周琪 楊勇 張云霞 程逸凡 楊玉萍

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種反復(fù)發(fā)作、難以根治的氣道慢性炎癥疾病,中醫(yī)將其歸屬于“哮病”“喘證”的范疇。臨床上中醫(yī)和西醫(yī)關(guān)于哮喘的分期有所不同，西醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。急性發(fā)作期是指喘促、咳嗽、胸悶等癥狀呈進行性加重；慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，可伴有肺通氣功能下降；臨床緩解期是癥狀和體征消失，并且維持3個月以上[1]。中醫(yī)根據(jù)發(fā)病的急緩程度分為急性發(fā)作期(證期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者)和緩解期(證期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者)，但是隨著中西醫(yī)結(jié)合在臨床上的應(yīng)用越來越普遍，中醫(yī)臨床上也逐漸采用西醫(yī)分期標準。不可否認的是，西醫(yī)在改善急性發(fā)作期的癥狀方面具有比較突出的優(yōu)勢，但是中醫(yī)在慢性持續(xù)期的治療優(yōu)勢也逐漸凸顯[2]。慢性持續(xù)期一定程度上反應(yīng)了治療的效果，如何更安穩(wěn)的過渡到緩解期，這個問題至關(guān)重要?，F(xiàn)就近5年來的中醫(yī)研究進展綜述如下，以期為臨床診治拓寬思路，提高療效。

1 病因病機

哮喘病因有內(nèi)、外之分，外因責(zé)之于外感、飲食、情志、勞倦等，內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟虛損[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)長期積累的臨床實踐經(jīng)驗，提出了各自的見解。

張安清等[4]認為氣機失調(diào)(肺氣失宣、脾氣失運、腎氣不化、肝氣郁滯)，痰邪內(nèi)伏，哮病即發(fā)，倡導(dǎo)治痰先治氣，通過調(diào)氣以期達到氣順痰消之態(tài)。羅敬月等[5]結(jié)合“濕熱論”及多年的臨床經(jīng)驗，認為現(xiàn)代人的飲食偏嗜、生活習(xí)慣及氣候環(huán)境等導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，內(nèi)郁于肺，阻遏氣機，肺失宣降，肺氣出入艱澀，加之濕邪為病纏綿難愈是導(dǎo)致哮病慢性持續(xù)期病程長、反復(fù)發(fā)作的主要原因。安效先教授[6]則認為支氣管哮喘的宿根是風(fēng)、痰、瘀三者伏于肺絡(luò)，內(nèi)風(fēng)、痰飲伏肺，遇外風(fēng)侵襲，內(nèi)外相應(yīng)，頑痰滯肺，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，壅阻氣道，致氣道攣急，故而發(fā)病且纏綿反復(fù)。楊玉萍[7]對國醫(yī)大師洪廣祥教授關(guān)于“氣陽虛弱為哮喘發(fā)病的內(nèi)因”提出自己的理論思考，認為肺氣陽虛是發(fā)病的內(nèi)因，脾陽虛弱是其發(fā)展的表現(xiàn)，腎陽虧虛則是后期走向，心陽虛衰是最終結(jié)局。

當(dāng)然，也有很多醫(yī)家在臨床積累過程中越來越重視臟腑的病因病機作用。李惠華等[8]認為慢性持續(xù)期邪實與正虛錯綜并見，但是以肺、脾等臟腑虛弱為主，肺脾虛弱，則肺的宣降、脾的運化功能失司，同時痰邪內(nèi)伏日久，氣機不暢，津血難以運行，痰瘀阻絡(luò)，遇外邪侵襲則氣逆發(fā)喘，哮喘頓作。吳軍紅等[9]認為“邪之所奏，其氣必虛”，正氣不足，抗邪無力，哮喘慢性持續(xù)期的病人很容易陷入一個惡性循環(huán)當(dāng)中。因肺屬金，腎屬水，金水相生；肺病日久，耗傷腎氣，導(dǎo)致腎不納氣、氣逆于上而為喘；或久病日久，或素體陽虛，導(dǎo)致水飲上泛于肺為喘。孫慧媛等[10]認為哮喘慢性持續(xù)期常呈現(xiàn)本虛標實、寒熱錯雜之象，與肺脾腎關(guān)聯(lián)密切。因肺脾為核心的臟腑功能虛損，津液不歸正化，反化為痰飲，宿痰伏肺，遷延不愈，郁久化熱，瘀血內(nèi)生，且病久及腎，導(dǎo)致腎臟虧虛。段彤[11]發(fā)現(xiàn)在當(dāng)今復(fù)雜的社會發(fā)展模式下，因精神、心理因素而引發(fā)的哮喘明顯增加，她認為慢性持續(xù)期更不能忽視心理因素的作用。因為情志不暢會影響肝的疏泄，肝氣郁結(jié)，可致肺氣壅滯，亦能橫克脾土，脾失健運，則釀液為痰。因此，肝郁氣逆痰阻，肝肺氣機升降失司是病機關(guān)鍵。

