付仁婷，劉 峰，季 兵

糖尿病是多種病因?qū)е碌穆詢?nèi)分泌疾病，以糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂為主要特點。糖尿病往往與高脂血癥相伴出現(xiàn)，且起病隱匿。脂代謝異常是造成動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓及腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素之一[1]。據(jù)調(diào)查，我國目前成年人血脂異常率已達(dá) 40.40%[2]。因此，糾正脂代謝紊亂對降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病率具有重大意義。目前，西藥在此方面療效得到肯定，但長期服用不良反應(yīng)較多，主要集中表現(xiàn)為消化道不良反應(yīng)。中醫(yī)以人為本，從整體觀念出發(fā)，具有副作用少，多靶點、多層次治療的優(yōu)勢，具有廣闊的前景[3-4]。季兵，教授，研究生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治及科研工作二十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將季兵教授辨證論治糖尿病合并高脂血癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬消渴病范疇。消渴的病機(jī)主要是以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。根據(jù)上、中、下消病變部位主要累及肺、胃、腎三臟。中醫(yī)古籍中并未明確提出“高血脂”這一名詞，但現(xiàn)代西醫(yī)所說的血脂與“膏脂”“血濁”論述極其相似[5]。季兵教授認(rèn)為糖尿病合并高脂血癥與脾、腎關(guān)系密切，以先天稟賦為基，同時也與后天飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等關(guān)系緊密。脾腎虧虛日久則釀痰成瘀是其發(fā)病的主要原因。因此，本病病機(jī)亦以本虛標(biāo)實為特點。

1.1 以腎虛為本，兼有脾虛 消渴之初，多肺胃熱盛，但日久終歸脾腎?！锻馀_秘要》云：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致?！蹦I是先天之本，內(nèi)藏一身陰陽之本，對全身各臟腑組織器官起到溫煦、濡養(yǎng)的作用，從而維持全身功能活動；腎為水臟，調(diào)節(jié)體內(nèi)津液代謝的平衡。季兵教授認(rèn)為若先天稟賦不足，或后天房勞過度致腎精耗損；或年老體弱，臟腑虧虛，都可以導(dǎo)致“膏脂”不能正常轉(zhuǎn)化利用，排泄不及，從而化痰化瘀。此外，脾臟也需腎陽之溫煦方能運(yùn)化水谷精微，腎陰之滋養(yǎng)亦助脾土健運(yùn)不息，故腎虛可累及脾而內(nèi)生痰濁血瘀。季兵教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病高脂血癥發(fā)病人群多為中老年人，此時正是腎精漸衰，臟腑功能逐漸衰退之時，可見該病與腎虛有密切的聯(lián)系。

《素問·奇病論篇》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ??！逼楹筇熘?，氣血生化之源。脾位中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，運(yùn)化之樞紐，水谷精微的生成和運(yùn)化輸布依賴于脾。季兵教授認(rèn)為現(xiàn)代人嗜食肥甘膏粱厚味、飲食不節(jié)、飲酒過度、勞倦內(nèi)傷等皆可導(dǎo)致脾虛而運(yùn)化失健，水谷精微失于布散，不能營養(yǎng)全身，膏脂轉(zhuǎn)化利用不及，反而變生脂濁，沉積體內(nèi)，日久聚而成痰化瘀，加重病情?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并高脂血癥者多肥胖、倦怠乏力等，這些均為脾虛之象，可見該病與脾虛有著必然的聯(lián)系[6]。

1.2 瘀血阻滯，貫穿全程 張景岳曰：“津液和合為膏者，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”說明膏脂來源于津液，隨其流動，然“津血同源”，故膏脂存在于津液、血液之中。正常情況下血液在脈管中運(yùn)行，運(yùn)輸精微物質(zhì)，同時也運(yùn)行著“膏脂”營養(yǎng)周身，代謝廢物，從而增強(qiáng)人體的抗病能力。若是脾腎功能異常，則“膏脂”轉(zhuǎn)化利用不能，久之則形成瘀血阻滯脈道。正如《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。結(jié)合古人經(jīng)驗及長期的臨床實踐，季兵教授認(rèn)為“血脂”一詞似于古籍中“膏脂”。膏脂應(yīng)歸屬于津液類物質(zhì)，通過脾腎運(yùn)化在人體內(nèi)運(yùn)行。消渴日久，損及脾腎，影響人體水液運(yùn)化，濕聚成痰阻滯氣機(jī)，從而瘀阻血脈；或腎陰虧虛，虛火內(nèi)灼津血，津虧血少則血液遲滯不行形成瘀血；或腎氣虛，氣虛無力推動血行，澀滯成瘀，且氣虛久之則為陽虛，陽虛生內(nèi)寒，血液失于溫煦亦可致瘀。瘀血沉積脈道遂致各種疾病，若瘀阻腦絡(luò)，則發(fā)為中風(fēng)；若阻滯心脈，則發(fā)為胸痹心痛，嚴(yán)重者可造成陰陽離決。此外，“血不利則為水”，瘀血停留在體內(nèi)，阻礙中焦氣機(jī)運(yùn)行而生水化濕，從而會進(jìn)一步加重瘀血。

