聞 靜，宋若會

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

乳蛾相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的扁桃體炎，目前西醫(yī)治療以手術(shù)和抗生素為主，中醫(yī)治療多以苦寒清熱解毒藥為主。由于苦寒清熱藥易傷正氣，不宜多用久用，對乳蛾病高發(fā)的兒童患者，苦寒藥更易誘發(fā)各種并發(fā)癥。宋若會主任醫(yī)師師承鄭氏喉科代表性傳承人鄭日新教授，深諳鄭氏喉科的學(xué)術(shù)特色，并運(yùn)用于乳蛾診治，獲得良好療效?，F(xiàn)將宋若會主任醫(yī)師診治乳蛾的學(xué)術(shù)特色分析總結(jié)如下，供同道參考。

1 乳蛾的病因病機(jī)

“咽喉諸病皆為火”，乳蛾疾病，主要與“火”有關(guān)。如《重樓玉鑰續(xù)編》[1]曰：“在喉曰痹，在咽曰腫。雖有纏喉、乳蛾、嗌塞、喉干種種之不同，其為火郁上焦，致痰涎氣血，結(jié)聚于咽喉一也?！睆埦霸馈毒霸廊珪ぞ碇吮丶るs證謨·咽喉·論證》亦曰：“咽喉證，總謂之火?！比换鸷筇搶?shí)之分，陰陽之別；咽喉為諸經(jīng)匯聚之所，五臟盛衰均可引起咽喉病變。因此，臨證需詳查細(xì)辨。

1.1 辨虛實(shí)

宋若會主任醫(yī)師認(rèn)為，乳蛾發(fā)病雖與“火”相關(guān)，但火分虛實(shí)。鄭樞扶《續(xù)重樓玉鑰·論喉痹關(guān)乎運(yùn)氣而有火濕寒之異》云：“實(shí)火因過食煎炒炙煿醇酒，熱毒蘊(yùn)積，胸膈不利，煩渴便閉?！盵1]乳蛾位于喉關(guān)兩側(cè)，外邪的侵襲大多從口鼻而入，咽喉首當(dāng)其沖；另脾胃積熱、肝膽濕熱、肺經(jīng)風(fēng)熱等里熱熾盛，亦可上沖咽喉，結(jié)成種種熱毒，癥見咽喉干燥灼痛、吞咽痛甚、高熱、煩躁飲冷、大便秘結(jié)、脈數(shù)有力等。虛火“因思慮過多，中氣不足，脾氣不能中護(hù)，虛火易至上炎”，可見咽喉干燥、如有異物梗阻、痰涎壅盛、惡心反酸、小便清長、脈虛無力等，正如鄭樞扶《咽喉辨證》載：“虛火，色淡微紅腫，脈象微細(xì)，小便清白，大便自如。”

1.2 分陰陽

虛火又有陰陽之別。《重樓玉鑰續(xù)編》[1]論述：“陰虛者，兩尺洪數(shù)，日晡轉(zhuǎn)甚，此肝腎陰虛，不能制御龍雷，必滋養(yǎng)癸水。陽虛者，兩寸浮大，遇勞益甚，此肺脾氣怯，不能堤防下焦，須培補(bǔ)中宮。”宋若會主任醫(yī)師認(rèn)為，陰虛之火，多為邪毒未清，灼傷津液，或疾病日久，五臟受損，暗耗陰津，不能上達(dá)濡養(yǎng)咽喉，以致虛熱內(nèi)生，虛火上擾咽喉，以咽干咽癢、咽喉疼痛、吞咽不利、午后癥狀尤甚；全身低熱或手足心熱、干咳痰黏、失眠多夢、舌紅苔少、脈數(shù)而無力等為特征；陽虛者，乃思慮過度，耗傷中氣，而致虛火上攻咽喉，或“本無實(shí)火，而過服寒涼，以傷陽氣”，癥見咽喉干癢、咽部疼痛、異物梗阻，上午癥狀明顯；怯寒怕冷、四肢發(fā)涼、咳吐多涎、口不渴、小便清長、下利清谷、舌淡苔白、脈虛無力等。

