張春芹，劉福明

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

汗證是指由于人體陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為多汗癥，是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗液過多分泌的一種疾病。我國多汗癥的發(fā)病率約為 4.6%[1]，且呈不斷增長趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。

李七一教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事臨床工作40余年，對(duì)汗證的辨治有獨(dú)到的理解和頗佳的療效。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間整理李教授運(yùn)用中藥治療汗證的經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)如下，附臨床典型醫(yī)案二則。

1 “汗證”易形成陽明熱盛之中醫(yī)病機(jī)

《巢氏病源論》曰：“陽虛自汗，陰虛盜汗?！敝斓はJ(rèn)為自汗屬氣虛、血虛、陽虛、痰、濕，盜汗屬血虛、陰虛。張景岳《景岳全書·汗證》云：“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！背酥?，還有眾多醫(yī)家對(duì)汗證有論述，張仲景《傷寒論》分析病機(jī)有營衛(wèi)不和、陽明熱盛、陽明腑實(shí)、濕熱郁蒸、少陽樞機(jī)不利、火郁、陽虛漏汗等[2]。楊從鑫認(rèn)為汗證之病因病機(jī)主要為陽盛、陽虛、陰虛、陰勝格陽，并根據(jù)病因病機(jī)辨證分為陽明熱盛、表虛失固、陰虛火旺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等，并分型治之[3]。李教授在總結(jié)各家臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為汗證患者易形成陽明熱盛病機(jī)，從陽明治汗證?？梢娖嫘?。陽明熱盛是指熱邪結(jié)于胃腸，而致陽明氣分熱盛的證候，可表現(xiàn)為惡熱、易出汗、口中異味、口干口渴、渴喜冷飲、面赤、心煩急躁、消谷善饑、大便干、小便色黃、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)或滑等征象。

張志聰《素問集注》云：“五臟受水谷之津，淖注于外竅而化為五液”；《素問·評(píng)熱病論》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，表明陽明功能正常，則津液充足，汗化有源?！端貑枴づe痛論》云：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄故氣泄矣”，指明胃熱熾盛時(shí)，充斥表里，邪熱循經(jīng)外擾，逼津外泄，則見汗出。

汗證的病因有病后體虛、表虛受風(fēng)、思慮勞煩過度、情志不舒、嗜食辛辣等，李教授認(rèn)為各種病邪易聚集于陽明，邪阻氣滯，壅塞不宣則蘊(yùn)積化熱，產(chǎn)生陽明熱盛，正如《傷寒論》184條云：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也?！标柮魑挥谥薪?，五行屬土，土有生化、承載、受納的特性，為萬物之母，容易致病邪聚集在此[4]。又如《素問·陽明脈解篇》曰：“陽明主肉，其脈血?dú)馐?，邪客之則熱，熱甚則惡火”，表明陽明為多氣多血之臟，受邪后易化熱化燥?！秱摗?80條提出太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明的病機(jī)轉(zhuǎn)化。《傷寒論》185條云：“太陽病若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，表明陽明熱的產(chǎn)生可由太陽、少陽傳變而來或病邪直中陽明?！锻馀_(tái)秘要·天行大小便不通脹滿及澀方四首》曰：“《病源》天行大小便不通，此由脾胃有熱，發(fā)汗太過，則津液竭，津液竭則胃干燥，結(jié)熱在內(nèi)，故大便不通，又汗后津液虛少，其人小腸有伏熱，故小便不通”，指出汗出過多也會(huì)導(dǎo)致津虧腸燥，陽明熱結(jié)。由此可見，陽明熱盛易產(chǎn)生于汗證的任何一個(gè)階段，在治療上適當(dāng)加入清胃養(yǎng)陰之品，可達(dá)到“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的目的。

