傾倒綜合征是外科胃部手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，引起消化系統(tǒng)乃至全身產(chǎn)生一系列不適，其中低血糖給病人生活帶來(lái)巨大隱患，目前無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究摘取遲發(fā)型傾倒綜合征導(dǎo)致低血糖1例，通過(guò)此病例探討傾倒綜合征臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療措施。

1 資 料

病人，女，49歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，控制不佳1周”于2019年12月21日入院?，F(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，最高空腹血糖可達(dá)18 mmol/L，曾皮下注射諾和銳2 U，每天3次，后反復(fù)出現(xiàn)低血糖，停藥3年余，現(xiàn)未口服任何降糖藥物。病人自述飯后2～3 h常出現(xiàn)心悸、頭暈、周身發(fā)軟等癥狀，進(jìn)食后癥狀緩解。入院癥見(jiàn)：面色無(wú)華，面部及雙下肢水腫，腰背疼痛，下肢涼、麻，納可，眠差，小便頻，大便偏稀，每日4次或5次，無(wú)明顯腹痛。既往史：1996年因“胰腺壞死”侵蝕到胃及十二指腸，行胰腺部分切除術(shù)、胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ式)，現(xiàn)服用復(fù)方消化酶；甲狀腺功能減退病史7年，服用左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂(lè))；貧血病史20年，先后因“反復(fù)乏力、頭暈”于山東省千佛山醫(yī)院住院10多次，因貧血輸血后感染丙肝7年；高血壓病史3個(gè)月；骨質(zhì)疏松病史1個(gè)月，髖關(guān)節(jié)退變1個(gè)月。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 72次/min，呼吸17次/ min，血壓146/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Padua評(píng)分0分。面部、瞼結(jié)膜、口唇蒼白，下肢水腫，按之凹陷不易恢復(fù)。輔助檢查：2012年12月胰島素釋放實(shí)驗(yàn)+糖耐量試驗(yàn)結(jié)果顯示，空腹血糖3.56 mmol/L，餐后1 h血糖13.58 mmol/L，餐后2 h血糖4.99 mmol/L，餐后3 h血糖2.67 mmol/L，空腹胰島素<0.20 U/mL，1 h胰島素23.54 U/mL，2 h胰島素11.57 U/mL，3 h胰島素1.47 U/mL，入院中醫(yī)診斷：消渴病， 氣陰兩虛；癭?。煌幢?；眩暈。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。考谞钕俟δ軠p退癥；髖關(guān)節(jié)退行性變；高血壓病(2級(jí)，中危)；骨質(zhì)疏松；糖尿病性周圍神經(jīng)??；胰腺部分切除術(shù)后；貧血。診治經(jīng)過(guò)：入院第1天(12月21日)，糖化血紅蛋白5.1%，糖化白蛋白20.9%，清蛋白22.9 g/L，前清蛋白124 mg/L，血紅蛋白84 g/L，尿潛血(++)。入院第2天(12月22日)，主任查房明確繼發(fā)性糖尿病診斷，關(guān)注血糖譜，腹部彩超：胰腺部分切除所見(jiàn)，膽囊炎聲像圖。12月23日給予中藥歸脾湯+真人養(yǎng)臟湯加減，組方：補(bǔ)骨脂12 g，炒白芍12 g，肉桂6 g，肉豆蔻6 g，訶子肉6 g，木香12 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，紅參片10 g，水煎服每日1劑，服用1劑后腹瀉即止。繼續(xù)服用中藥、補(bǔ)鐵、補(bǔ)蛋白并完善其他檢查。脾胃科會(huì)診：胰源性腹瀉。12月24日C肽+胰島素釋放試驗(yàn)：空腹C肽0.56 ng/mL，1 h C肽1.77 ng/mL，2 h C肽4.73 ng/mL，3 h C肽2.02 ng/mL，空腹胰島素2.08 U/mL，1 h胰島素15.59 U/mL，2 h胰島素25.04 U/mL，3 h胰島素2.91 U/mL，入院后給予對(duì)癥治療，囑病人改變飲食方式，少食多餐，低糖飲食，建議加用阿卡波糖片(拜糖平)，病人拒絕使用。住院期間多次發(fā)生低血糖癥狀，進(jìn)食后可迅速緩解。12月29日補(bǔ)充診斷：遲發(fā)型傾倒綜合征。治療目標(biāo)：降糖+預(yù)防低血糖。

12月31日出院，囑病人加服拜糖平每次50 mg，每天3次，隨餐嚼服，病人接受并調(diào)整飲食習(xí)慣。1周后隨訪：病人主述期間未發(fā)生低血糖癥狀。2周后隨訪：病人主述服用拜糖平胃腸道脹氣嚴(yán)重，故自行停用。繼續(xù)飲食調(diào)控，無(wú)低血糖癥狀出現(xiàn)。出院半年后隨訪：病人自述未服用任何藥物，每天3次主餐+2次加餐，無(wú)低血糖出現(xiàn)。

