翟曉梅 王 辰

生命倫理學(xué)(bioethics)由兩個希臘詞構(gòu)成，意思是bio-(生命)和ethics(倫理學(xué))。生命倫理學(xué)是一門在跨學(xué)科、跨文化條件下用倫理學(xué)的理論、方法和原則，對醫(yī)療保健和生命科學(xué)技術(shù)中的問題進行系統(tǒng)研究的新學(xué)科，因此，生命倫理學(xué)通常被理解為與健康有關(guān)的生命科學(xué)的倫理影響和應(yīng)用。

1 生命倫理學(xué)的興起

生命倫理學(xué)領(lǐng)域的興起始于20世紀(jì)60年代前后。在世界范圍內(nèi)，生命倫理學(xué)問題是伴隨著生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)爆炸式發(fā)展時期而產(chǎn)生的。

1.1 生命倫理學(xué)發(fā)展的內(nèi)在動力

自20世紀(jì)初至60年代，社會和醫(yī)學(xué)發(fā)生了很大的變革，哲學(xué)領(lǐng)域也因此受到很大的沖擊，并開始發(fā)生方向性轉(zhuǎn)變，哲學(xué)學(xué)者越來越認(rèn)識到，元倫理學(xué)的主要任務(wù)是對道德術(shù)語、概念的意義和用法、道德判斷的基本性質(zhì)和功能等進行批判和分析。雖然元倫理學(xué)的分析為學(xué)科發(fā)展提供了一條嶄新的研究路徑，但始終游離于現(xiàn)實生活之外。為著眼于解決現(xiàn)實問題，哲學(xué)家和倫理學(xué)家重新激發(fā)了對規(guī)范倫理學(xué)和應(yīng)用倫理學(xué)的興趣，倫理學(xué)家重新回到現(xiàn)實生活中來，他們開始對現(xiàn)實特別是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的倫理命題，如人工流產(chǎn)、安樂死、稀缺醫(yī)療資源的分配等問題進行分析和研究。由此，作為應(yīng)用倫理學(xué)最重要的分支——生命倫理學(xué)獲得了發(fā)展的內(nèi)在動力[1]。

1.2 生命倫理學(xué)發(fā)展的外在動力

另一個生命倫理學(xué)興起的重要推動力是同時期臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和生命科學(xué)取得的革命性發(fā)展所引發(fā)的前所未有的倫理爭論。

自1953年DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)確立，遺傳密碼破譯，基因技術(shù)取得重大突破，到20世紀(jì)60年代現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)，如器官移植、人工呼吸機、體外受精等技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，一方面大大擴展了醫(yī)學(xué)的能力，另一方面也引發(fā)了諸多新的道德難題和倫理困惑。而這些都對人類傳統(tǒng)價值觀念產(chǎn)生了極大的挑戰(zhàn)。

還有一些事件和案例給社會帶來了深刻的困惑以及強烈的沖突，經(jīng)典案例包括腦死亡、安樂死、人工輔助生殖技術(shù)(artificial assisted reproductive technology，ART)、克隆人、代孕母親、嚴(yán)重缺陷新生兒、器官移植、人工心臟、艾滋病、遺傳病基因檢測、以人為受試者的醫(yī)學(xué)研究和試驗、衛(wèi)生資源分配、醫(yī)療體制改革的方向，等等，這些問題促使社會公眾、醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界和哲學(xué)界開始廣泛深入地思考醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)涵義，思考如何將倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)結(jié)合起來。作為對此的回應(yīng)，生命倫理學(xué)應(yīng)運而生。

生命倫理學(xué)的研究領(lǐng)域基本涵蓋了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)嵺`與研究的所有方面以及其成果的應(yīng)用。事實上，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)膊〉念A(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)和健康研究領(lǐng)域面臨的很多問題和決策都涉及“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該如何做”的倫理問題，即實質(zhì)倫理學(xué)和程序倫理學(xué)的問題。解決這些倫理問題需要應(yīng)用倫理學(xué)的理論和方法。

2 醫(yī)德學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)

2.1 醫(yī)德學(xué)