2 “汗證”辨證論治多兼夾陽明熱盛

本病的發(fā)生當(dāng)分虛實(shí)兩端，虛證治以益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、調(diào)和營衛(wèi)；實(shí)證治需清肝泄熱、化濕和營；虛實(shí)夾雜證宜根據(jù)虛實(shí)主次適當(dāng)兼顧。李七一教授針對(duì)汗證陽明熱盛的患者，提出生活方面應(yīng)注意飲食有節(jié)，治法上以清胃養(yǎng)陰為主，兼以清熱燥濕、解郁安神。

2.1 飲食有節(jié)

朱震亨《格致余論》云：“為口傷身，滔滔皆是。彼昧者，因縱口味，五味之過，疾病蜂起?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)是陽明病的重要原因，因此從“治未病”角度出發(fā)，應(yīng)做到飲食有節(jié)；陽明熱盛患者本熱象偏重，正如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”，表明飲食調(diào)養(yǎng)與用藥一樣當(dāng)應(yīng)時(shí)節(jié)，注意體質(zhì)與疾病的性質(zhì)，不可盲目進(jìn)補(bǔ)，才符合養(yǎng)生規(guī)律，遠(yuǎn)離疾病。

2.2 清胃養(yǎng)陰

劉完素是河間學(xué)派的創(chuàng)始人，倡導(dǎo)“火熱論”，對(duì)于熱證，強(qiáng)調(diào)以寒涼為主，后世稱之為“寒涼派”，認(rèn)為陽明熱盛可用黃連解毒湯等；李七一教授在總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為胃為陽土宜涼宜降宜通，并且重視平補(bǔ)胃陰，胃陰恢復(fù)，則陽明熱消，正如《溫病條辨·中焦篇》曰：“蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰可復(fù)矣。”李教授臨證治療本病善用清熱生津之白虎湯。白虎湯為《傷寒論》中治療熱在陽明但未結(jié)有形之邪之證的主方?！兜门浔静荨吩唬骸靶盎鸱陉柮鳉夥?，宜用生石膏疏之?！本眯粮蚀蠛啵鍩嵘?，臣用苦寒之知母，滋陰降火，佐以甘草、粳米，取甘緩、補(bǔ)氣之功?，F(xiàn)代藥理研究，生石膏可抑制發(fā)熱時(shí)過度興奮的體溫中樞，有強(qiáng)而快的退熱作用，亦可抑制汗腺分泌，故在退熱時(shí)并無出汗現(xiàn)象[6]。知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)。質(zhì)地柔潤，具清熱瀉火、滋陰潤燥之功[7]，適用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱燥咳、骨蒸潮熱、內(nèi)熱消渴、腸燥便秘之癥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，知母含有大量皂苷類、木質(zhì)素類、黃酮類、生物堿等成分，有很好的抗腫瘤、抑制血小板聚集、改善老年性癡呆癥狀、降糖、降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等生物活性[8]。李教授門診患者多為中老年人，代謝綜合征發(fā)病率較高，因此在治療時(shí)應(yīng)兼顧滋養(yǎng)胃陰，又同時(shí)改善患者的代謝狀況。熱盛汗出易傷津，且胃生理上“喜潤而惡燥”，因此李教授臨證會(huì)適當(dāng)配伍生地黃、麥冬、沙參、杏仁、白芍、石斛、茯神等藥平補(bǔ)胃陰。

2.3 清熱燥濕

陽明熱盛易夾雜濕邪，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“惟濕土寄王于四者之中，故從乎火，則陽土有余而濕熱為病”，說明中焦易生成濕邪，加之陽明熱盛，則易形成濕熱相合，如油入面，膠結(jié)難解，留戀為患，最終導(dǎo)致汗證遷延難愈。李教授在用藥時(shí)多選用白蔻仁、藿香、佩蘭、茯苓、半夏、枳實(shí)、杏仁、滑石、薏苡仁等祛濕，用梔子、黃芩、黃連、黃柏等清熱。