上述醫(yī)家學(xué)者在前人的基礎(chǔ)上，提出了各自的觀點，它們是縱橫交錯的，但概括起來，不外乎內(nèi)外因的作用下，導(dǎo)致臟腑正氣不足，水液運化失司，氣機運行不暢，聚而成痰，內(nèi)伏于肺，成為哮病發(fā)展過程中一個關(guān)鍵的病理因素，久病必瘀，久病必虛，痰瘀互結(jié)、虛實夾雜則為哮喘慢性持續(xù)期遷延不愈的根本。

2 辨證分型

辨證施治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在，但醫(yī)家臨證時的主觀性較強，故無統(tǒng)一標準，現(xiàn)對影響較大的幾種分類進行總結(jié)。馮貞貞等[12]通過Meta分析研究現(xiàn)代名老中醫(yī)診治哮病的文獻，篩選出了風(fēng)寒襲肺、痰濕阻肺、痰飲停肺、寒飲停肺、痰熱壅肺、肺氣虛、脾氣虛、肺脾氣虛、肺陰虛、肺腎兩虛、脾腎陽虛、冷哮和熱哮共13種主要證型。王雪慧等[13]認為哮喘慢性持續(xù)期是虛實夾雜之證，這一階段不僅痰瘀未除，且肺脾肝腎四臟之氣、陰、陽俱不足，并將其分為氣虛感寒、陽虛惡寒、陰虛夾熱和痰瘀阻滯證4種主要證型。孫慧媛等[14]采用多中心、前瞻性、開放式、有監(jiān)督與無監(jiān)督相結(jié)合的觀察性臨床研究，歸納了365例支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者的相關(guān)資料，經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn)該類患者主要涉及了多臟腑的功能失調(diào)，以肺脾兩虛、肺腎虧虛、痰熱蘊肺、痰濕壅肺、脾氣虧虛等證為主，呈現(xiàn)出本虛標實，寒熱錯雜的證候特征。

3 治則治法

“急則治標，緩則治本”是本病總的治療原則，古今醫(yī)家均有獨特見解[15]，《丹溪治法心要·喘》中所云：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主?！爆F(xiàn)代醫(yī)家認為哮喘慢性持續(xù)期虛實夾雜，是防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而中醫(yī)在減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度方面有其獨特優(yōu)勢，能使其盡快過渡到緩解期，現(xiàn)論述如下。

3.1內(nèi)治法

3.1.1從痰論治 邪氣與伏痰“狼狽相因，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾駒有聲”，發(fā)為哮病[16]?！疤怠笔窍》磸?fù)發(fā)作的根本，這也是醫(yī)家們治療哮病的最主要的著手點。安效先教授[6]認為要解決哮喘慢性持續(xù)發(fā)作，治療應(yīng)以化痰為主線，靈活運用疏風(fēng)、祛瘀之法分期施治，將哮喘慢性持續(xù)期分為初、中、末三期，認為初期由急性期轉(zhuǎn)歸而來，病情尚未穩(wěn)定，治以疏風(fēng)、解痙、平喘兼顧逐瘀祛痰；中期病情起伏，據(jù)患者病機不同，在清泄肺熱的基礎(chǔ)上，并用降氣、化痰、活血；末期漸于平穩(wěn)，邪去八九，主以扶正固本，輔予化痰活血。三期治療得當(dāng)，使肺絡(luò)伏風(fēng)得泄、痰飲得化、絡(luò)瘀得通、氣道攣急得消。

3.1.2從氣機論治 張安清等[4]倡導(dǎo)治痰先治氣，正如《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”。治療上立足于五臟一體觀，通過調(diào)氣以期達到氣順痰消之態(tài)[17]。陳敏華等[18]運用柴枳二陳湯(四逆散+二陳湯)加減治療73例哮喘慢性持續(xù)期患者，治療4周后發(fā)現(xiàn)患者的ACT評分、中醫(yī)證候評分以及呼氣峰值流速(PEF)均有明顯改善。

3.1.3從濕熱論治 李瑞星等[19]認為濕熱證在小兒哮喘急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有存在，主要在夏秋季多發(fā)，與小兒偏愛甜食、辛辣之物及工廠加工零食也有一定的關(guān)系。張新恒等[20]將128例濕熱型哮喘慢性持續(xù)期患者隨機分組，64例對照組采用常規(guī)治療，觀察組則加用加味茵陳蒿湯，治療4周后發(fā)現(xiàn)加味茵陳蒿湯可通過調(diào)控外周血輔助性T細胞(Th)17/調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)細胞平衡，從而達到緩解癥狀、改善肺功能的目的。