傳統(tǒng)意義上的醫(yī)德學(xué)，包括范圍廣泛的醫(yī)生的職業(yè)戒條。通過強調(diào)美德或者戒條這種方式來表達(dá)對于道德的訴求，表達(dá)對倫理道德整合到專業(yè)技術(shù)活動中的訴求，以及對道德和職業(yè)在醫(yī)者與患者之間相互作用的訴求。無疑，對于醫(yī)學(xué)而言，無論何時都應(yīng)該呼喚有節(jié)制的自我利益，呼喚職業(yè)操作的規(guī)范。實現(xiàn)之最有效的辦法就是呼喚醫(yī)者的美德。因此，美德論和義務(wù)論構(gòu)成了傳統(tǒng)醫(yī)德學(xué)的理論基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在關(guān)于美德的理論和關(guān)于義務(wù)的理念兩部分內(nèi)容上是與醫(yī)德學(xué)重疊的，這兩部分內(nèi)容集中體現(xiàn)在《希波克拉底誓言》和中國孫思邈的《大醫(yī)精誠》。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從醫(yī)生與患者之間進行技術(shù)上的相互作用，演變成一種由各層次的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校、生物醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)等組成的社會性事業(yè)。作為一種社會性事業(yè)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就必然存在有受益和負(fù)擔(dān)分配，以及分配是否公正的問題。醫(yī)學(xué)這種社會性事業(yè)如何才能實現(xiàn)公正？醫(yī)務(wù)人員如何從社會和全人類的長遠(yuǎn)利益出發(fā)，公正地平衡并解決醫(yī)學(xué)活動中出現(xiàn)的各種競爭性利益的問題？如何使醫(yī)學(xué)活動不僅有利于患者，而且有利于社會、人類和我們的后代？因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中越來越突出了關(guān)于公益的理念。這是傳統(tǒng)的醫(yī)德學(xué)所沒有包含的內(nèi)容。公益理念指依據(jù)社會全體成員的利益，使行為符合社會公認(rèn)的道德標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是深深根植于生物學(xué)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的，人們甚至往往使用生物醫(yī)學(xué)(biomedicine)一詞來表達(dá)醫(yī)學(xué)與生物學(xué)的緊密關(guān)系。生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(biomedical ethics)則是指倫理學(xué)在生物醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一樣，可以認(rèn)為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是生命倫理學(xué)中的一個領(lǐng)域，雖然生命倫理學(xué)的內(nèi)涵和外延都廣于生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

2.3 生命倫理學(xué)

在理論上，傳統(tǒng)的醫(yī)德學(xué)是義務(wù)論的(deontological)，是用法典的形式(戒條)或判例的形式，把醫(yī)生的義務(wù)作為絕對的道德要求，把道德的價值理所當(dāng)然的作為適用于所有人和所有情況的預(yù)設(shè)前提。

2.3.1 倫理原則的制定

但問題是，在現(xiàn)代社會中不斷發(fā)生的實際情景是，美德或某些義務(wù)無法獲得傳統(tǒng)與觀念上的支持。當(dāng)這種張力出現(xiàn)時，我們?nèi)绾螞Q策？更好的決策選擇似乎是訴諸某些原則。而且，一項好的決策幾乎不可能僅用一條原則就能應(yīng)對大部分道德和技術(shù)挑戰(zhàn)的情況，似乎還需要用一組原則作為技術(shù)上的指導(dǎo)，規(guī)范特定的程序和醫(yī)學(xué)應(yīng)用。在許多具體的情景中，人們還應(yīng)該考慮原則的優(yōu)先排序問題，以及如此排序的倫理學(xué)可辯護性問題。自20世紀(jì)60年代伊始，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)上拓展起來的生命倫理學(xué)開始關(guān)注在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域中專業(yè)行為規(guī)則和一組倫理原則的制定。

2.3.2 重新審視傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式

隨著高科技在醫(yī)學(xué)實踐中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)對病人的干預(yù)在深度和廣度上都獲得了長足的發(fā)展，長期以來在醫(yī)學(xué)實踐中形成的醫(yī)學(xué)家長主義傳統(tǒng)(medical paternalism)受到了挑戰(zhàn)。生命倫理學(xué)學(xué)者們認(rèn)識到，在多元的價值觀時代，不同的文化、民族、種族、信仰與精神、社會經(jīng)濟地位以及個人和集體認(rèn)同等其他方面，可能形成患者和醫(yī)生在個人層面上不同的價值觀。價值觀及個人選擇優(yōu)先權(quán)的多元化使得尊重自我決定的理念成為社會的一項普遍信念。學(xué)者們普遍認(rèn)可，在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)實踐中，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)家長主義在很多醫(yī)療情景下，破壞了對患者自主權(quán)的尊重和對患者個人價值觀的考慮，忽視了患者個人的“境遇”在醫(yī)療活動倫理決策中的作用，可能造成醫(yī)學(xué)價值涵蓋病人所有的價值取向，特別是生活價值取向，也可能以醫(yī)生個人的價值觀取代病人個人的價值觀。結(jié)果可能是，治療病人的決策破壞了病人個人最為珍視的價值，甚至病人個人的生活計劃和生活方式，從而加大了醫(yī)患之間的張力和沖突。生命倫理學(xué)需要重新審視醫(yī)患關(guān)系的模式[2]。