1.3 定臟腑

咽喉為諸經(jīng)絡(luò)匯聚之所，五臟六腑的盛衰均可影響咽喉的功能與疾病的轉(zhuǎn)歸。肺主氣、司呼吸，上通咽喉，咽喉乃肺之門戶，氣息出入之要塞，若外邪侵襲，肺氣宣發(fā)失常，風(fēng)熱邪毒可循經(jīng)上犯喉嚨。肺氣充足，宣發(fā)肅降，肺津上潤咽喉，保持其正常生理功能。若肺陰陽不足，氣機(jī)升降及溫化蒸騰津液功能失常，無力助心行血，可致氣血、痰涎凝滯于咽喉而發(fā)為病，以咽干咽癢、咳嗽、痰涎壅盛最為突出。

咽喉主吞咽，乃水谷精微之通路，脾胃為倉廩之本，參與水谷受納、運(yùn)化、輸布的過程，且上通于咽喉，故脾胃積熱，火熱熏蒸喉核而發(fā)為乳蛾，表現(xiàn)為咽喉紅腫、劇痛，如《太平圣惠方》所述：“脾胃有熱，則熱氣上沖，致咽喉腫痛?！逼⒅鬟\(yùn)化，影響著氣血津液的化生，故脾虛可引起氣血津液不足，無力濡養(yǎng)咽喉，如《素問》曰：“喉咽干燥，病在土脾”，故脾胃虛弱，清陽不升，可出現(xiàn)咽部干癢、神疲乏力、食欲不振，下利清谷。

咽乃肝之使，肝之經(jīng)脈循喉嚨之后，向上入鼻咽。肝主疏泄，推動血行津布、調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，可致血行不暢、氣機(jī)阻滯于咽喉，以咽部異物梗阻感為主，伴胸悶。若氣郁日久，可郁而化火，蒸津耗液，致虛熱內(nèi)生、痰熱結(jié)聚于咽喉，自覺咽部異物感、煩躁不安。

腎藏精，腎陰腎陽充足，才能使腎水向上滋養(yǎng)心陰，心火下降制約腎水寒涼，陰陽平衡，精氣得以輸布滋養(yǎng)咽喉。若腎虛精虧，虛火上蒸咽喉，則易發(fā)病。常以咽干咽痛、午后尤甚為特征，伴午后顴紅、五心煩熱、腰膝酸痛、失眠多夢。若腎陽虛，虛陽外越，或無力蒸騰腎水上濟(jì)滋養(yǎng)心陰，心陽上亢，均可上犯于咽喉而發(fā)病，見咽干咽痛、畏寒怕冷、四肢發(fā)涼、小便清長。

咽喉位于五臟六腑之上，依賴于津液濡養(yǎng)。心主身之血脈，津血同源互化，心血充盈，津化有源；心氣充足，血液充盈，脈管通利，則咽喉得養(yǎng)。若心火旺盛，火性上炎，心火灼咽，則發(fā)乳蛾，可見咽干咽痛、舌赤生瘡；若心陽虛，溫煦推動功能衰弱，則血行不暢，氣血凝滯，咽失濡養(yǎng)，可見咽干、自汗心悸、心神不安、少寐；若熱病傷陰，心陰虧損，虛熱內(nèi)擾，亦致咽喉失養(yǎng)，證見咽干口燥、心煩失眠。

2 治法

根據(jù)“咽喉諸病皆為火”，“清火”是本病的治療大法，歷代醫(yī)家大多采用苦寒清熱藥物為主，如陸九芝在《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中所述：“里熱之甚，惟大劑寒藥乃克勝任?！比豢嗪畡╇m具有強(qiáng)烈的清熱效果，但易化燥傷陰。鄭氏喉科考慮到“咽要液養(yǎng)、喉要津潤”的生理特點(diǎn)，而火易傷陰，陰為氣之母，陰傷則氣失。因此，在強(qiáng)調(diào)清火的同時，需注重養(yǎng)陰、顧陰，且兼顧益氣扶正。大劑量的養(yǎng)陰藥可去內(nèi)熱(清熱、潤下、散瘀)，可生津益氣，防陽邪傷陰，以截斷病勢傳變，還可制約辛味藥辛散太過以免傷正。因此，養(yǎng)陰清熱是治療乳蛾疾病的基本法則。

