甘小亮，林藝全

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

小兒常見致盲眼病包括先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼內(nèi)感染性疾病、眼外傷、角膜疾病、家族性視網(wǎng)膜病變、眼眶病等，部分先天性眼病可能是先天性疾病的表現(xiàn)之一，例如Sturge-Weber綜合征常合并癲癇及多發(fā)血管瘤，這些合并的眼外異常會(huì)對(duì)麻醉計(jì)劃和安全性造成影響[1-3]。

聲門上通氣工具的廣泛開展以及吸入麻醉藥物七氟醚的應(yīng)用[4-5]大大提高了小兒眼科麻醉質(zhì)量與效率。特別提出，嬰幼兒由于心肺儲(chǔ)備少，在麻醉過程中，容易出現(xiàn)缺氧等臨床表現(xiàn)，稍有處理不及時(shí)，可給患兒帶來災(zāi)難性的后果，如心臟驟停等，正如既往報(bào)道[6]表明嬰幼兒圍手術(shù)期心臟驟停發(fā)生率為2.6/10 000，其中因麻醉原因?qū)е碌牟∷缆蕿?.2/10 000。

眼科手術(shù)，特別是內(nèi)眼手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷非常小，這點(diǎn)與其他類型的手術(shù)區(qū)別很大。因此，小兒眼科手術(shù)期間致命并發(fā)癥則主要由麻醉管理不當(dāng)和/或患兒合并的先天性重要臟器疾病引起，這也就引出一個(gè)重要的臨床問題，如何評(píng)估小兒眼科麻醉帶來的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，重視小兒眼科麻醉前評(píng)估，并制訂相應(yīng)的麻醉方案及應(yīng)急措施，對(duì)保障患兒眼科手術(shù)期間的安全，具有十分重要的意義。

1 詢問病史

麻醉前訪視應(yīng)詢問患兒當(dāng)前的病情及診斷，初步了解眼科手術(shù)的類型及主刀醫(yī)生，從而大致判斷手術(shù)時(shí)間。對(duì)患兒既往病史、麻醉手術(shù)史及家族史、過敏史及生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行詳細(xì)詢問。嬰幼兒患者還應(yīng)了解其分娩情況、有無早產(chǎn)等。與足月兒相比，早產(chǎn)兒在術(shù)后出現(xiàn)呼吸暫停和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]。因此，對(duì)于早產(chǎn)患兒，盡量將手術(shù)推遲至受孕后48～50周后進(jìn)行[8]，并在術(shù)后有監(jiān)護(hù)條件的病房接受24 h持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)[9]。

詢問病史時(shí)，詳細(xì)了解患兒近期是否患有發(fā)熱、上呼吸道感染、咳嗽、流涕等呼吸系統(tǒng)疾病。幼兒通常每年會(huì)患4～6次上呼吸道感染，每次持續(xù)時(shí)間7～10 d。上呼吸道感染會(huì)使圍手術(shù)期呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，例如嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、肺不張、甚至肺炎等，若處理不當(dāng)，患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥。由于上呼吸道感染感染患兒的呼吸道高反應(yīng)性可維持到感染后6周，因此，對(duì)于患兒輕度上呼吸道感染患兒，盡管有流清涕、干咳等癥狀，眼科麻醉使用喉罩通氣方式代替氣管插管，并在麻醉期間盡量使用丙泊酚，可降低呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[10]。如果患兒有明確的下呼吸道感染的癥狀(如發(fā)熱、咳濃嗽、胸部X線檢查結(jié)果異常等)，擇期眼科手術(shù)延期進(jìn)行。

對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)，則重點(diǎn)詢問患兒日?；顒?dòng)情況，如能否正常和其他孩子一起玩耍？或者詢問運(yùn)動(dòng)或哭鬧后有無紫紺或氣短等表現(xiàn)，從而初步判斷有無先天性心臟病等病史[11]。先天性眼科疾病患兒也常常合并有先天性心臟疾病，需要特別重視這類患兒的術(shù)前檢查[12]。如果患兒沒有紫紺，生長(zhǎng)發(fā)育良好，運(yùn)動(dòng)能力良好，聽診心音正常，則眼科麻醉期間一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估，需要詢問有無發(fā)育遲緩、語言障礙、智力水平及四肢活動(dòng)情況等。詢問近期有無嘔吐及腹瀉等，從而評(píng)估消化系統(tǒng)狀態(tài)；詢問有無暈動(dòng)癥病史，因?yàn)樗切币暿中g(shù)后惡心嘔吐的重要危險(xiǎn)因素[13]。同時(shí)，特別詢問患兒的過敏史，包括藥物、食品等是否過敏，并應(yīng)特別留意可能的乳膠過敏[14-15]。