2 從“補(bǔ)腎活血”論治的學(xué)術(shù)思想特點

2.1 消補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治 本病病程長，且本虛標(biāo)實，“虛”表現(xiàn)為脾腎兩虛，以腎虛為主，是其發(fā)病的基礎(chǔ)；瘀血是加重病情發(fā)展的關(guān)鍵，并貫穿疾病始終。疾病后期往往虛實夾雜，故在施補(bǔ)法之時要注意調(diào)暢中焦，使補(bǔ)而不滯，同時治以活血之法。故治療當(dāng)從脾腎立論，兼顧活血化瘀，消補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。腎為一身水火之本，補(bǔ)腎之陰陽，可使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”，同時兼顧健脾，斡旋中焦氣機(jī)，以助運(yùn)化。從而脾氣健，氣機(jī)調(diào)，則“膏脂”自化，“瘀滯”自消。故組方中用到化痰之類的藥物。運(yùn)用活血化瘀之法，既可以祛除已形成的瘀血，又可避免病情進(jìn)一步發(fā)展成心腦血管疾病或其他并發(fā)癥而危及生命。這體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

2.2 補(bǔ)腎與活血相輔相成 季兵教授從長期的臨床實踐中認(rèn)識到腎虛和血瘀不是孤立存在的，二者互為因果、相互影響。“氣為血之帥”，腎虛則無力推動血行，導(dǎo)致血瘀。而瘀血阻滯脈道，則氣行不暢，發(fā)為腎虛。血瘀又可作為新的病理產(chǎn)物加重腎虛。可見腎虛必兼血瘀，而血瘀加重腎虛；唯有補(bǔ)腎活血有機(jī)結(jié)合、相互協(xié)同，才能使機(jī)體達(dá)到陰陽平和、邪祛正存的狀態(tài)。

2.3 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣 “邪之所湊，其氣必虛”，季兵教授認(rèn)為“虛”是本病的發(fā)病基礎(chǔ)?！鹅`樞五變》中也有“五臟皆柔弱者善病消癉”之說。人體正氣虛損，特別是脾腎二臟虧虛，外來邪氣乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體臟腑氣血陰陽失調(diào)發(fā)為各種疾病。在治療過程中，季兵教授強(qiáng)調(diào)正氣的盛衰，衡量正邪的關(guān)系，攻伐同時顧護(hù)正氣，從而氣血充，陰陽調(diào)，提高機(jī)體抗病能力。這也是現(xiàn)代人養(yǎng)生保健所提倡的內(nèi)容。

2.4 預(yù)防與調(diào)護(hù)相結(jié)合 《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》云：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作?！笨梢娙粘Ｕ{(diào)護(hù)重要性，季兵教授把中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)五駕馬車相結(jié)合，認(rèn)為病人日常應(yīng)科學(xué)控制飲食，宜清淡，少油少鹽少糖，戒煙限酒；根據(jù)個人體質(zhì)及綜合狀態(tài)，個體化地選擇運(yùn)動方式及時間，循序漸進(jìn)，量力而行；注重精神調(diào)攝，引導(dǎo)病人“節(jié)喜怒”“少思慮”，保持心情舒暢，精神愉悅；定期對病人開展健康教育活動，引導(dǎo)病人定期復(fù)查，對相關(guān)并發(fā)癥早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3 方 藥

