張 帥，陳 卓，王心意，徐 浩，2

在傳承精華、守正創(chuàng)新的背景下，以中醫(yī)思維、理論、經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，去認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病各階段反映出來(lái)的共性規(guī)律，是中醫(yī)有效診療現(xiàn)代疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血栓性疾病成為全球性的重大健康問(wèn)題，是具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的一類(lèi)循環(huán)系統(tǒng)疾病，腦卒中、冠心病等是其中發(fā)病率最高的疾病。血栓性疾病可以發(fā)生在血液循環(huán)中的任何部位而具有多樣性，但在危險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)、過(guò)程、結(jié)果等方面，具有一定的相似性、相關(guān)性，具有中醫(yī)角度“異病同證”的特點(diǎn)，促使研究者在中醫(yī)臨床和科研中對(duì)于此類(lèi)疾病要有全新的認(rèn)識(shí)和思考。積極探討血栓性疾病的共性病機(jī)，有助于指導(dǎo)相關(guān)疾病的預(yù)防、異病同治及多學(xué)科協(xié)作診療，給科學(xué)研究提供有價(jià)值的方向與思路。

1 把握病機(jī)是中醫(yī)診療的特點(diǎn)

中醫(yī)診療過(guò)程在廣義上被概括為辨證論治，診斷是論治的前提，診斷包括辨時(shí)空、辨體質(zhì)、辨病、辨證(狹義)等環(huán)節(jié)及相關(guān)的層次、關(guān)系等，其中以病證結(jié)合為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，辨時(shí)空、體質(zhì)也是為辨病、辨證服務(wù)的。診斷的實(shí)質(zhì)是透過(guò)現(xiàn)象把握本質(zhì)，中醫(yī)診斷病證的特點(diǎn)就在于透過(guò)現(xiàn)象捕捉病機(jī)。強(qiáng)化對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)和發(fā)展創(chuàng)新，是取得科研成果的重要基礎(chǔ)，是提高臨床療效的重要保障。

現(xiàn)象與本質(zhì)之間具有非絕對(duì)對(duì)應(yīng)的交叉關(guān)系，因而需要鑒別，注意現(xiàn)象與本質(zhì)之間的特異性與一般性、統(tǒng)一性與矛盾性。現(xiàn)象與本質(zhì)之間具有非均等同步的關(guān)系，因而需要在動(dòng)態(tài)中把握病機(jī)，對(duì)于已知病種可以總結(jié)發(fā)病規(guī)律，提前探討、把握共性病機(jī)，進(jìn)而在科研中更好地研究、驗(yàn)證共性規(guī)律，在臨床實(shí)踐中在共性基礎(chǔ)上把握個(gè)性，抓住基本矛盾與主要矛盾，既“異病同治”又“異病異治”，根據(jù)具體的宏觀、微觀指征以隨機(jī)應(yīng)變，做到胸有定見(jiàn)、胸?zé)o偏見(jiàn)，從而有利于在疾病潛伏期、早期見(jiàn)微防漸，在疾病發(fā)展變化過(guò)程中提前干預(yù)，在疾病穩(wěn)定期謹(jǐn)守病機(jī)、有方有守。

2 血栓性疾病的形成基礎(chǔ)：氣機(jī)、氣化失常，痰濕、瘀血互結(jié)互化

循環(huán)系統(tǒng)的生理，一般被認(rèn)為主要是以經(jīng)絡(luò)血脈為結(jié)構(gòu)通道，氣、血、精、津、液為物質(zhì)和功能基礎(chǔ)，尤以陽(yáng)氣為動(dòng)力，腦神和心神為主宰。病理上，由于先天因素或后天外感、內(nèi)傷等因素，如稟賦、體質(zhì)異常，年邁體虛，久病失養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞逸失度、起居無(wú)常等，導(dǎo)致臟腑、脈絡(luò)、氣血津液等功能異常，或邪實(shí)，或正虛，尤其以氣機(jī)失調(diào)或正氣不足而氣化能力下降為發(fā)病根源，引起痰濕閉阻、血脈瘀阻等共性病機(jī)環(huán)節(jié)，共同參與疾病的發(fā)生發(fā)展，使人體處于血栓前狀態(tài)。此階段若病邪不盛或及時(shí)有效干預(yù)，則可正勝邪退，若病邪較盛或失治誤治，則造成邪留或傷正，可逐漸生成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，彼此相互影響、兼夾、化生，形成惡性循環(huán)，可進(jìn)一步結(jié)聚產(chǎn)生有形之血栓，成為早期、穩(wěn)定期病人的基礎(chǔ)病理狀態(tài)。血栓或著于局部脈絡(luò)、臟器，或隨氣血流竄，進(jìn)而引起局部或全身的不榮與不通，發(fā)生形質(zhì)性損害，形成血栓性疾病。

