畢 凱，唐蓮芳，林義臨，米弘瑛

(云南省第一人民醫(yī)院 兒科，云南 昆明 650100)

杜氏肌營養(yǎng)不良癥(duchenne muscular dys-trophy，DMD)也稱假性肥大型肌肉萎縮癥[1]，是一種遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，為X染色體連鎖隱性遺傳，有報道少部分病例是由基因突變而來，預(yù)后極差。DMD是由于基因缺陷導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白缺乏，進(jìn)而出現(xiàn)肌膜損傷、肌酸激酶外滲、鈣離子內(nèi)流等一系列病理生理改變，繼而肌纖維壞死、再生、結(jié)締組織增生交替發(fā)生，破壞肌纖維的完整及功能，導(dǎo)致肌無力和肌萎縮，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力和肌萎縮，并出現(xiàn)肌肉假性肥大的典型體征。該病起病隱匿，女性多為攜帶者，男性多于3～5歲起病，由于嬰幼兒期常無典型的臨床表現(xiàn)，不易引起患兒家長及醫(yī)務(wù)人員重視，易導(dǎo)致誤診及漏診。部分DMD患者在新生兒期出現(xiàn)肌酸激酶的顯著升高，可協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。本文回顧性分析我院收治的1例新生兒期 DMD 患兒，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，幫助兒科臨床醫(yī)師對本病的再認(rèn)識，提高該病的診斷率。

1 臨床資料

患兒男，G1P1，足月，出生體重3330 g，無缺氧、窒息史，因“發(fā)熱半天”入院。查體未見異常。無家族史及傳染病接觸史。首次血生化示：肌酸肌酶(Creatine Kinase，CK)31455 U/L，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)786.6 U/L，ALT 67 U/L，AST 242 U/L。予對癥治療5天，復(fù)查肌酶：CK 9649 U/L，CK-MB 257.9 U/L，ALT 44 U/L，AST 84 U/L。生后第8天再次復(fù)查肌酶：CK 9475 U/L，CK-MB 342.1 U/L，ALT 51 U/L，AST 111 U/L，甲狀腺功能、血糖、動脈血?dú)?、血乳酸、血氨均未見異常，心臟彩超示動脈導(dǎo)管未閉?；純喝朐汉蠖啻渭∶缸V檢查均異常增高，經(jīng)對癥治療后下降不明顯，考慮進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良可能。與家屬溝通后，采取患兒末梢血干血片，采用芯片捕獲高通量測序方法行新生兒遺傳病基因篩查，結(jié)果檢出DMD(NM 004006.2)基因49～54號外顯子缺失，故診斷為DMD。因患兒母親拒絕，故未能進(jìn)一步完善父母及患兒的全外顯子基因檢測。

2 討論

DMD是由位于X染色體p21.2 區(qū)上的編碼抗肌萎縮蛋白的 DMD 基因突變導(dǎo)致的一種X連鎖隱性遺傳的神經(jīng)肌肉疾病[1，2]，其基因包含79個外顯子，全長2.2Mb，編碼信息量大，遺傳學(xué)上易發(fā)生突變。DMD基因的變異以外顯子缺失/重復(fù)為主[3]?？辜∥s蛋白主要分布于骨骼肌及心肌中，當(dāng)抗肌萎縮蛋白生成減少時，DMD患者的肌肉纖維的完整性遭到破壞，逐漸出現(xiàn)肌萎縮和肌無力、腓腸肌假性肥大、鴨步、Growers征陽性、寬步步履等表現(xiàn)，隨著年齡的增長呈進(jìn)行性加重，后期死于呼吸衰竭、心力衰竭等危重并發(fā)癥[3，4]。該病一般男性多見，女性多為攜帶者。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性新生兒發(fā)病率約為1/5 000-1/6000，有癥狀的女性攜帶者約為 1/10000-1/45000[5]。在我國，DMD患者無明顯的地域特征[3]。

本病起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，早期無特征性臨床表現(xiàn)，新生兒較易漏診誤診。血清肌酸激酶(CK)作為臨床最常使用的篩查DMD的血清學(xué)指標(biāo)，在起病早期可增高達(dá)正常值的數(shù)十甚至數(shù)百倍，有助于DMD的早期診斷[6，7]。由于該病在新生兒期無臨床表現(xiàn)，目前主張若篩查指標(biāo)CK結(jié)果異常，經(jīng)治療后仍明顯升高者，尤其是當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)患兒血清肌酶異常升高而又未出現(xiàn)癥狀時，需盡早行基因檢測，有助于DMD的早期診斷。患病兒童最初2年可表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育遲緩、易摔倒等，多于幼兒期、學(xué)齡前期開始出現(xiàn)肌肉無力、肌肉萎縮及站立、行走、爬樓困難，逐年加重，后續(xù)發(fā)展為跑、跳、坐位站立及爬樓梯困難，至10余歲時患兒開始喪失獨(dú)立行走能力，疾病后期常死于呼吸衰竭或心臟并發(fā)癥。本例患兒因發(fā)熱入院，入院后查血生化發(fā)現(xiàn)肌酶異常升高，予對癥處理，多次復(fù)查肌酶均異常升高，在排除肝病、心肌疾病等疾病后，進(jìn)一步做基因檢測，檢出DMD(NM 004006.2)基因49-54號外顯子缺失，故 DMD 診斷明確。該患兒目前處于新生兒期，后期需長期門診隨訪，及時進(jìn)行早期干預(yù)。

本病目前無特效療法，主要是多學(xué)科的對癥治療。糖皮質(zhì)激素是能夠減緩 DMD患者肌力和運(yùn)動功能衰退的藥物，但需患者長期用藥，存在多種藥物不良反應(yīng)[7]。隨著對DMD發(fā)病機(jī)理及病理變化的深入認(rèn)識，基因替代療法、外顯子跳躍法、基因編輯療法、干細(xì)胞療法尚在深入研究中，將來可能在DMD患者中有較好的應(yīng)用前景[4，8]。

綜上所述，在新生兒期發(fā)現(xiàn)CK明顯升高，須詳細(xì)詢問家族史，及早進(jìn)行患兒及父母基因檢測，可幫助早期診斷。