唐飛

曲靖市第二人民醫(yī)院 云南 曲靖 655000

肝移植是目前治療各種終末期肝病最有效的治療手段。多年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，供者器官質(zhì)量，圍手術(shù)期管理，免疫抑制劑的引入以及適應(yīng)證和禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)化，極大地提高了肝移植病人的生存率及生活質(zhì)量。隨著肝移植術(shù)后生存率不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥逐漸受到臨床工作者的關(guān)注，如：惡性腫瘤、心血管事件和感染等，而感染是肝移植術(shù)后早期最主要的并發(fā)癥，也是受者圍手術(shù)期死亡的主要原因。巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是肝移植術(shù)后常見的感染并發(fā)癥之一，嚴(yán)重感染者可引起器官衰竭甚至死亡。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植術(shù)后CMV感染的發(fā)生率為1.9%～18.3%。因此熟悉CMV感染的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防，早期診斷，積極治療對于降低肝移植術(shù)后CMV感染的患病率和死亡率具有重要的意義。本文將對肝移植術(shù)后CMV感染的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、流行病學(xué)

CMV是一種雙鏈DNA皰疹病毒，和其他皰疹病毒一樣，在首次感染恢復(fù)后，CMV在宿主內(nèi)保持休眠狀態(tài)。當(dāng)免疫系統(tǒng)受到損害時(shí)，病毒會再次激活。相關(guān)研究顯示，CMV是一種普遍存在的病毒，在人類血清中的陽性率為30%～97%。且血清陽性率隨年齡的增長而增加。移植病人術(shù)后由于機(jī)體免疫功能抑制，CMV感染或潛伏狀態(tài)下病毒再活化，20%～30%的CMV感染病人會發(fā)展為CMV疾病。盡管預(yù)防性藥物總體上降低了CMV感染的發(fā)生率，但并不能阻止CMV感染的發(fā)生[1]。

二、肝移植術(shù)后CMV感染的危險(xiǎn)因素

1.供、受者血清CMV抗體情況對于供者血清CMV抗體陽性者，CMV在各種組織中都可能存在潛在的感染，所以血清CMV抗體陽性供者可以導(dǎo)致病毒傳播。對于血清CMV抗體陰性受者而言，由于沒有獲得性免疫，移植后感染風(fēng)險(xiǎn)會增加。根據(jù)肝移植受者和供者的CMV血清學(xué)結(jié)果，可以確定移植后CMV疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，血清CMV抗體陰性肝移植受者接受血清CMV抗體陽性的供者（即供者陽性/受者陰性，D+/R-），移植術(shù)后感染CMV疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。而供者陽性/受者陽性（D+/R+）移植受者CMV感染風(fēng)險(xiǎn)也較高。相對而言，供者陰性/受者陰性（D-/R-）移植受者CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)最低。

2.藥物誘導(dǎo)的免疫抑制免疫抑制劑會阻斷T細(xì)胞功能，導(dǎo)致嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞減少，增加肝移植術(shù)后CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)。Brennan等研究發(fā)現(xiàn)，接受高劑量免疫抑制劑維持免疫抑制的病人存在更高感染CMV的風(fēng)險(xiǎn)。使用淋巴細(xì)胞消耗劑如阿侖單抗、抗CD3單克隆抗體（OKT3）和抗胸腺細(xì)胞球蛋白也被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑，如西羅莫司和依維莫司的風(fēng)險(xiǎn)最低[2]。

3.受者終末期肝病模型（MELD）評分MELD評分是應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血清肌酐指標(biāo)來評價(jià)終末期肝病病人的系統(tǒng)，它可有效預(yù)測肝移植前病人等待供肝期間的死亡率及預(yù)測病人移植術(shù)后的死亡率，并且還可以反映移植物功能和病人的狀況。慢性重型肝病病人在術(shù)前病程長，同時(shí)有嚴(yán)重的臨床癥狀，如黃疸、腹水、門靜脈側(cè)支開放、凝血功能不全及多臟器功能損害等，導(dǎo)致病人免疫功能被嚴(yán)重抑制，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)能力和抗感染能力降低，不同程度地引起術(shù)后CMV感染?？芙葘?82例肝移植術(shù)后病人資料分析結(jié)果顯示，MELD評分≥30分是肝移植術(shù)后CMV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4.感染性休克感染性休克與CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，尤其是當(dāng)病人處于膿毒癥的急性階段，其特征在于細(xì)胞防御機(jī)制的功能喪失，導(dǎo)致這些重癥病人的機(jī)會性感染和死亡率增高。Busch等對530例肝移植術(shù)后病人資料分析結(jié)果顯示，感染性休克是肝移植術(shù)后CMV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＝0.007）。