3.1.4全程溫法論治 洪廣祥教授[21]在“三因?qū)W說”(氣陽虛弱、痰瘀伏肺、外感六淫)的基礎(chǔ)上，提出全程溫法治療哮喘。認為“外感風(fēng)寒”則溫宣溫散，常用小青龍湯、溫肺煎等；“痰瘀伏肺”則溫通溫化，兼顧調(diào)暢氣機，并創(chuàng)制了蠲哮湯；“氣陽虛弱”則溫補兼施，自創(chuàng)溫陽益氣護衛(wèi)湯以防治哮喘；“寒熱兼夾”則溫清并用，堅持“治肺不遠溫”和“用藥不避溫”的思想。

3.1.5從臟腑論治 《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”，說明咳嗽病位不僅在肺，其他臟腑也密切相關(guān)[22]，同為肺系疾病的“哮喘”也是如此。①從腎論治。國家名老中醫(yī)高才達教授認為哮喘慢性持續(xù)期發(fā)病的關(guān)鍵是腎虛，應(yīng)當(dāng)采用補腎益氣法治療。李炬明等[23]在其思想指導(dǎo)下，使用補腎益氣法治療46例腎虛型哮喘慢性持續(xù)期患者，12周后發(fā)現(xiàn)患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)較前明顯提高，臨床療效理想。這進一步說明了補腎益氣法可提高患者的機體免疫力，從而達到控制哮喘的目的。黃慧婷等[24]通過觀察喘可治注射液(主要成分：淫羊藿、巴戟天等中藥提取物)對哮喘慢性持續(xù)期腎虛證患者CD4+CD25+Foxp3+Treg細胞等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其可調(diào)節(jié)人體免疫功能，進一步預(yù)防哮喘發(fā)作。②從肺脾論治[25]?！妒颐劁洝吩?“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，二者“同氣相求、同聲相應(yīng)”。臨床上常用培土生金法治療遷延難愈的肺系疾病。劉永平[26]提倡從脾胃論治哮喘，常用補中益氣湯合二陳湯加減以健脾化濕祛痰，在控制哮喘發(fā)作、改善患者生活質(zhì)量方面，有顯著效果。孫慧媛等[27]認為肺脾功能正常則諸臟各司其職、各守其位，這是哮病不發(fā)的關(guān)鍵所在，采用“肺脾為核心的臟腑整體觀”對支氣管哮喘慢性持續(xù)期進行辨證，在治療上以補脾益肺、培土生金為原則取得不錯療效。包海鵬[28]納入128例哮喘慢性持續(xù)期隨機分為溫潤方組(64例)和常規(guī)辨證組(64例),溫潤方組應(yīng)用“溫潤辛金培本”原理系列方藥，常規(guī)辨證組應(yīng)用實際臨床辨證方藥，兩組的疾病良好控制率分別是75.44%、48.33%，溫潤辛金培本法對于哮喘慢性持續(xù)期治療的有效性較好，且在研究過程中該方法出現(xiàn)的副作用少于對照組，說明該方法具有較好的療效和安全性。③從肺腎論治。有些醫(yī)家則認為肺腎氣虛是哮喘慢性持續(xù)期病情遷延不愈的重要原因[29]，正如《類證治裁》所指“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，若出入升降失常，斯喘作焉”。張煒等[30]運用穴位注射喘可治及穴位貼敷冬病冬治聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療肺腎兩虛型慢性持續(xù)期哮喘患者60例，與單純西藥治療對比，結(jié)論得出穴位注射及穴位貼敷聯(lián)合西藥可減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)、控制氣道炎癥、改善臨床癥狀、緩解氣道阻塞，效果優(yōu)于單用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療。馬蘊蕾等[31]采用固腎定喘丸治療肺腎氣虛型哮喘慢性持續(xù)期患者，并觀察肺功能、白介素-6(IL-6)、呼出氣一氧化氮(FeNO)以及嗜酸性細胞陽離子蛋白(ECP)的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的指標均優(yōu)于對照組。④從肺肝論治。隨著對哮喘“氣郁氣逆”病機實質(zhì)的認識以及生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸認識到肝在哮喘發(fā)作中的重要性[32]。陳曉明[33]認為哮喘發(fā)作緣于肝血運行不暢、瘀血阻肺而致肺氣不足，加之寒熱之氣攻心，遂在傳統(tǒng)西藥治療基礎(chǔ)上加用舒肝解憂湯劑，治療效果明顯。⑤從肺脾腎論治。徐妍等[34]將70例肺脾腎虛型哮喘患兒隨機分為組，對照組予GINA階梯方案治療,觀察組加用參芪固本顆粒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的患兒哮喘發(fā)作的頻率以及程度的控制效果就要優(yōu)于對照組，并通過實驗驗證參芪固本顆粒通過調(diào)節(jié)細胞中腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)蛋白8樣因子2(TIPE2)表達，抑制免疫炎癥反應(yīng)，從而干預(yù)哮喘的發(fā)作。賈琳等[35]在治療慢性持續(xù)期老年哮喘時運用金水六君煎加味療效明顯，并在進一步的動物實驗中發(fā)現(xiàn)其能夠通過調(diào)節(jié)血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)水平，進而改善哮喘發(fā)作。

