閆玉琴，劉紅旭

眩暈表現(xiàn)為頭暈、自覺站立不穩(wěn)、一過性黑曚，常伴視物模糊、胸悶氣短、惡心汗出等癥狀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度多分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，臨床所見高血壓病導(dǎo)致的眩暈多集中在老年病人，存在血壓波動大、體位性低血壓、脈壓大、癥狀反復(fù)多變、并發(fā)癥、容易漏服藥物、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用副作用較多等問題，是心血管事件和卒中事件主要原因[1-3]。劉紅旭教授在中醫(yī)藥治療老年高血壓病性眩暈方面頗有心得，對傳統(tǒng)眩暈與高血壓異同點有深刻認(rèn)識與比較[4]。本研究將其辨治老年高血壓病性眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨病位，以肝腎為主，與心脾關(guān)系密切

劉紅旭教授認(rèn)為老年高血壓病性眩暈多為多臟腑相兼為病，以肝腎為主要病變臟腑，與心脾關(guān)系密切，單一臟腑病變者較少。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝藏血，肝虛不能涵養(yǎng)精血，則肝陽上擾頭竅，出現(xiàn)眩暈、頭脹痛，兼面色潮紅，口苦等癥。《靈樞·海論》曰：“腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而充腦”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！兜は姆ā吩疲骸澳I家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此氣虛眩運也”。腎藏精主髓，腎虛則不能濡養(yǎng)腦髓，腦竅失養(yǎng)則眩暈、頭痛，兼耳鳴如蟬，腰酸膝軟等癥。肝腎同源，作為人體精血互藏之臟，精血虧虛則不能濡養(yǎng)，頭竅失養(yǎng)、陰虛陽亢則血壓升高。另外，脾為生痰之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！逼⑻摬荒苓\化水濕，痰濕內(nèi)生，壅塞脈道，血壓因之上升，痰蒙頭竅，則表現(xiàn)為眩暈，伴神倦乏力、納呆。心主神明，主血脈。心陽不振，血運不暢，瘀血阻于心與血脈，脈道失柔，氣血運行不暢亦可出現(xiàn)眩暈、頭痛、心悸、失眠、胸悶等癥狀。

2 辨病機，本虛標(biāo)實，以虛痰瘀為基本病理因素

2.1 因虛致眩 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，陰氣自半也，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”《素問·上古天真論》：“女子……五七，陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“男子……五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去”?！鹅`樞·天年》：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”。老年病人多久病體虛，肝、腎、脾等臟腑由充盛轉(zhuǎn)為不足，氣血陰陽平衡被打破，身體各項機能逐漸衰退，為“臟腑由盛轉(zhuǎn)衰，形氣漸虛”的狀態(tài)?！毒霸廊珪ぱ＿\》指出：“眩運一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，指出眩暈一證，本就屬虛者為多?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰“上虛則?！?，《靈樞·海倫》曰“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。劉紅旭教授認(rèn)為，老年病人的高血壓病性眩暈，多因年老體虛，腎精虧虛、肝陰不足，肝腎同源，髓海化生無源，頭竅失于濡養(yǎng)，陰陽平衡失調(diào)，氣血失和，水不涵木，陽亢于上，生風(fēng)內(nèi)擾而導(dǎo)致血壓升高、頭目眩暈，故肝腎虛為老年高血壓性眩暈形成之始。

2.2 因痰致眩 《丹溪心法》云 “無痰不作眩”，程文囿《醫(yī)述》云“痰之為物，隨氣升降，無處不到”?！度该苑健分醒裕骸叭纛^眩，發(fā)則欲吐……胸中如滿，由胸上停痰，胃氣不流，盤郁不散，氣上騰入腦，腦滿則眩，關(guān)脈沉弦，或謂之痰眩?！?劉紅旭教授認(rèn)為脾胃作為后天之本，是氣血生化之源，脾主運化水谷精微，主升清，年老后或臟腑衰憊，中氣不足，脾胃虛弱，運化無力，水濕內(nèi)聚而生痰濕之代謝產(chǎn)物，濁邪內(nèi)聚，阻滯中焦，清陽不升，可形成“血濁”之高脂血癥，進而導(dǎo)致動脈硬化、血壓升高，表現(xiàn)為眩暈?；蛟撤矢省⒋季迫槔?，以致膏脂精微過剩，痰濁上擾清竅而眩暈。濁痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。