2.1 辛涼養(yǎng)陰以治實(shí)火

辛涼養(yǎng)陰是鄭氏喉科治療咽喉熱病的總則，并以紫正地黃散一方統(tǒng)治。紫正地黃散為紫正散與地黃散合方，紫正散由紫荊皮、防風(fēng)、荊芥穗、細(xì)辛等組成；地黃散由生地黃、丹皮、赤芍、茜草、薄荷、茜草藤、燈芯草組成。宋若會主任醫(yī)師在治療乳蛾時，分臟腑經(jīng)絡(luò)論治。肺經(jīng)風(fēng)熱者，重用生地、丹皮、薄荷，祛氣分之邪的同時，亦可清血分之熱，氣血并治，防邪入里；脾胃積熱者，去防風(fēng)、荊芥穗，重用生地，加敗醬草、蒲公英、石膏、麥冬、玉竹、玄參等，共奏清胃生津之效；心肝火旺者，去防風(fēng)、荊芥穗、細(xì)辛，并以生地、丹皮為主，加敗醬草、大血藤、拳參、虎杖等入心肝血分，既養(yǎng)陰潤燥生津，又清熱涼血活血。

2.2 養(yǎng)陰清熱以清陰虛之火

以地黃散加減。肝腎陰虛，以熟地為主，或生熟地并用；肺胃陰虛，加麥冬、沙參、玄參等，皆入肺胃經(jīng)，可養(yǎng)肺胃之陰、清肺胃之熱；心陰虛，重用蓮子，蓮子既補(bǔ)益脾腎，又清心火，可養(yǎng)心血、益腎氣。

2.3 益氣養(yǎng)陰以清陽虛之火

運(yùn)用地黃散加黨參、黃芪和或理中湯加減。肺脾氣虛者，以白術(shù)、黃芪、茯苓為主，益氣溫陽除濕；心肝虧虛者，加用當(dāng)歸、熟地，既能補(bǔ)血活血，又可溫散寒滯、潤腸通便；腎陽虛者，在溫陽扶正的基礎(chǔ)上，以生地、熟地合用，滋補(bǔ)腎陰，以求陰中得陽，腎陽得腎陰滋助而生化無窮，又可清熱生津，助腎水上濟(jì)心火。

2.4 避免苦寒，顧護(hù)脾胃

《諸病源候論》述：“咽喉者，脾胃之候也。”脾主運(yùn)化，影響著氣血津液的化生，有升清降濁功能；脾主升清，將水谷精微上輸濡養(yǎng)咽喉；胃氣充沛，清升濁降，咽喉才能得養(yǎng)，反之則咽喉諸病皆生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，咽喉疾病與消化系統(tǒng)關(guān)系非常密切?？嗪畡╇m善清熱解毒之功，但苦寒藥多用就易傷正，其中，最易損傷脾胃，脾胃一傷，諸病由生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大劑量苦寒藥物可損害黏膜細(xì)胞，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)[2]。故治療咽喉病應(yīng)避免苦寒。

2.5 特色用藥

2.5.1 生地黃 《醫(yī)學(xué)入門》曰：“生地黃寒甘苦味，滋腎涼心清肺胃，調(diào)脾養(yǎng)肝潤二腸”“清肺熱咳嗽”“瀉脾胃濕熱”。《雷公炮制藥性解》曰：“味甘苦，性寒無毒，入心肝脾肺四經(jīng)，涼心火之煩熱，瀉脾土之濕熱，止肺經(jīng)之衄熱，除肝木之血熱?！薄侗静萸笳妗吩唬骸叭胧稚訇幮淖闵訇幠I足厥陰肝，并足太陰脾手太陽小腸，力專清熱、消瘀。”可見，生地既入氣分又入血分，能清五臟之熱，散血祛瘀，通利二便，潤燥生津。與丹皮配伍，既可以清實(shí)熱，如犀角地黃湯等，又可清虛熱，如生地丹皮湯等，故可用于治療咽喉諸病。丹皮苦寒清熱，辛行苦泄，入血分，為血中氣藥，既可清熱涼血，又善活血化瘀，有涼血而不留瘀、活血而不動血的特點(diǎn)。生地黃苦寒清熱，入血分，善清營血熱，甘寒質(zhì)潤，又可養(yǎng)陰潤燥生津。二藥均可用于實(shí)熱和陰虛發(fā)熱。而丹皮氣香味辛，陰藥可借之宣行而不滯，熱退則有利于陰復(fù)。生地黃重在滋陰，陰生則易于退熱。二者合用，清熱兼養(yǎng)陰，涼血又散瘀，相須為用，契合了鄭氏喉科“辛涼養(yǎng)陰”的治療咽喉熱證之思想?，F(xiàn)代研究證實(shí)，生地黃可通過擴(kuò)張毛細(xì)血管、抑制炎癥因子的釋放，達(dá)到改善微循環(huán)[3]、抗炎[4]的作用，而微循環(huán)的改善不但可以減輕水腫、疼痛等不適，也有助于促進(jìn)炎癥的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，生地黃可保護(hù)腸黏膜及內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)胃腸蠕動[5-7]，促進(jìn)大便排泄，腸道黏膜通過潤腸通便起到透析作用，排除其中炎性因子，避免腸道吸收內(nèi)毒素，從而降低血細(xì)菌內(nèi)毒素水平，對消化道及全身的炎癥起到很好的抗炎作用。