此外，還應(yīng)重視家族中的麻醉病史，特別是有特殊家族史的患兒，例如惡性高熱、先天性神經(jīng)肌肉疾病、假性膽堿酯酶缺乏、先天性凝血功能障礙等，并詳細(xì)了解既往麻醉相關(guān)細(xì)節(jié)[16-17]。

2 麻醉體格檢查

麻醉體格檢查著重幾個(gè)方面。1)一般情況：觀察患兒的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚顏色，有無發(fā)育缺陷或畸形等，有助于初步判斷患兒對(duì)麻醉藥物耐受情況。2)頭頸部檢查：檢查有無面部發(fā)育畸形，有無張口受限和/或下頜活動(dòng)障礙，檢查頸部活動(dòng)情況，從而綜合判斷是否存在氣道困難；對(duì)患有遺傳性或畸形綜合征的患兒應(yīng)充分警惕頸椎異?；蝻B面畸形，從而嚴(yán)重影響麻醉的安全管理[18]。利用壓舌板詳細(xì)檢查有無牙齒松動(dòng)，避免牙齒損傷、脫落，導(dǎo)致氣管內(nèi)異物。3)呼吸系統(tǒng)：觀察患兒呼吸頻率、幅度，聽診雙肺呼吸音，檢查有無干濕啰音、哮鳴音等呼吸道疾病體征。4)循環(huán)系統(tǒng)：首先檢查心率，小兒的心率正常值隨年齡的增長(zhǎng)而不同；聽診心臟，排除合并心臟疾患，必要時(shí)結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)確診。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本中心小兒擇期眼科手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查包括電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖和凝血4項(xiàng)等。此外，因?yàn)樾鹿谝咔榈脑?，也常?guī)例行胸部影像學(xué)檢查。對(duì)于先天性眼科疾病患兒，應(yīng)排除合并其他臟器先天性疾病。當(dāng)患兒合并含眼科等2個(gè)或以上臟器先天性疾病時(shí)，需要考慮先天性綜合征的可能。如晶體脫位的患兒，合并心臟結(jié)構(gòu)的異常，需要考慮馬凡氏綜合征，此時(shí)需要行心臟彩超排除先天性心臟疾病。血乳酸的檢測(cè)有助于排除代謝性疾病，必要時(shí)請(qǐng)兒科會(huì)診，從而保障眼科麻醉的安全[19-21]。

如果患兒有嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)缺陷，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖評(píng)估其目前的解剖結(jié)構(gòu)及心臟功能，并請(qǐng)兒科心臟病專家協(xié)助進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，高?；純盒枰D(zhuǎn)到具有心臟?？频尼t(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

4 麻醉前的充分告知義務(wù)

患兒及其父母在眼科手術(shù)麻醉前不可避免出現(xiàn)焦慮情緒，我們?cè)诩韧膯柧碚{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于眼科手術(shù)，患兒家長(zhǎng)最擔(dān)心內(nèi)容分別是：眼睛的治療效果＞麻醉醫(yī)生是否一直監(jiān)護(hù)孩子＞不能一次通過麻醉評(píng)估；而對(duì)眼科麻醉，患兒家長(zhǎng)最擔(dān)心的內(nèi)容分別是：術(shù)后疼痛怎么辦＞術(shù)后何時(shí)蘇醒＞全身麻醉維持多長(zhǎng)時(shí)間。麻醉醫(yī)師在術(shù)前需要安撫他們的情緒，以保證手術(shù)過程的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)師應(yīng)用適合患兒的方式進(jìn)行術(shù)前談話，并和患兒溝通，降低患兒的焦慮情緒；并對(duì)父母通常最關(guān)心眼科手術(shù)和眼科麻醉內(nèi)容，針對(duì)性地告知常見并發(fā)癥及處理措施，從而緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒及潛在的醫(yī)療糾紛。

此外，詳細(xì)告知其術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間，目的是降低反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[22]。由于本中心的小兒眼科麻醉大多采取喉罩通氣模式，因此禁食6 h、禁飲4 h，該指南既有利于順利進(jìn)行手術(shù)，也能顧及患兒的舒適度。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)：對(duì)于下午的手術(shù)，家長(zhǎng)特別希望能給予早餐的詳細(xì)清單，并明確解釋，以免造成誤解。

5 結(jié)語

通過詳細(xì)詢問眼科麻醉的患兒的病史及完善相應(yīng)的檢查，可以有效提高眼科麻醉的安全性。對(duì)于患有先天性眼科疾病患兒，除一般的病史和體格檢查外，還應(yīng)警惕患兒的全身情況和一些潛在的先天性綜合征，謹(jǐn)慎的做法是麻醉前明確有無先天性心臟病和代謝性疾病等病史，充分考慮這些特殊因素，從而制訂相應(yīng)的眼科麻醉方案，保障小兒眼科麻醉質(zhì)量。

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