3 血栓性疾病的發(fā)展演變：釀毒，化火，生風(fēng)，不通，傷正

正邪力量的對(duì)比、治療是否及時(shí)合理，決定著疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。血栓性疾病的發(fā)展演變具有漸變與驟變的特點(diǎn)，漸變即病程遷延日久、失治誤治，則正消邪長(zhǎng)，逐漸化毒、化火、化風(fēng)，交互為害，致使病人處于高危狀態(tài)。驟變即病邪內(nèi)擾，超出機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力則打破穩(wěn)態(tài)發(fā)為急性血栓事件，引起氣血脈絡(luò)波動(dòng)、痹阻不通、氣血脈絡(luò)損傷、神明失用等病變。

3.1 釀毒 毒邪含義廣泛，既指病邪之太過(guò)、劇烈者；又指病邪之蘊(yùn)結(jié)不解者；也可為特異性的致病因子，來(lái)源有外感和內(nèi)生兩種途徑[1-2]。感染、炎癥是動(dòng)靜脈血栓性疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，微生物感染、內(nèi)毒素?fù)p傷(外毒)及炎癥反應(yīng)[3]、一些內(nèi)生有害物質(zhì)(內(nèi)毒)等被認(rèn)為多與“毒邪”密切相關(guān)。

內(nèi)毒伴隨多種內(nèi)生之邪蘊(yùn)積，已被認(rèn)為是諸多疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。內(nèi)毒的陰寒陽(yáng)熱屬性受到體質(zhì)偏傾、內(nèi)毒產(chǎn)生的內(nèi)在環(huán)境、伴隨依附之邪的偏重等影響，呈現(xiàn)出復(fù)雜的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)[4]。久積之邪必然化毒，在血栓性疾病演變過(guò)程中，氣滯痰瘀等諸多病邪相互夾雜、結(jié)聚，以及機(jī)體內(nèi)其他的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出而過(guò)多蘊(yùn)積體內(nèi)，可逐漸醞釀轉(zhuǎn)化形成毒邪，是一個(gè)量變到質(zhì)變的漸變過(guò)程。毒邪與它邪彼此依附，而使病情更加頑固、遷延。內(nèi)毒累積到一定程度后，或者在病變過(guò)程中受到火邪、風(fēng)邪、寒邪等其他因素影響，便會(huì)使蘊(yùn)毒驟發(fā)而致病酷烈、損傷人體，可耗傷氣血，蝕肌傷肉，敗壞脈絡(luò)，引發(fā)局部的破潰、壞死等病變，成為疾病順逆轉(zhuǎn)歸的決定性因素。例如冠狀動(dòng)脈處可引起斑塊表面的糜爛、潰爛或破裂，繼發(fā)斑塊出血和新的血栓形成，導(dǎo)致急性冠脈綜合征[3，5]。若急性病變得到糾正，毒邪可繼續(xù)潛伏而伺機(jī)發(fā)病。

3.2 化火 火有正火(生理之火)與邪火(病理之火)，正火即是維持人體正常生命活動(dòng)所必需的陽(yáng)氣。邪火即火熱之邪，一般認(rèn)為火為熱之漸，火邪與熱邪有著程度上的差異，可混稱(chēng)，火熱之邪有虛實(shí)、內(nèi)外之分。陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力，是化生火邪的基礎(chǔ)，無(wú)論陽(yáng)氣充足與否，在血栓性疾病發(fā)展過(guò)程中，氣滯、痰濕、瘀血、蘊(yùn)毒等邪長(zhǎng)期郁阻，均可使陽(yáng)氣不能通達(dá)而內(nèi)郁化火，正火則轉(zhuǎn)變?yōu)樾盎??；蚴艿江h(huán)境、心理、飲食、煩勞等方面可致熱化的因素影響，則氣滯、痰濕、瘀血、蘊(yùn)毒等邪更加容易化火。或素體有火熱之邪，或陰血耗傷而生虛火，實(shí)火與虛火又常相互轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致火邪與其他病邪進(jìn)一步互結(jié)而致病。

火邪致病最多、致病廣泛，具有發(fā)病急驟、變化迅速、病勢(shì)較重等特點(diǎn)?；鹦笆艿秸龤馀懦舛鴥?nèi)擾，火性沖激，可導(dǎo)致氣血不寧而使血栓性疾病病情波動(dòng)；火邪迫血妄行，或灼傷脈絡(luò)，能引起各種出血、血栓脫落；火邪深入血分，聚于局部，可腐蝕血肉；火邪還容易損耗氣血津液，擾亂神明。火邪是血栓性疾病的重要病理機(jī)轉(zhuǎn)，與它邪相互搏結(jié)、共同參與疾病的發(fā)展演變，若火勢(shì)較重或繼發(fā)病情嚴(yán)重，則可導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，引發(fā)急性血栓事件。