2 討 論

該病人20余年前行胰腺部分切除術(shù)、胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ式)，術(shù)后10余年發(fā)現(xiàn)糖尿病，后因反復(fù)低血糖停用降糖藥仍反復(fù)低血糖，入院首先應(yīng)用中藥糾正胰源性腹瀉，病人仍有餐前或餐后3 h低血糖發(fā)作，囑病人加服拜糖平，病人一開(kāi)始因其降糖藥性質(zhì)表示拒絕，因進(jìn)食后低血糖癥狀可緩解，繼續(xù)調(diào)整飲食習(xí)慣，少食多餐，出院時(shí)做通病人思想工作，拜糖平每日3次口服，好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪半年，雖停用拜糖平，但通過(guò)飲食調(diào)控?zé)o低血糖發(fā)作。

傾倒綜合征發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以BillrothⅡ式(畢Ⅱ式)胃大部切除術(shù)后更為多見(jiàn)，可分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征多于術(shù)后1～3周進(jìn)食時(shí)發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1 h之內(nèi)。晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后1～3 h出現(xiàn)低血糖癥狀。傾倒綜合征的臨床表現(xiàn)多樣，主要有全身性軀體癥狀和胃腸道癥狀，軀體癥狀有心悸、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無(wú)力、血壓降低等，胃腸道癥狀最常見(jiàn)的是上腹飽脹不適、惡心、噯氣、腹痛、腹脹及腸鳴等，有時(shí)伴有嘔吐及腹瀉。

傾倒綜合征發(fā)病機(jī)制有以下幾方面：①解剖學(xué)因素。胃切除術(shù)后，食物對(duì)腸道的重力作用，引起對(duì)殘胃或食管的牽拉，術(shù)后胃的儲(chǔ)存消化功能降低，食物迅速通過(guò)吻合口進(jìn)入腸腔，引起輸入袢擴(kuò)張；②體內(nèi)激素調(diào)控因素。血漿中多種激素水平升高，如5-羥色胺能收縮末梢小血管，使心搏出量增加，而緩激肽能一過(guò)性增加心臟供血，并引起發(fā)熱、體液排出增加，末梢血管擴(kuò)張，心率加快，引起低血壓；③低血糖因素。進(jìn)食后，食物在胃中儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)短，并迅速進(jìn)入小腸，被小腸吸收，血漿中血糖濃度升高，進(jìn)而促使分泌過(guò)量胰島素；④循環(huán)血容量降低。手術(shù)后，自主神經(jīng)功能紊亂，食物消化進(jìn)入腸道，形成高滲性食糜，在滲透作用下，液體從血管進(jìn)入腸道，引起循環(huán)血容量降低；⑤心理因素。因心理抵抗能力弱或缺少關(guān)愛(ài)而拒絕進(jìn)食引起營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降[1]。

傾倒綜合征的診斷缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的建立基于詳細(xì)的病史資料和臨床表現(xiàn)。目前，延長(zhǎng)的口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)是診斷晚期傾倒綜合征的重要手段。國(guó)外多采用Sigstad評(píng)分量表和Arts傾倒問(wèn)卷輔助臨床診斷傾倒綜合征[2-3]。目前的治療手段有飲食控制、藥物治療、心理治療、內(nèi)科治療。①飲食活動(dòng)方面：少食多餐，減少淀粉類食物，以干樣食物為主，增加蛋白質(zhì)、脂肪類食物，進(jìn)食后應(yīng)平臥半小時(shí)以減緩食物對(duì)腸道的壓力，盡量進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)而易消化的固體食物。②藥物：針對(duì)傾倒綜合征導(dǎo)致的低血糖可予阿卡波糖治療，阿卡波糖是一種α-葡萄糖苷酶抑制劑，可延緩腸道糖類的吸收，阿卡波糖獨(dú)特“消峰去谷”作用，使其在血糖波動(dòng)管理上較其他降糖藥更具優(yōu)勢(shì)，“去谷”可減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Hirose等[4]在探索低糖類飲食和α-葡萄糖苷酶抑制劑改善餐后血漿胰島素的波動(dòng)與反應(yīng)性低血糖傾倒綜合征的關(guān)系取得了一定的研究進(jìn)展，但阿卡波糖對(duì)于早期傾倒綜合征缺乏療效[5]。研究報(bào)道應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療亦有效[6-7]。亦有GLP-1類似物利拉魯肽用于治療遲發(fā)性傾倒綜合征的報(bào)道[8]。彭仁通[9]通過(guò)對(duì)102例胃癌術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征病人的臨床研究，證實(shí)了中醫(yī)在治療早期傾倒綜合征方面也有獨(dú)到之處。李晟等[10]發(fā)現(xiàn)加味藥膳饅頭能改善脾胃虛弱證胃手術(shù)后傾倒綜合征病人的癥狀，且提高病人依從性。黃捷平等[11]認(rèn)為內(nèi)科療法結(jié)合中藥離子導(dǎo)入綜合治療胃傾倒綜合征較單純使用內(nèi)科治療具有明顯的效果。③心理治療：焦慮、精神緊張是誘導(dǎo)傾倒綜合征的原因之一，使用鎮(zhèn)靜或抗精神藥物有可能緩解病情。④內(nèi)科治療無(wú)效可以考慮手術(shù)。

傾倒綜合征所導(dǎo)致的低血糖，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，目前對(duì)于傾倒綜合征治療的臨床報(bào)道不多，容易漏診，不可單純應(yīng)用葡萄糖糾正低血糖，要治病求因，做好低血糖的鑒別診斷，中西醫(yī)結(jié)合治療傾倒綜合征療效更好。