2.5.2 紫荊皮 鄭氏喉科認(rèn)為咽喉病“雖有纏喉、乳蛾、嗌塞、喉干種種之不同，其為火郁上焦，致痰涎氣血，結(jié)聚于咽喉一也”，因此，活血清熱是治療乳蛾等咽喉病的主要措施。紫荊皮具有活血行氣、消腫解毒之功效，《本草述》曰：“此味活血解毒，功能并奏，則血瘀而有熱者，豈非適宜之善物乎？”故鄭氏喉科將紫荊皮作為治療咽喉疾病主要用藥。紫荊皮味辛，辛涼散邪，可向上向外宣散邪氣，為氣分藥；又入手、足厥陰血分，能活血祛腐、消腫止痛，為血分藥。鄭氏喉科認(rèn)為熱病早期即入血分，使用紫荊皮氣血并治，既病防變。且本品藥性平和，各種證型皆可用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，紫荊皮可抗炎鎮(zhèn)痛[8]。因此，宋若會主任醫(yī)師將紫荊皮作為治療乳蛾的常用藥，實(shí)熱證常與丹皮、生地、燈心草等為伍，虛證則多與當(dāng)歸、熟地、生地相配。

2.5.3 薄荷 薄荷辛可發(fā)散，涼可清熱，善透邪外出、利咽解毒，為氣分要藥?！侗静萁?jīng)疏》曰：“薄荷，辛多于苦而無毒。辛合肺，肺合皮毛，苦合心而從火化，主血脈，主熱，皆陽臟也。” 薄荷常與丹皮聯(lián)用，既祛氣分之邪又清血分之熱，并可透邪外出，達(dá)到“氣血并治”，如《重樓玉鑰·卷上·秘訣》曰：“乃氣血并治，能理氣散血，逐風(fēng)痰，不使邪熱壅塞。”現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，丹皮、薄荷均具有良好的抗炎抗菌效果，此外，薄荷還具有抗病毒與鎮(zhèn)痛功效，在臨床上取得了良好的療效[9-10]。但薄荷的芳香辛散之效較為強(qiáng)烈，易耗氣傷津，故不宜多用久用。臨證時，主要用于咽部充血明顯者，并注意與如生地、沙參、麥冬等養(yǎng)陰藥配合，如咽部充血減輕，即應(yīng)減量或不用。對于虛實(shí)夾雜者，宜與山藥、白芍、黃芪等相伍，以達(dá)到散邪而不傷正的效果。

2.5.4 白芷 本品辛溫，歸胃、大腸、肺經(jīng)。《本草求真》言：“白芷，氣溫力厚，通竅行表，為足陽明經(jīng)祛風(fēng)散濕主藥。故能治陽明一切頭面諸疾，如頭目昏痛，眉棱骨痛，暨牙齦骨痛，面黑瘢疵者是也。且其風(fēng)熱乘肺，上爍于腦，滲為淵涕；移于大腸，變?yōu)檠姥]，腸風(fēng)痔瘺癰疽；風(fēng)與濕熱，發(fā)于皮膚，變?yōu)榀彲冊锇W；皆能溫散解托，而使腠理之風(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消，誠祛風(fēng)上達(dá)，散濕火要劑也?！惫拾总瓶伸顭嵘⑿?、解毒排膿、消腫止痛、驅(qū)風(fēng)勝濕、潤腸通便?！侗静菥V目》載：“白芷，色白味辛，行手陽明；性溫氣厚，行足陽明；芳香上達(dá)，入手太陰肺經(jīng)。如頭、目、眉、齒諸病，三經(jīng)之風(fēng)熱也；如漏、帶、癰疽諸病，三經(jīng)之濕熱也；風(fēng)熱者辛以散之，濕熱者溫以除之。”白芷雖溫燥，但味辛、極香，善走竄上達(dá)，散邪之力較強(qiáng)，可辛散風(fēng)熱、溫化濕熱；且其質(zhì)滑潤，可使血脈和利而不枯耗津液，故可用于各種熱癥引起的瘡瘍腫毒等。宋若會主任醫(yī)師常將其與生地黃等合用，治療各種類型的乳蛾病，既能祛熱排膿消腫，又可制約其辛散太過而傷正?，F(xiàn)代對白芷的化學(xué)成分分析發(fā)現(xiàn)，其中含有的大量香豆素類成分具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌等作用[11]，可明顯改善乳蛾的相關(guān)臨床癥狀。