3.3 生風(fēng) 風(fēng)即內(nèi)風(fēng)，主要是指陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而出現(xiàn)類(lèi)似風(fēng)象的病理狀態(tài)。血栓性疾病的內(nèi)風(fēng)病機(jī)有實(shí)有虛，一方面，內(nèi)外因素導(dǎo)致邪熱絕對(duì)或相對(duì)亢盛，可燔灼、擾動(dòng)氣血、脈絡(luò)，另一方面，素體或久病耗傷導(dǎo)致精血津液不足，或病邪阻滯導(dǎo)致局部氣血相對(duì)不足，不能有效濡養(yǎng)脈絡(luò)，都可導(dǎo)致脈絡(luò)痙攣，氣血逆亂，使疾病起病急驟、進(jìn)展迅速、變化多端。風(fēng)邪與熱邪皆為陽(yáng)邪，二者復(fù)合為病，相互煽動(dòng)，則成為急難病癥的重要病機(jī)特點(diǎn)，決定了急癥的易變、速變、多變[2]。此外，久病正虛，無(wú)力抗邪，則易感外風(fēng)，并且容易留著不去，多兼夾、鼓蕩它邪傷人。外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)又可同氣相感、相互影響而聯(lián)合致病。

風(fēng)性主動(dòng)，可引動(dòng)體內(nèi)已存在的痰濕、瘀血、毒邪等病理因素，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失衡而迅速進(jìn)展為各種急性血栓事件。例如祛風(fēng)、熄風(fēng)藥在冠心病尤其急性冠脈綜合征的臨床科研與應(yīng)用中取得較好療效[6]，有效證實(shí)了風(fēng)邪致病在血栓性疾病進(jìn)展過(guò)程中的重要意義。

3.4 不通 氣血、脈絡(luò)通暢，是循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。在血栓性疾病的進(jìn)展過(guò)程中，正氣逐漸消減，氣滯、痰濕、瘀血、毒邪等產(chǎn)物不斷留滯、蓄積、搏結(jié)，病位由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，結(jié)合風(fēng)火等陽(yáng)邪鼓動(dòng)，或受到寒邪的凝滯、收引，或邪從寒化而耗傷陽(yáng)氣，可導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行或慢或快，血液處于高凝狀態(tài)或不循常道溢出脈外，脈絡(luò)可出現(xiàn)痙攣、狹窄、堵塞，進(jìn)而氣血津液、脈絡(luò)、心腦等臟器可呈現(xiàn)出不同程度的閉阻不通，引起病情突變，發(fā)生各種急性血栓病變，可驟發(fā)劇烈疼痛，局部血、氧等供應(yīng)匱乏而壞死，甚至死亡。

此外，六腑以通為用，邪氣內(nèi)結(jié)可致臟腑之氣阻滯不通，尤其腸胃不通，出現(xiàn)大便干燥難排，成為血栓性疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

3.5 傷正 正是相對(duì)邪而言，是人的形氣神的統(tǒng)一體。形即形體，以臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅等為結(jié)構(gòu)，氣血精津液為物質(zhì)，氣即形神的功能，以氣機(jī)、氣化為基礎(chǔ)，神即生命活動(dòng)的主宰，涉及精神、心理、神經(jīng)等。在血栓性疾病演變過(guò)程中，各種病邪長(zhǎng)期羈留體內(nèi)或突然致病，使病情由輕到重，病位由淺入深，可直接或間接地?fù)p害、干擾氣血津液等物質(zhì)，經(jīng)絡(luò)血脈、臟腑及腦等形質(zhì)，以及心神、腦神，導(dǎo)致氣血津液生成不足或消耗過(guò)多或運(yùn)行紊亂而不能有效充養(yǎng)人體；經(jīng)絡(luò)血脈失養(yǎng)、受損而枯澀、失柔，或血溢脈外；臟腑及腦功能衰減、失調(diào)或發(fā)生器質(zhì)性損害；心神、腦神失養(yǎng)，或被擾亂、蒙蔽而神明失用，引發(fā)精神神經(jīng)異常。

邪實(shí)與正虛之間可相互影響，邪實(shí)可導(dǎo)致正虛，正衰積損則無(wú)力排邪且更易生邪或兼夾外邪，從而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的必然趨勢(shì)，關(guān)系到疾病的緩急、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，可使疾病反復(fù)發(fā)作，根深蒂固，變證叢生。

4 小 結(jié)

血栓性疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康的臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，給社會(huì)和家庭造成重大負(fù)擔(dān)。盡管抗栓、介入以及手術(shù)等治療方式可降低一部分死亡率，但血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)仍存在上升趨勢(shì)，防治任務(wù)依然嚴(yán)峻。中醫(yī)藥在此類(lèi)疾病的防治中具有一定優(yōu)勢(shì)，可以積極作為。中醫(yī)藥既著眼于微觀局部，又放眼于宏觀整體，可以調(diào)動(dòng)人體自我調(diào)節(jié)能力，改善內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)內(nèi)在平衡穩(wěn)態(tài)，達(dá)到既治已病，更治未病的目的。以病證為主軸，總結(jié)血栓性疾病的共性病機(jī)規(guī)律，充分把握病證特點(diǎn)，有利于把握治療的原則性和方向性，進(jìn)一步尋找相應(yīng)的防治方法，對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥臨床療效的提高和科研創(chuàng)新、發(fā)展具有重要意義。