朱婉璐 霍 焱 梁 歌 蔡春梅

中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心眼科，北京 100088

視網膜中央動脈阻塞多發(fā)病突然，視力急劇下降，視網膜缺血短時間內光感受器即可死亡且不可逆轉[1]，因此該疾病的早期診斷和治療十分重要。本文旨在探討視網膜中央動脈阻塞早期診斷并治療1 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，因“左眼視物不清2h”來診。眼科檢查：左眼視力顳側手動/30cm，眼壓正常，瞳孔圓，對光反射遲鈍，直徑約4mm，眼底見視盤邊界清，上方色淡，C/D 約0.3，A/V 約1:3，靜脈迂曲擴張，黃斑上方及顳側視網膜呈弓形輕度蒼白水腫。眼底照相見視盤顳上邊界不清，周邊視網膜水腫（圖1）及光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）未見明顯異常（圖2）。血壓180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。診斷：左眼視網膜中央動脈阻塞，立即予以山莨菪堿5mg、地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg 及2%利多卡因0.2ml 球后注射，卡替洛爾滴眼液滴左眼降眼壓，硝酸甘油0.5mg 舌下含服，復方樟柳堿2ml 左眼顳淺動脈旁皮下注射，并予甲鈷胺500μg、邁之靈片0.3g 3 次/d口服，并囑患者內科就診治療全身疾病。發(fā)病后次日和第3 日復查，視力未見明顯提高，眼底檢查見視網膜彌漫性混濁水腫，呈乳白色，視網膜動、靜脈變細，視盤黃斑之間可見舌形橘紅色區(qū)（圖3）。繼續(xù)予以每日復方樟柳堿左眼顳淺動脈旁皮下注射，口服甲鈷胺及邁之靈。患者后續(xù)未再來院復查。患者3 個月后因“右眼一過性黑影”再次來中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心眼科就診，眼科檢查：視力右眼1.0，眼壓正常，雙眼前節(jié)未見明顯異常，眼底右眼視網膜動脈稍僵直，余未見明顯異常，左眼視盤邊界清，色淡，視網膜動靜脈變細（圖4）。OCT 見右眼黃斑區(qū)未見明顯異常左眼黃斑區(qū)顳側視網膜厚度變薄，視盤右眼上方視神經纖維層變薄，左眼視神經纖維層各象限均變?。▓D5、圖6）。動態(tài)視野檢查右眼視野大致正常，左眼周邊視野缺損，中心視野閾值明顯減低（圖7）。診斷：右眼視網膜動脈供血不足，左眼陳舊性視網膜中央動脈阻塞。囑患者繼續(xù)用藥，定期復查，不適隨診。

圖1 患者搶救前就診時眼底照相及無赤光眼底照相

圖2 患者搶救前就診時左眼OCT

圖3 患者治療2d 后眼底照相

圖4 治療3 個月后復查眼底

圖5 患者發(fā)病3 個月后復查OCT（黃斑區(qū)）

圖6 患者發(fā)病3 個月后復查OCT（視神經）

圖7 患者發(fā)病3 個月后復查視野

2 討論

視網膜動脈阻塞主要是各種栓子阻塞視網膜中央動脈，阻塞部位在篩板及篩板以上[1]。高血壓、高血脂、頸動脈粥樣硬化、腦卒中及糖尿病等為該病發(fā)病的常見危險因素[2]。視網膜中央動脈阻塞預后與是否得到及時救治關系密切。本例患者早期眼底改變并不典型，僅表現(xiàn)為不明顯的視盤顳上邊界不清，視網膜輕度水腫，但結合患者的主訴、癥狀，及時給予患者相應的治療，后期患者雖然視野受損，但中心視力恢復較好。視網膜動脈阻塞臨床表現(xiàn)與視網膜缺血的持續(xù)時間相關，在缺血早期肉眼觀并無明顯的眼底表現(xiàn)，根據患者的相關癥狀，不應該排除視網膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）。實驗表明，CRAO 發(fā)病在100min以內視網膜組織外觀上幾乎沒有改變，并未產生形態(tài)學損害[3,4]。研究表明，此種情況出現(xiàn)的原因可能是存在某種代償機制，以減少缺血帶來的損害。早期視網膜缺血可能視網膜會出現(xiàn)一些功能性改變，但是視網膜的組織形態(tài)改變尚未觀察到[5]。

本例患者根據眼底表現(xiàn)、視力恢復較好的原因除救治及時外，考慮還可能與其存在視網膜睫狀動脈相關。雖然睫狀后動脈同樣源自眼動脈，但視網膜中央動脈及睫狀后動脈并不相通。睫狀后動脈一部分直接從睫狀后短動脈發(fā)出，另一部分從Zinn-Haller 環(huán)經視盤邊緣發(fā)出，分布于黃斑或視盤周圍的視網膜。其供應視網膜范圍可見較大變異，有時僅供給視盤旁的舌形區(qū)域，有時可供給半側或整個視網膜。研究表明，視網膜睫狀動脈的存在及支配范圍是CRAO 患者視力的主要因素[6]。重要的是，當視網膜睫狀動脈僅供給CRAO 患者黃斑區(qū)時，視力最初急劇下降，但2～3 周后，視力可自發(fā)明顯提升[7]。

視網膜動脈阻塞的治療方法包括吸氧、降低眼壓、使用血管擴張劑、復方樟柳堿注射用顳淺動脈旁皮下注射、抗凝劑及血栓溶解治療等[7]。其中，復方樟柳堿注射液成分以氫溴酸樟柳堿為主，其為一種生物堿，可緩解平滑肌痙攣，并有膽堿樣作用，如散大瞳孔等。另外，復方樟柳堿注射液含有普魯卡因，降低自由基，松弛血管平滑肌，擴張小動脈。由此得出復方樟柳堿可緩解相應缺血區(qū)域局部血管痙攣增加其血流量，使缺血程度有較大改善。目前臨床上多采用顳淺動脈旁注射，因顳淺動脈通過腦膜中動脈與眶內動脈相連，可以調整脈絡膜血管的自主神經活動和缺血區(qū)血管的舒縮功能，改善眼部供血[8]。

因此，本例患者視力恢復較好，與患者就診及時且接診醫(yī)師做出正確的診斷治療，及其本身解剖結構發(fā)病機制密切相關。