3 臨床醫(yī)案舉例

3.1 醫(yī)案一

患者王某，女性，17歲，于2021年6月11日初次就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診。主訴：咽痛發(fā)熱4 d。因食辛辣刺激之物后出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉干燥灼痛、吞咽受阻等不適，曾自行口服抗生素及芩連口服液治療，癥狀未減輕。查體：兩腭弓充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，色紅，表面附有大量膿栓；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：乳蛾(熱毒蘊(yùn)結(jié)證)。處方：生地黃20 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g、薄荷8 g、桔梗6 g、甘草3 g、茜草10 g、燈心草6 g、紫荊皮15 g、荊芥6 g、玄參6 g、紫蘇葉10 g、白芷8 g、敗醬草30 g、生石膏25 g(先煎)，共3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診，患者上述癥狀消失。查體：兩腭弓稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿栓；舌稍紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。繼前方，去桔梗、荊芥，薄荷改為4 g、茜草改6 g，加生黃芪15 g、浙貝母10 g，共7劑。囑患者慎飲居，暢情志，清淡飲食，一周后復(fù)診，患者乳蛾未復(fù)發(fā)。

分析：此患者為青年女性，嗜食辛辣刺激之物，致熱毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，上攻咽喉，咽部疼痛；熱毒化腐成膿致膿栓形成。治療以辛涼養(yǎng)陰，清熱解毒為主。方選紫正地黃散加減。加用玄參、敗醬草、紫蘇葉、白芷、生石膏以增強(qiáng)養(yǎng)陰生津、清熱解毒、行氣利咽、消腫排膿的作用。方中生地黃養(yǎng)陰清熱、涼血生津；赤芍、牡丹皮、茜草合用清熱涼血；紫荊皮、薄荷、荊芥、桔梗合用辛涼散邪、行氣利咽；甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，攔定風(fēng)熱，氣血并治。正如《重樓玉鑰》所言：“乃氣血并治能理氣散血……科內(nèi)所定方藥，總在攔定風(fēng)熱，在上不下?！薄吨貥怯耔€續(xù)篇》認(rèn)為桔梗、荊芥、薄荷、茜草，有竊傷陰津之弊，故咽喉熱證，不宜久用多用，故二診去桔梗、荊芥，并減少薄荷、茜草用量。熱病必傷陰耗氣，并易生痰毒，火熱之邪波及血分，血行加速，體內(nèi)痰濕聚結(jié)，則見脈滑數(shù)，故二診加生黃芪以益氣解毒，浙貝母清熱化痰。

3.2 醫(yī)案二

患者李某，女性，57歲，于2021年1月24日初次就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診。主訴：反復(fù)咽痛伴發(fā)熱十年余，再發(fā)5 d。病程中有咽部疼痛、咽干癢、發(fā)熱等不適，午后尤甚，伴干咳痰黏、失眠多夢，大便干。曾自行口服抗生素治療，癥狀可稍緩解，但易反復(fù)。檢查見咽黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，色黯紅，會厭無充血；舌紅苔少，裂紋舌，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：乳蛾(陰虛內(nèi)熱證)。處方：生地黃15 g、赤芍10 g、牡丹皮15 g、甘草3 g、北沙參20 g、麥冬20 g、玄參8 g、山藥8 g、生黃芪12 g、白術(shù)8 g、紫荊皮10 g、辛夷10 g、羌活6 g、醋乳香4 g、敗醬草30 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。一周后復(fù)診，患者咽痛、咽干咽癢、咳痰減輕，無發(fā)熱，睡眠改善。檢查見咽黏膜稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，色黯紅；舌紅苔少，裂紋舌，脈細(xì)數(shù)。在前方基礎(chǔ)上調(diào)整白術(shù)15 g、生黃芪20 g，加熟地10 g、當(dāng)歸10 g，去玄參。繼服2周后，上述癥狀消失。隨訪2周，未再復(fù)發(fā)。