2.3.3 關(guān)注人群健康和衛(wèi)生制度倫理學(xué)

隨著生命倫理學(xué)理論與實踐的不斷深入發(fā)展，從20世紀(jì)80年代始，生命倫理學(xué)學(xué)者認(rèn)識到，醫(yī)患關(guān)系的張力問題以及生命倫理學(xué)關(guān)注的幾乎所有問題，在很大程度上是由醫(yī)療衛(wèi)生制度的結(jié)構(gòu)、籌資和管理機制所決定的。生命倫理學(xué)開始更宏觀地在制度上探討這些問題，以便對整個醫(yī)療衛(wèi)生制度的倫理基礎(chǔ)提供論證和政策建議。至此，生命倫理學(xué)的注意力集中到影響人群健康和衛(wèi)生保健制度的多種因素上。此時的生命倫理學(xué)已經(jīng)不僅僅是專業(yè)行為準(zhǔn)則，還涉及到醫(yī)師以及公眾利益，它超越了醫(yī)生與病人之間的個人專業(yè)關(guān)系，而是更為廣泛地應(yīng)用生命科學(xué)、社會科學(xué)以及人文學(xué)科的研究成果，探討衛(wèi)生制度的倫理學(xué)基礎(chǔ)和可辯護性問題。這一階段，高科技對醫(yī)學(xué)的影響已不再是生命倫理學(xué)關(guān)注的核心問題，生命倫理學(xué)的注意力集中到影響人群健康和衛(wèi)生保健制度的多種因素上，人群健康和衛(wèi)生體制的生命倫理學(xué)日益凸顯出其重要意義。在人群健康和衛(wèi)生制度的生命倫理學(xué)研究和討論的優(yōu)先事項中，首先關(guān)注貧困人群和脆弱人群的健康利益。

當(dāng)醫(yī)學(xué)面臨各種價值的交疊(如患者、醫(yī)生和社會價值的交疊)，當(dāng)這些價值彼此之間發(fā)生沖突時，哪一個價值應(yīng)占優(yōu)先地位？應(yīng)該如何做出決定？生命倫理學(xué)在研究探討這些問題時，較為成功的徑路就是做具體情景中的價值判斷。現(xiàn)代生命倫理學(xué)的理論凸顯了價值論(axiological)的意義，基于更自覺的價值理論，尤其是依據(jù)現(xiàn)代社會行為的價值，衡量醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的個人和社會后果。生命倫理學(xué)不僅承認(rèn)價值在做出決定中的重要作用，而且要對作為決定基礎(chǔ)的價值的正確性加以論證和辯護(證明)。

3 生命倫理學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)

生命倫理學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的根本原因之一，在于今天的醫(yī)學(xué)面臨著許多前所未有的新難題，這些難題對傳統(tǒng)的倫理觀念提出了新挑戰(zhàn)。例如，生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用(特別是生老病死人工化)就對傳統(tǒng)價值觀念提出了諸多挑戰(zhàn)。ART能夠使有自然生育障礙的人生兒育女，給家庭帶來福音。但自主選擇與最佳利益之間的張力，提出了對不育者自主選擇的范圍問題。與自然生殖過程不同，ART作為一項社會建制，應(yīng)該如何使用？是否應(yīng)該有其應(yīng)用的限制性條件？例如，是否可以使用ART幫助單身者和同性戀夫婦出生后代？當(dāng)ART的使用并不是用來解決他們生育后代的生物學(xué)障礙問題，而是克服他們對做父母的社會學(xué)限制時，這是對醫(yī)學(xué)的濫用嗎？不育是不是疾病或殘疾？ART的臨床應(yīng)用并未著眼于治療不孕不育的疾病問題，并不著眼于克服人們的生殖功能障礙問題，簡言之，并未著眼于糾正引起不孕不育的疾病，而只是繞開了自然受孕的功能障礙，將自然受孕的過程從人身上搬到了實驗室，來彌補因疾病而造成的生殖功能障礙。如果ART使用并非醫(yī)學(xué)對疾病的反應(yīng)，那么社會是否應(yīng)該為糾正之而分配一定的資源？