2.3 因瘀致眩 《醫(yī)學(xué)正傳》則提出了 “血瘀致?！薄Ｖ袣獠蛔?，氣不行血，氣虛血滯而為瘀，濕為重濁之邪，易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏頭部氣血，不通致瘀。另外，《奇效良方》云：“氣塞不通，血壅不流”，肝郁氣滯，氣滯不能行血，血液運行不暢，也可致瘀血內(nèi)生。瘀阻腦竅，腦絡(luò)不通，則頭眩暈、或伴頭部刺痛。

2.4 虛實夾雜 劉紅旭教授指出，臨床常見老年高血壓病性眩暈少見單純虛證、單純實證，其病機為臟腑氣血不和、陰陽失調(diào)，總屬本虛標(biāo)實，臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜。其本虛為肝腎陰虛、腎精虧虛，不能斂陽，其標(biāo)實為痰瘀互阻。

3 論施治

3.1 中西結(jié)合，急治標(biāo) 劉紅旭教授指出，在老年高血壓的治療中，除應(yīng)監(jiān)測病人的自覺癥狀外，還應(yīng)隨時監(jiān)測血壓、心率之變化，平素應(yīng)該規(guī)律合理選用適當(dāng)?shù)奈魉幗祲核幬?，保持血壓平穩(wěn)，以降低高血壓并發(fā)癥、減少心腦血管事件為最終目的。如若出現(xiàn)以頭暈頭痛為急性癥狀的高血壓危象、高血壓腦病時，應(yīng)以“急則治標(biāo)”為原則，當(dāng)首選能迅速而平穩(wěn)降血壓之西藥，如卡托普利、硝普鈉、烏拉地爾等，用藥時監(jiān)測血壓變化。

3.2 肝腎同調(diào)、痰瘀同治 劉紅旭教授認(rèn)為老年高血壓性眩暈病人往往血壓控制已經(jīng)達標(biāo)，但仍常有頭暈、眩暈癥狀[5]。此時則從中醫(yī)緩則治本出發(fā)，從病機上，老年高血壓病人多本虛標(biāo)實、虛實夾雜多見，故在辨證施治時當(dāng)分清虛實、詳辨病位、標(biāo)本兼治。宗《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中“乙癸同源，肝腎同治”的學(xué)術(shù)思想。用藥重在滋養(yǎng)肝腎，兼以健脾祛痰、益氣活血以使陰陽平衡。清代·尤怡《金匱翼·脅痛》曰：“肝體陰而用陽。此以酸甘補肝體，以辛味補肝用”，劉紅旭教授認(rèn)為肝血充盈則肝陰充足，則可制約過亢的肝陽。治療時往往取味酸甘之藥，用以白芍、大棗等藥酸甘化陰以柔肝緩肝，佐黃芪性甘之品，意在酸干化陰。腎為水火之臟，腎陰與腎陽為五臟陰陽之本，藏真陰而寓真陽。腎水可滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽；故治腎必須陰陽相濟，腎氣充沛，方能固攝精微物質(zhì)，治療老年高血壓病性眩暈應(yīng)滋養(yǎng)腎陰，尤善用山藥、桑寄生、女貞子滋水涵木、補益肝腎之陰，通過調(diào)衡肝腎之陰陽以平血壓。