分析：患者系急乳蛾反復(fù)發(fā)作，疾病日久，邪熱傷陰，津不上承，咽喉失養(yǎng)，故咽干咽癢；陰虛火旺，上灼喉核，故咽痛、喉核黯紅、干咳痰少而黏、失眠多夢。治療以辛涼養(yǎng)陰、涼血活血為主。方選地黃散加減。因邪熱已入里，耗傷陰津，故地黃散去薄荷、桔梗、茜草，加北沙參、麥冬、玄參，增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效；加生黃芪、白術(shù)、山藥以益氣解毒，并有扶正祛邪之義；加紫荊皮、辛夷、羌活、醋乳香，散邪止痛；加敗醬草以清熱消腫。縱觀全方，生地黃、北沙參、麥冬、玄參合用以養(yǎng)陰生津；牡丹皮、赤芍、敗醬草清熱涼血；紫荊皮、辛夷，散邪通竅；山藥、白術(shù)益氣生津；羌活、醋乳香活血消腫；生黃芪、甘草解毒消腫，益氣扶正。諸藥合用，共奏辛涼養(yǎng)陰，清熱生津之效。因玄參苦寒，久用易引起腹瀉，故二診去玄參。《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少?！标幪撊站煤膫麣庋?，故二診加用熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰，并加大生黃芪、白術(shù)用量。

3.3 醫(yī)案三

患者楊某，女性，6歲9個月，于2021年5月23日初次就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診。主訴：咽痛發(fā)熱3 d。因感冒受涼后出現(xiàn)咽痛咽癢、發(fā)熱，怯寒怕冷、干咳無力，飲食欠佳，小便清長、大便稀溏。?？茩z查：咽部黏膜紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度，色紅；舌淡苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：乳蛾(肺脾氣虛證)。處方：生黃芪15 g、生地黃10 g、赤芍6 g、牡丹皮12 g、薄荷6 g、桔梗4 g、茜草7 g、甘草3 g、荊芥5 g、細(xì)辛2 g、防風(fēng)5 g、白芷5 g、紫蘇葉5 g、白術(shù)8 g、山藥10 g、當(dāng)歸5 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：2021年6月6日，患者咽部癥狀消失，納寐可。?？茩z查：咽部黏膜淡紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，色淡紅。舌紅苔薄白，脈細(xì)。隨訪2周后，未再復(fù)發(fā)。

分析：此患者雖表現(xiàn)為咽痛發(fā)熱、咽部黏膜紅腫等熱象，但舌苔脈象均為寒證之象，故本質(zhì)上為上熱下寒、本虛標(biāo)實(shí)。系肺脾虛弱，清陽不升，偏陽虛。由于肺脾陽虛，虛陽上浮，上攻咽喉，故反復(fù)出現(xiàn)咽痛咽癢發(fā)熱等癥；肺脾氣虛，溫煦功能失常，故怯寒怕冷、干咳無力；脾失健運(yùn)，則食少；下焦虛寒，故二便失常。治療以辛涼養(yǎng)陰，健脾益氣為主。方選紫正地黃散加黃芪加減。方中重用生黃芪既補(bǔ)益肺脾之氣，又可利水生津；山藥、白術(shù)、甘草合用，增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之效；當(dāng)歸健脾溫陽；生地、赤芍、丹皮、茜草清熱養(yǎng)陰，配合荊芥、桔梗、細(xì)辛、防風(fēng)、薄荷、白芷、紫蘇葉行氣散邪，以達(dá)“上者之上”，生地除養(yǎng)陰生津外，還具制約防風(fēng)、薄荷等辛味藥辛散太過，傷津耗氣之功，即“養(yǎng)陰以致之”。

4 總結(jié)

宋若會主任醫(yī)師認(rèn)為乳蛾一病與“火”關(guān)系密切，但火有虛實(shí)、陰陽、臟腑之別，臨床治療過程中需隨證論治。根據(jù)“咽喉諸病皆為火”，將“清火”作為本病的治療大法，因苦寒之劑易化燥傷陰，而“咽要液養(yǎng)、喉要津潤”，故強(qiáng)調(diào)慎用苦寒，倡養(yǎng)陰清熱，并注重益氣扶正。臨證時需隨宜而施，中病即止，把握疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整用藥，以期取得良好療效。