2.4 解郁安神

《癥因脈治·卷一》曰：“七情六欲之火，時(shí)動(dòng)于中、高粱炙煿之熱，日積于內(nèi)，熱久成燥，積熱之痛作也?！鼻橹静凰旒帮嬍巢还?jié)所致內(nèi)傷雜病易見胃腸有熱。且汗為心之液，邪熱循經(jīng)外擾，逼津外泄，陰血愈耗，常致心神不寧、肝失舒柔。李教授門診患者大多兼有肝郁不疏之象，辨證治療常適當(dāng)配伍疏肝理氣、解郁安神之品，如醋柴胡、香附、合歡皮、合歡米，若兼有熱擾心神，則配伍酸棗仁、柏子仁、生龍骨、生牡蠣、夜交藤，既可清心安神，又兼有斂汗之功。

3 病案舉隅

病案一：聞某某，女，41歲，2018年6月14日初診。主訴盜汗伴自汗4年?；顒?dòng)后多汗，汗后怕冷怕風(fēng)，夜間出汗，夜換衣2～3次，全身均出汗，平素畏熱，神疲乏力，小便短少，情緒低落，喜悲傷流淚，晨起口苦，舌淡有淺齒印，苔薄白，脈沉細(xì)滑稍速。治法：益氣養(yǎng)血，清泄陽明，調(diào)營和衛(wèi)，疏肝解郁，寧心安神，清熱燥濕。處方：生黃芪10 g，炙黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù)10 g，炙桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，知母10 g，黃柏10 g，炒黃芩10 g，炒黃連6 g，生石膏30 g(先煎)，合歡皮10 g，合歡米10 g，炙甘草6 g，淮小麥30 g，大棗10 g。7劑，水煎服，早晚溫服。

二診(2018年6月21日)：服前藥7劑，多汗減輕，十去一二，情緒趨穩(wěn)，右足第二腳趾僵硬，受涼時(shí)易作。脈沉細(xì)速，舌淡有淺齒印，苔薄白。方證相符，守法續(xù)治，原方增生炙黃芪各20 g，炙桂枝加20 g：制附片10 g；電話隨診，藥畢出汗癥狀十去五六。

按：本病例為中年女性，素體陰虛，陰虛津傷則虛火內(nèi)生，迫津外泄，故而盜汗；陰虛則致陽明熱盛，逼津外泄，易汗出，平素畏熱，皆為佐證，故而本案例為陰虛內(nèi)熱并陽明經(jīng)熱之證。本案選用當(dāng)歸六黃湯合白虎湯加減治療汗證，當(dāng)歸六黃湯源自李東垣《蘭室秘藏》，曰：“盜汗之圣藥也?！狈街挟?dāng)歸、生地、熟地共為君藥，入肝腎而滋陰養(yǎng)血，陰血充則水能制火；臣以黃連、黃芩、黃柏瀉火除煩，清熱堅(jiān)陰。君臣相合，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅(jiān)則汗不外泄；黃芪益氣實(shí)衛(wèi)固表。本證患者汗出身冷畏風(fēng)，神疲乏力，兼氣虛，為營衛(wèi)不和之證，情緒低落，喜悲傷流淚，為心神不寧、肝失舒柔之象，晨起口苦，脈細(xì)滑稍速，則是濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，當(dāng)歸六黃湯合白虎湯加減可祛除體內(nèi)虛火、實(shí)熱及濕熱，石膏、知母清宣胃熱，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰，黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，又兼清熱堅(jiān)陰之功，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，配以玉屏風(fēng)散之黃芪、防風(fēng)、白術(shù)益氣固表，桂枝湯之白芍、桂枝調(diào)和營衛(wèi)。甘麥大棗湯之炙甘草、淮小麥、大棗養(yǎng)心安神，合歡皮、合歡米加強(qiáng)解郁安神，全方益氣養(yǎng)血育陰與疏肝瀉火除熱并進(jìn)，達(dá)到滋陰瀉火、固表止汗之目的。二診患者訴右足第二腳趾僵硬，受涼時(shí)易作，增生炙黃芪、炙桂枝，加制附片共奏溫經(jīng)通脈之功。