3.2外治法 目前治療哮喘慢性持續(xù)期的外治法主要立足于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論體系，疾病在人體經(jīng)絡(luò)上都有相應(yīng)的反應(yīng)點，通過藥物和經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的雙重作用，從而達到防治哮喘的目的，并且這些外治法都具有簡便廉價、易操作、相對安全等優(yōu)點。

3.2.1穴位貼敷 穴位貼敷遵循中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀念和“治未病”思想，根據(jù)“春夏養(yǎng)陽”理論，以穴位貼敷增強人體陽氣以達到抗病祛邪地目的。田福玲等[36]采用臨床對照觀察實驗驗證了三伏貼聯(lián)合西藥治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期的臨床療效，其治療后血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、25-羥維生素D3、分泌型免疫球蛋白A(SIgA)、褪黑素、皮質(zhì)醇水平以及肺功能改善情況均要優(yōu)于單一運用西藥治療。李海燕等[37]運用穴位敷貼聯(lián)合直流電離子導(dǎo)入治療冷哮證慢性持續(xù)期患者，其團隊發(fā)現(xiàn)該方法的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，能夠明顯改善患者中醫(yī)證候表現(xiàn)，提高ACT評分，減少糖皮質(zhì)激素使用次數(shù)，有效改善IgE、嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)等相關(guān)血液檢查指標，有利于慢性持續(xù)期哮喘控制。

3.2.2穴位注射 穴位注射是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，注射液通常為藥物制劑，一般選取足三里等保健穴位，以提高患者的免疫力。姜猛[38]運用布地奈德霧化聯(lián)用喘可治注射液穴位注射治療哮喘慢性持續(xù)期患者，結(jié)論發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用比單用布地奈德的臨床療效更確切，能更好地改善免疫指標和炎癥指標。

3.2.3針灸療法 耿昊等[39]探究針刺肺經(jīng)腧穴、大腸經(jīng)腧穴對哮喘慢性持續(xù)期患者肺功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)和大腸經(jīng)穴位均可有效控制支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者PEF變異率，肺經(jīng)穴與大腸經(jīng)穴具有相關(guān)性。蘇晶等[40]將王華教授的“雙固一通”灸法與傳統(tǒng)沙美特羅替卡松氣霧劑吸入治療做對比，分別用于陽虛型哮喘慢性持續(xù)期患者，研究表明灸法有標本兼治的作用，在提高免疫力、防治哮喘方面有著顯著療效。

3.2.4外治法聯(lián)用 田春艷等[41]臨床觀察熱敏化腧穴埋線治療哮喘慢性持續(xù)性哮喘的療效，并與舒利迭進行療效對比，其研究發(fā)現(xiàn)，熱敏化腧穴埋線組患者的肺功能、ACT評分均要優(yōu)于舒利迭組，表明熱敏化腧穴埋線發(fā)治療哮喘慢性持續(xù)性哮喘的療效更持久，遠期療效更佳。耿立梅等[42]運用拔罐聯(lián)合定喘、肺俞、膈俞、大椎、腎俞穴依次注射滅活草分枝桿菌F.U.36注射液的穴位注射方法治療哮喘慢性持續(xù)期患者，發(fā)現(xiàn)該種治療方法能夠改善患者血清IgE、IL-10及IL-17水平，有助于控制哮喘的發(fā)作。

4 結(jié)語與展望

近年來，中醫(yī)藥在治療哮喘慢性持續(xù)期過程中有著明顯的優(yōu)勢，且在病因病機、辨證分型及治則治法上均有研究，治療效果顯著。但是也存在很多的不足之處，具體表現(xiàn)在以下：①中醫(yī)成分復(fù)雜，在療效評判上難以確定，業(yè)內(nèi)尚無統(tǒng)一的療效標準；②對于哮喘慢性持續(xù)期沒有統(tǒng)一的證型判定標準，難以形成治療規(guī)范；③目前的研究偏向于對療效的驗證，對作用機制的研究仍較匱乏，不利于中醫(yī)藥的長遠發(fā)展；④目前相關(guān)的臨床研究樣本量較小，缺乏代表性。因此，我們需要業(yè)內(nèi)專業(yè)人士制定統(tǒng)一的療效標準，同時注意隨機對照試驗設(shè)計的合理性。今后可以開展大樣本、多中心的臨床研究，以期讓中醫(yī)藥在哮喘慢性持續(xù)期治療中發(fā)揮更大的作用。