監(jiān)視ICU的同時為模擬場景中的野戰(zhàn)醫(yī)院護士提供后備支持，拓展了遠程ICU的服務環(huán)境和范圍。然而這種服務對于遠程ICU護士的能力以及如何在災難中保持良好的溝通交流具有極高的要求。

3 實施遠程ICU的基本條件

3.1 遠程ICU護士的高資質 Williams等[21]的研究顯示，較強的溝通協(xié)調能力、重癥護理能力、評判行思維能力、應急能力和敏銳的觀察能力是遠程ICU護士保障重癥患者搶救成功和預防并發(fā)癥的重要因素，能夠提升重癥患者和護士的認同感進而推進遠程ICU的持續(xù)開展。美國遠程醫(yī)療協(xié)會提供的遠程ICU指南和能力培訓課程[22]，一定程度上提升了當地遠程ICU護士的相關能力。但目前尚未界定遠程ICU護士的能力標準及認證體系，也尚未形成專業(yè)的培訓體系。因此，國內遠程ICU后續(xù)發(fā)展可考慮完善遠程ICU相關教育及認證，提升遠程監(jiān)護團隊的資質，保障遠程監(jiān)護中重癥患者的安全。

3.2 國家政策的支持 遠程ICU是基于信息技術的實踐，涉及患者的信息安全，國家政策的支持是其順利開展的重要基礎。美國部分地區(qū)頒布了實時視頻傳輸、醫(yī)療信息共享及遠程監(jiān)護等政策[23]，為遠程ICU的開展提供可循標準。此外，美國已將遠程ICU費用納入醫(yī)保[2]，減輕了重癥患者及家庭的經濟壓力，也提升了其使用意愿。國內于2016年將遠程監(jiān)護納入遠程醫(yī)療的業(yè)務范疇[24]，有效促進國內優(yōu)質重癥資源的縱向下沉，使重癥患者跨越空間限制，享受平等的醫(yī)療服務。但目前國內外遠程ICU均缺乏規(guī)范化的建設標準、服務項目、服務標準及收費標準。國內可根據ICU患者的實際需求制定本土化的相關標準，為相關機構政策的制定提供相應的依據;其次，國內可考慮將遠程監(jiān)護納入社會醫(yī)療保險，與傳統(tǒng)的醫(yī)療報銷制度相銜接，建立遠程重癥服務體系和網絡。

4 實施遠程ICU的阻礙因素

4.1 醫(yī)護人員的低認知及低配合 遠程ICU團隊及床旁醫(yī)護人員的低效性溝通、對遠程ICU的低認知、低接受度均是阻礙遠程ICU順利開展的重要因素。Poncette等[25]認為遠程監(jiān)護團隊和床旁護士會因為溝通障礙而降低程ICU的實施效果。Mohammadi等[26]對伊朗護士的調查發(fā)現，伊朗的護士由于遠程監(jiān)護知識水平較低、懷疑遠程ICU對緩解人力資源短缺的有效性，擔憂患者和臨床護士隱私泄露而抵制其開展。因此，需要通過多種形式的信息渠道幫助重癥護士提升溝通交流能力、對于遠程ICU的認知水平；同時，加強遠程ICU的網絡安全，緩解其隱私安全顧慮，促進遠程ICU的順利開展。

4.2 遠程ICU高昂的成本 遠程ICU的建設和運營是其持續(xù)推進的基礎，然而高昂的安裝成本和運營成本可能會影響遠程ICU的廣泛使用。Coustasse等[27]研究顯示，建立遠程ICU項目約需712萬美元，主要包括遠程ICU中心的建設成本、遠程ICU項目的運營成本、遠程ICU設備、信息網絡及其基礎設備等耗資巨大。Fortis等[28]的研究發(fā)現，平均每張ICU床的總成本約為23 000美元，巨大的經濟壓力限制其在偏僻農村地區(qū)的建立和開展。因此，可考慮未來將遠程監(jiān)護融入筆記本、平板及智能手機等便攜式設備中，在降低實施成本的同時提供實時護理可能是國內開展遠程ICU的新型實用方式。

4.3 信息技術的障礙 信息技術是支持遠程ICU和終端ICU之間信息共享的重要保障[10]，但與此同時，技術障礙作為遠程ICU被迫中斷的重要因素而制約其推廣。一項關于美國遠程ICU護士的研究[12]顯示，盡管超過60%的護士認為遠程ICU能夠監(jiān)測生命體征而提高患者安全，但視音頻中斷、操作中斷等技術障礙，仍然給相關醫(yī)護人員和患者帶來較大的負面體驗。Hoonakker等[29]研究也認為遠程ICU設備或軟件發(fā)生故障、監(jiān)護期間出現難以解決的信息技術障礙成為制約遠程ICU發(fā)展的瓶頸。但目前關于遠程ICU的技術保障和質量管理尚缺乏相應的標準。