5.術(shù)后高血糖肝移植術(shù)后由于缺血再灌注損傷，胰島素抵抗等，病人容易出現(xiàn)急性高血糖，而高血糖狀態(tài)對于維持CMV的感染力是有利的。CMV需要大量能量來合成病毒蛋白，這是通過利用感染細(xì)胞中葡萄糖和谷氨酰胺來完成的。Kang等對741例肝移植受者研究發(fā)現(xiàn)，高血糖組肝移植受者CMV感染風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非高血糖[HR＝1.34，95%C（I1.08，1.66），P＝0.007]。

6.其他因素其他肝移植術(shù)后CMV感染的危險(xiǎn)因素還包括：女性、供者和受者高齡、急性排斥反應(yīng)、術(shù)后需要連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過、體液免疫受損和與其他皰疹病毒（HSV6和7）共感染[3]。

三、肝移植術(shù)后CMV感染的臨床表現(xiàn)

肝移植術(shù)后CMV感染可產(chǎn)生多種臨床癥狀，并主要通過直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩個(gè)方面對人體產(chǎn)生危害。

1.CMV感染的直接效應(yīng)肝移植后CMV感染或潛伏狀態(tài)下病毒再活化，播散入血后導(dǎo)致CMV綜合征或組織浸潤性疾病。CMV綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞減少和（或）血小板減少，占肝移植后CMV疾病的60%。CMV感染在臨床上可表現(xiàn)為組織浸潤性（終末器官）疾病，最常累及的器官是胃腸道及肺部（以CMV食管炎、CMV胃炎、腸炎、結(jié)腸炎及肺炎的形式出現(xiàn)）。肝移植后供肝易發(fā)生CMV組織侵襲（即CMV肝炎），CMV肝炎通常表現(xiàn)為黃疸、腹痛、肝脾腫大及轉(zhuǎn)氨酶升高，并有證據(jù)表明病毒存在于肝組織中。

2.CMV感染的間接效應(yīng)CMV具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的能力而間接發(fā)揮作用。CMV是同種抗原的有效上調(diào)劑，可增加急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。CMV還可通過損傷CD4T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞而產(chǎn)生免疫抑制作用，同時(shí)它還降低了白細(xì)胞介素1和白細(xì)胞介素2的水平，增加了干擾素的水平。這些都會間接增加真菌感染、細(xì)菌感染、EB病毒相關(guān)淋巴組織增生性疾病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)原位肝移植術(shù)后肝動脈血栓的研究中發(fā)現(xiàn)，CMV感染血管內(nèi)皮細(xì)胞從而促進(jìn)了血管血栓的形成。Caston等對98例肝移植受者術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染與肝移植術(shù)后丙型肝炎病毒（HCV）復(fù)發(fā)有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，CMV感染與代謝疾病例如移植后糖尿病之間存在顯著關(guān)聯(lián)。Ling等對10204肝移植術(shù)前無糖尿病的病人研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染是肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-6]。

四、肝移植術(shù)后CMV感染的診斷

目前臨床CMV感染的診斷方法主要有血清學(xué)檢測，CMV抗原監(jiān)測，熒光定量PCR技術(shù)檢測（CMVDNA）及組織病理學(xué)檢查。

1.血清學(xué)檢測臨床上，CMVIgM抗體陽性或CMVIgG抗體滴度上升4倍以上時(shí)表示有急性感染，雖然在CMV感染的診斷上有一定的作用，但對于免疫功能不全的病人敏感性不高。肝移植病人術(shù)后由于機(jī)體免疫功能抑制，CMVIgM抗體可不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，因此血清學(xué)診斷敏感性較差，容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。對于肝移植受者，CMV血清學(xué)檢測最重要的臨床用途是評估移植后的感染風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)治療的策略。

2.抗原血癥CMV磷酸化蛋白65（pp65）抗原血癥測定法是一種半定量測定法，可檢測受CMV感染的外周血中白細(xì)胞pp65抗原。pp65抗原測定相對容易進(jìn)行，并且不需要昂貴的設(shè)備。在活動性CMV感染出現(xiàn)癥狀前的1周內(nèi)，CMV‐pp65抗原會出現(xiàn)在血液中，其敏感度和特異度均較高，可早期診斷并指導(dǎo)預(yù)防性CMV治療。研究表明，pp65抗原血癥測定法在指導(dǎo)搶先治療，快速敏感地診斷CMV疾病以及指導(dǎo)治療反應(yīng)方面可與核酸定量監(jiān)測相當(dāng)。其局限性在于pp65抗原在血液樣本中的穩(wěn)定性有限，需要在收集后6～8h內(nèi)進(jìn)行處理，以避免測試靈敏度降低。由于該檢驗(yàn)是檢測血白細(xì)胞中的pp65抗原負(fù)荷量，為了避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果，在白細(xì)胞減少的病人中應(yīng)用受限[7]。