《老子》云：“渾兮其若濁”，人以清為常，以濁為妄，故治療時在補虛基礎(chǔ)上尚需要采用健脾祛痰、活絡(luò)通竅之法以疏利腦絡(luò)，使痰濁得化、瘀血得散，氣血無阻滯之患，祛瘀生新，腦絡(luò)通利，氣血以疏，眩暈得止。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“半夏，主頭眩胃脹”，《脾胃論》曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，非天麻不能除”，劉紅旭教授認(rèn)為祛痰當(dāng)先健脾、祛邪當(dāng)要定風(fēng)，治療上善用法半夏或姜半夏配伍天麻健脾祛痰、化濁止眩?；钛ńj(luò)藥物善用血府逐瘀湯之柴胡、枳殼、川芎、桃仁、紅花、三七、澤蘭，可共奏升清陽、化瘀血、調(diào)氣機之功。

4 驗案

病人，男，87歲，高血壓病史20余年，目前口服西藥有苯磺酸氨氯地平、福辛普利以及中藥清肝降壓膠囊，血壓控制在(130～140)/(50～60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，仍自覺眩暈，昏沉，神疲乏力，不愿睜眼，勞累后加重，形體發(fā)胖，痰多色白易咳出，納呆喜溫，飲水則腹脹、呃逆，畏寒怕風(fēng)，腰酸膝軟，手足冰冷，舌淡暗苔薄白略滑，脈沉細(xì)。劉紅旭教授辨證為肝腎虧虛、脾虛濕阻證，治以調(diào)補肝腎、健脾化痰為法，處方以半夏白術(shù)天麻湯加減，具體為姜半夏9 g，天麻10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍10 g，黨參10 g，黃芪20 g，山藥10 g，桑寄生15 g，干姜6 g，川芎6 g，炙甘草6 g，7劑，每日1劑，分兩次服用。7 d后門診隨診訴頭暈癥狀已減輕，白痰仍較多，血壓134/65 mmHg。繼于上方基礎(chǔ)上加陳皮12 g、枇杷葉10 g，再服7付后眩暈癥狀基本消失。

按語：高血壓病屬西醫(yī)病名，常用中成藥降壓藥物有清肝降壓膠囊之類，然其治療以清肝火、平肝陽為主，多用于青中年高血壓病人。高血壓病所屬中醫(yī)證型有風(fēng)陽上擾證、腎陰虧虛證、痰濁中阻證、氣血兩虛證、瘀血阻絡(luò)證等，并非全屬肝陽上亢，尤其老年高血壓病人往往有久病體弱，肝腎虧虛，肝腎之“陰常不足”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，陰不能制約陽，肝陽化風(fēng)，而導(dǎo)致眩暈[6]。然高齡脾陽不足，病久陰損及陽，且長期口服清肝降壓清肝火等藥物更進一步傷及脾陽，脾陽受損，運化水濕無力，痰濁內(nèi)生，故納呆水逆、痰多體胖，痰濁內(nèi)阻，清陽不升，而見眩暈昏沉、畏寒怕風(fēng)。其病位主要在肝腎，又不拘于肝腎，在臨證時當(dāng)詳查舌脈，對于高齡病人當(dāng)處處謹(jǐn)慎保護脾胃之氣，以防寒涼傷脾，脾胃虛則中氣不足，清陽之氣不能上乘而加重眩暈。正所謂《靈樞·口問》曰“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！?/p>

5 小 結(jié)

我國高血壓防治工作任重道遠，尤其隨著老齡化社會的加劇，老年高血壓人群尤其應(yīng)引起重視。因此，治療時應(yīng)當(dāng)注重審證求因，辨清臟腑病位、標(biāo)本虛實所在，因機立法，隨證加減治之。在未來中醫(yī)藥防治高血壓的臨床研究中，要始終緊抓辨證論治這一核心和精髓，充分挖掘中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)與文化內(nèi)涵，中西醫(yī)結(jié)合努力提高病人的生存質(zhì)量、行為能力及認(rèn)知能力，改變單純追求控制血壓值和改善臨床癥狀的研究目標(biāo)[7]。