病案二：陳某某，女，54歲，2018年7月3日初診。主訴自汗多年?？滔掳Y見：活動(dòng)后多汗，量大濕衣，以頭面部為主，由站坐位變?yōu)檎疚粫r(shí)心慌不適，脘腹發(fā)脹，噯氣，餐后明顯，并伴有疼痛，脘腹喜暖怕冷，便溏日行，寐差易醒，急躁易怒，舌淡，苔薄白，脈沉弦滑。治法：清泄陽明，行氣和胃，溫中健脾，寧心安神。處方：生黃芪10 g，炙黃芪10 g，炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù)10 g，仙鶴草15 g，高良姜6 g，吳茱萸5 g，炒黃連6 g，炒黃芩10 g，生石膏30 g(先煎)，知母10 g，黃柏 10 g，炒枳實(shí)10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，夜交藤30 g，生麥芽15 g，谷芽15 g。7劑，水煎服，早晚溫服。

二診(2018年7月12日)：自汗減輕，十去五六，大便調(diào)，口干，舌舌淡，苔薄白，脈沉弦滑。守法續(xù)治，原方知母、黃柏各增至 20 g，加麥冬10 g、五味子6 g，共14劑，多汗減輕，可耐受。

按：本案選自三黃石膏湯加減，三黃石膏湯最早見于唐代王熹《外臺(tái)秘要》引《深師方》，原方組成為石膏、黃連、黃柏、黃芩、香豉、梔子、麻黃。原治療傷暑發(fā)熱，李教授認(rèn)為此類實(shí)證大汗患者類似暑天出汗故選之。本案中患者陽明熱盛，脾虛失于健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕熱互結(jié)，氣機(jī)不利，阻于上焦，故頭汗偏多。方用三黃石膏湯既可清氣分熱，又可清熱燥濕，石膏、知母二藥相須而用，可增強(qiáng)清熱瀉火滋陰生津之用，實(shí)取白虎湯之義?；颊唠涓拱l(fā)脹、噯氣，喜暖怕冷，便溏日行，乃陽明熱盛，胃納太過，壅滯脾土，損傷脾陽，脾陽不足，運(yùn)化失司，故配伍仙鶴草清腸止瀉，蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，黃芪、黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，高良姜、吳茱萸溫中健脾，枳實(shí)、麥芽、谷芽行氣消食除脹，共奏溫中健脾、消食開胃之功。配伍寧心安神之夜交藤，重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣以安神助寐，且均有斂汗之功。全方主次兼顧，表里同治，配伍恰當(dāng)，故取佳效。二診患者口干，乃陽明熱象，加知母、黃柏、麥冬、五味子共奏滋陰清熱之功?；颊叻?周此中藥，出汗癥狀明顯緩解。

4 小結(jié)

李七一教授認(rèn)為，汗證病程較長，且受體質(zhì)、飲食、環(huán)境等因素影響，可出現(xiàn)虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜、臟腑同病、他病并存的情況，易兼夾痰飲、濕濁等病理產(chǎn)物，故病機(jī)復(fù)雜，辨治需因時(shí)因地因人而異，把握其病機(jī)共性和特性，應(yīng)認(rèn)識(shí)到“陽明熱盛”是本病的重要病機(jī)，飲食不節(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝失疏泄是汗證病程纏綿，易于復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。治療上，需把握證候虛實(shí)主次關(guān)系的基本原則。邪實(shí)偏盛，則以祛邪為主，佐以扶正；正虛明顯，則以扶正為主，兼以祛邪。用藥方面，李教授重視清胃養(yǎng)陰、清熱燥濕、解郁安神之品，尤重清胃養(yǎng)陰，治汗又不獨(dú)治汗，在治病求源、審證、求因等方面有較為顯著的療效。