3.CMV核酸檢測定量核酸檢測是診斷術(shù)后CMV感染、指導(dǎo)搶先治療策略、監(jiān)測治療反應(yīng)的首選方法。外周血定量核酸檢測可提供病毒在病人體內(nèi)存在的直接證據(jù)，其靈敏度及特異性均很高，是臨床診斷CMV感染或帶毒狀態(tài)的重要手段。CMVDNA可以在全血、血漿和其他標(biāo)本中進(jìn)行測量，例如尿液或組織。與血漿相比，從全血中監(jiān)測CMVDNA更加靈敏，并且可以更早地檢測病毒血癥，這在CMVDNA水平低的病人中具有特殊價(jià)值，其中較高的測試敏感性增加了早期識別CMV感染病人的機(jī)會。

4.組織病理學(xué)組織病理學(xué)是終末器官CMV疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。如果常規(guī)抗CMV治療反應(yīng)不佳時(shí)，懷疑有其他病理學(xué)改變（如移植物排斥反應(yīng)）或其他病原體時(shí)，強(qiáng)烈建議進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

五、肝移植術(shù)后CMV的防治

1.普遍性預(yù)防在普遍性預(yù)防中，對所有CMV感染高危風(fēng)險(xiǎn)的人，均給予抗CMV藥物預(yù)防。纈更昔洛韋（口服）和更昔洛韋（靜脈注射）是用于CMV預(yù)防的一線抗病毒藥物。纈更昔洛韋的推薦預(yù)防劑量為每天900mg，應(yīng)根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量。對于無法口服藥物的移植病人，可靜脈注射更昔洛韋5mg/kg，每天1次。相關(guān)研究顯示，對肝移植術(shù)后高危病人進(jìn)行普遍性預(yù)防，6個(gè)月后出現(xiàn)延遲CMV疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此大多數(shù)移植中心采用6個(gè)月的預(yù)防措施。對于血清CMV抗體陽性受者，建議預(yù)防時(shí)間為3個(gè)月，而CMVD-/R-的病人不建議進(jìn)行普遍性預(yù)防。在CMV預(yù)防結(jié)束后，應(yīng)連續(xù)3個(gè)月，每周監(jiān)測延遲CMV疾病的發(fā)生[8]。

2.搶先治療在搶先治療中，僅在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽性或臨床跡象表明存在早期CMV復(fù)制（如特定的病毒載量）的情況下實(shí)施抗病毒治療，其目的是防止無癥狀CMV感染向CMV疾病進(jìn)展。該策略要求使用高靈敏度的實(shí)驗(yàn)室測定法（例如定期進(jìn)行核酸擴(kuò)增測試），嚴(yán)格監(jiān)控移植受者的病毒復(fù)制。指南建議在移植后至少3個(gè)月，每周監(jiān)測CMV一次。搶先療法的成功與否很大程度取決于對這種嚴(yán)格監(jiān)測計(jì)劃的執(zhí)行情況。纈更昔洛韋的推薦劑量為每天900mg，每天2次口服，根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量。對于無法口服藥物的移植病人，可靜脈注射更昔洛韋5mg/kg，每天2次，直到病毒血癥消失，同時(shí)建議在停藥前進(jìn)行連續(xù)2次CMV核酸檢測。

3.CMV感染合并真菌感染的治療肝移植術(shù)后受者由于機(jī)體免疫功能抑制及CMV感染會增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此肝移植術(shù)后可能存在混合感染。CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎是常見于移植受者的肺部機(jī)會性感染。治療CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎時(shí)，優(yōu)先考慮針對性的聯(lián)合治療。復(fù)方磺胺甲唑靜脈滴注聯(lián)合更昔洛韋的治療方案，可以同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用卡泊芬凈或米卡芬凈治療。