季兵教授自擬補(bǔ)腎活血方，在多年臨床實踐中取得確切的臨床效果。如季兵等[7]在自擬補(bǔ)腎活血方治療早期糖尿病腎病40例臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療組的血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)的改善作用優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體方藥組成：黃芪30 g，黃精12 g，淫羊藿12 g，鹿角膠15 g，沙苑子15 g，制首烏15 g，葛根30 g，丹參30 g，山藥30 g，制大黃10 g，血竭 10 g。方中黃芪甘溫，《藥性賦》中提到黃芪可“溫分肉而實腠理，益元氣而補(bǔ)三焦”。《景岳全書》曰：“淫羊藿味甘，氣辛，性溫，乃手足陽明少陰、三焦命門藥也?！倍吖矠榫?，共同溫補(bǔ)脾腎；鹿角膠溫腎之陽；黃精、沙苑子、制首烏、山藥滋腎之陰，其中山藥聯(lián)合葛根健脾以祛“膏脂”，丹參、血竭、制大黃活血以化瘀結(jié)，同時大黃還可以給“膏脂”以出路。上訴藥物合方消補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎健脾、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪甲苷作為黃芪的主要有效性成分之一，起到改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[8-9]。葛根素可降低高脂飲食、胰島素抵抗大鼠的血糖，增加肝糖原的儲備，減弱胰島素抵抗，減少血中總膽固醇和三酰甘油[10]。丹參酮ⅡA是丹參的脂溶性成分，現(xiàn)可作為一個潛在的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，應(yīng)用于治療與抗炎、抗氧化相關(guān)的糖尿病[11]。同時，它還可以改善血液流變從而起到降血脂的作用[12]。

4 典型病例

病人，男，58歲。2019年10月20日初診。病人確診糖尿病6年余，高脂血癥8年余，現(xiàn)服用西藥治療，但糖脂控制不佳。刻下癥：平素口干多飲，腰酸膝軟，雙下肢時有麻木，脘腹作脹，時有食欲不振，略感倦怠，夜尿多(2次或3次)，大便正常，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈沉弦滑。檢查結(jié)果：空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2 h血糖11.6 mmol/L，總膽固醇6.36 mmol/L，低密度脂蛋白4.19 mmol/L。證型：脾腎兩虧夾瘀。治以補(bǔ)益脾腎、活血化瘀。處方：黃芪30 g，葛根30 g，山藥30 g，茯苓15 g，黃精12 g，淫羊藿12 g，沙苑子15 g，制首烏15 g，鹿角膠15 g，丹參30 g，血竭10 g，制大黃10 g。14 劑，每日1劑。囑病人繼續(xù)服用西藥，注重生活方式的改變，合理飲食，并加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉。

2019年11月5日二診，病人自訴口干多飲已有好轉(zhuǎn)，脘腹作脹較前緩解，雙下肢麻木改善不明顯，仍有腰酸，大便稀不成形，每日1次。查空腹血糖7.30 mmol/L，觀其脈癥，考慮辨證無誤，守方加肉蓯蓉15 g、杜仲15 g、雞血藤12 g、麻黃12 g、制大黃減至6 g，14 劑。

2019年11月26日三診，病人口干明顯改善，已無腹脹，食欲恢復(fù)正常，腰酸較前緩解，稍有雙下肢麻木，夜尿1次或2次，大便正常。舌質(zhì)紫，舌苔白，脈沉弦，原方續(xù)服。

2019年12月11日四診，空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h血糖9.6 mmol/L，總膽固醇5.34 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L。病人經(jīng)過上方治療后，諸癥不顯，血糖、血脂控制可，效果明顯，繼續(xù)此方以鞏固治療，定期復(fù)查。

按語：正如劉完素《三消論》所云：“心肺象天，脾腎象地，土為萬物之本，水為萬物之源，三消根本者，脾胃腎也?！痹摬∪四杲?，腎氣漸虛；消渴日久，陰損及陽致使腎陰陽兩虛，又因平素飲食不節(jié)損傷脾胃，影響運(yùn)化功能致痰濁瘀阻。其人口干多飲，脘腹作脹，腰酸膝軟，雙下肢時有麻木，夜尿多，并結(jié)合舌脈，符合脾腎虧虛夾瘀證。故應(yīng)補(bǔ)益脾腎以治其本，活血化瘀以治其標(biāo)。方中未用過多化“膏脂”之品，因季兵教授認(rèn)為此病關(guān)鍵在恢復(fù)脾腎正常的生理功能，則膏脂自消，瘀血自化。該病屬于慢性代謝性疾病，病程長，在控制血糖的同時強(qiáng)調(diào)調(diào)脂治療的重要性，從而減少心血管事件的發(fā)生率。同時，也應(yīng)注重調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動、合理飲食，從而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。