六、新興治療方案

1.藥物治療前景（1）萊特莫韋：其具有新型抗CMV的作用機(jī)制，通過抑制CMVDNA末端酶復(fù)合物pUL51、pUL56和pUL89的活性，阻止病毒DNA的加工和包裝，而發(fā)揮抗病毒的作用。在Ⅱb期臨床試驗(yàn)中，萊特莫韋與安慰劑比較，能有效減少接受異體造血細(xì)胞移植者CMV感染率，口服240mg，每天1次的高劑量組，在可接受的安全性范圍內(nèi)，抗CMV活性最強(qiáng)[9]。（2）馬立巴韋：其是一種UL97病毒蛋白抑制劑，屬于一種新的苯并咪唑核糖苷類，對CMV具有獨(dú)特的作用機(jī)制，并且有較好的臨床安全性，包括無腎毒性或骨髓抑制，其毒性特征僅表現(xiàn)為味覺改變。在一項(xiàng)Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)中，馬立巴韋治療組（每天2次，每次100mg）和安慰劑對照組的CMV發(fā)病率分別為4.4%和4.8%（P＝0.79），并未有效改善CMV感染率。在Ⅱ期的一項(xiàng)臨床研究中，馬立巴韋與纈更昔洛韋比較，馬立巴韋治療組（每天2次，每次400mg）在治療造血細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植受者CMV感染具有與纈更昔洛韋相似的功效。在馬立巴韋組中，胃腸道不適的發(fā)生率較高，而中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率較低[10]。因此關(guān)于馬立巴韋作為抗CMV藥物的潛力仍需進(jìn)一步試驗(yàn)來確定，未來的研究應(yīng)該在于確定有效減少病毒復(fù)制和改善CMV疾病的給藥方案。（3）布林西多福韋（CMX‐001）：其為口服生物可利用的脂質(zhì)無環(huán)核苷膦酸鹽，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性抗病毒西多福韋二磷酸，對雙鏈DNA具有廣譜抗病毒活性。在Ⅲ期的一項(xiàng)接受造血干細(xì)胞移植研究中，布林西多福韋組和安慰劑比較，在第14周之前能有效減少接受異體造血細(xì)胞移植者CMV感染率，但到第24周時(shí)，布林西多福韋組和安慰劑組的CMV感染率相似（51%比52%），并且布林西多福韋組在接受者中嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率更高（57%比8%），主要是臨床急性移植物抗宿主病和腹瀉。

2.抗CMV疫苗研發(fā)針對CMV有效且安全的疫苗仍然是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。ASP0113是目前研究最多的抗CMV疫苗。ASP0113是一種被設(shè)計(jì)用于預(yù)防CMV血清陽性造血干細(xì)胞移植（HSCT）受者的CMV疾病和相關(guān)并發(fā)癥的研究性候選疫苗，是一種編碼CMV磷蛋白65和誘導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答的糖蛋白B抗原的二價(jià)體DNA疫苗，由專有的基于泊洛沙姆的載體系統(tǒng)配制而成。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究中，與安慰劑相比，ASP0113顯著地降低CMV病毒血癥的發(fā)生率（P＝0.008）和復(fù)發(fā)率（P＝0.017），并縮短了CMV病毒血癥發(fā)作的時(shí)間（P＝0.003）。目前在進(jìn)行ASP0113的Ⅲ期試驗(yàn)，目的是降低同種異體造血干細(xì)胞者的總死亡率并預(yù)防CMV終末器官疾病[11]。

七、總結(jié)與展望

有很多危險(xiǎn)因素可促使肝移植術(shù)后CMV的發(fā)生，包括供者、受者血清CMV抗體情況，藥物誘導(dǎo)的免疫抑制，受者M(jìn)ELD評分，敗血癥性休克，術(shù)后高血糖，女性，供者和受者高齡，急性排斥反應(yīng)，術(shù)后需要連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過，體液免疫受損和與其他皰疹病毒（HSV6和7）共感染。熒光定量PCR技術(shù)檢測是診斷術(shù)后CMV感染、檢測治療效果的首選方法。更昔洛韋（靜脈注射）和纈更昔洛韋（口服）是用于治療CMV疾病的最常用藥物。治療時(shí)間應(yīng)個(gè)體化，通常為3～6個(gè)月。新興治療方案的潛力仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來確定。目前對肝移植術(shù)后CMV感染的研究多停留在治療及預(yù)防，對肝移植術(shù)后CMV感染的發(fā)病機(jī)制研究較少，因此深入研究CMV發(fā)病機(jī)制，有望為臨床提供新的治療靶點(diǎn)，以期減少病人術(shù)后排斥反應(yīng)及術(shù)后移植物功能障礙的發(fā)生，提高病人術(shù)后生存率。