生物技術(shù)的發(fā)展使人們增加了越來越多的非醫(yī)學(xué)的需要：為了個人方便而非醫(yī)學(xué)的理由使用代孕母親；要求獲得精子或卵子捐贈的單身婦女；不顧對自己身體的風(fēng)險想要孩子的上了年紀(jì)的婦女；想要為嬰兒設(shè)計某些特征的父母(如性別、智力或種族等)。近年來，卵母細(xì)胞凍存技術(shù)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用，人們可以通過該技術(shù)在治療某些疾病之前保存其生育力，也有人希望使用該技術(shù)推遲其生育年齡(所謂的非醫(yī)學(xué)原因卵母細(xì)胞凍存，也被稱為社會原因卵母細(xì)胞凍存)。在使用該技術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員如何利用醫(yī)學(xué)適應(yīng)證和社會適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)選擇患者或接受者？

非醫(yī)學(xué)需要的名單還不斷加長，例如，人們希望使用醫(yī)學(xué)技術(shù)改善自己的外貌(所謂醫(yī)學(xué)美容)，雖然低鼻梁或身材較為矮小并不一定是疾病，但人們希望用醫(yī)學(xué)技術(shù)滿足個人的愿望，還有從斷肢增高到日益興盛的私密整形，如此等等。醫(yī)學(xué)技術(shù)越來越成為對社會需要的反應(yīng)而不僅僅是對疾病的反應(yīng)。當(dāng)醫(yī)生對此做出專業(yè)判斷時，面臨的許多情況已經(jīng)遠(yuǎn)非純醫(yī)學(xué)的問題。決策者和醫(yī)療保險管理部門的觀點，也會影響到誰能獲得這些醫(yī)學(xué)技術(shù)的服務(wù)。如何平衡醫(yī)學(xué)需要與非醫(yī)學(xué)需要之間的問題？如何重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)的邊界問題？

生物醫(yī)學(xué)的進步和知識的增加惠澤著人類，但也使我們不斷面臨著決策的新挑戰(zhàn)。我們可以預(yù)測之前不可預(yù)測的行動后果，這就迫使我們做出包括道德問題在內(nèi)的決定。隨著器官移植技術(shù)的成熟和醫(yī)學(xué)應(yīng)用，許多患者等待著器官供給，但可供移植的器官短缺，醫(yī)學(xué)面臨著稀有衛(wèi)生資源公平分配的挑戰(zhàn)。在全球新型冠狀病毒肺炎疫情大流行中，醫(yī)生面臨著誰應(yīng)該睡在最后一張ICU病床上這種悲劇性的選擇。根據(jù)什么樣的原則來把這些稀有的衛(wèi)生資源分配給等待中的患者？當(dāng)然，生命倫理學(xué)還需要探討類似為什么這是最后一張病床這樣更深層的問題。

醫(yī)學(xué)進步本身造成醫(yī)療費用的猛增，帶來了費用使用的壓力，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出衛(wèi)生資源在人群中分配的公正問題，提出衛(wèi)生資源在衛(wèi)生領(lǐng)域與其他領(lǐng)域衛(wèi)生事業(yè)之間，以及衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)部各部門之間的合理分配的問題。全世界疫情大流行對現(xiàn)有醫(yī)療體系和整個社會提出嚴(yán)重挑戰(zhàn)，加劇了對衛(wèi)生資源合理公正分配的倫理學(xué)討論。

生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究在深度和廣度上不斷進展，引起全社會對病人和研究參與者(人類受試者)權(quán)益的認(rèn)真關(guān)注，如何在推動生物醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)研究進步的同時，研究參與者的權(quán)益保護達(dá)到最佳的平衡，而非顧此失彼？

現(xiàn)代前沿生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步使人們不但能更有效地診斷、治療和預(yù)防疾病，而且有可能操縱基因、精子或卵子、受精卵、胚胎，操縱人腦，以至控制人的發(fā)育、行為、情緒等。這一切，展現(xiàn)出現(xiàn)代前沿技術(shù)的重要特征：人們對自然規(guī)律的認(rèn)識和運用達(dá)到了前所未有的地步，標(biāo)志著人類自由意志已經(jīng)達(dá)到空前的能力。以新智能技術(shù)、新生物技術(shù)、新材料技術(shù)為代表的技術(shù)形態(tài)，從擴展人們的能力，改變外部世界，逐步走向改變“我們?nèi)祟愖陨怼?！生物工程技術(shù)、基因組編輯技術(shù)、人工智能、腦科學(xué)等領(lǐng)域的進展，將對我們?nèi)祟惿娣绞綆韽氐椎淖兏?！這些現(xiàn)代前沿高新技術(shù)的應(yīng)用之所以引起全球性激烈的倫理學(xué)爭論，是因為其背后有著更為深刻的現(xiàn)代前沿科學(xué)技術(shù)與人類存在方式的關(guān)系，以及人類實踐方式與人類存在的關(guān)系的問題?，F(xiàn)代前沿技術(shù)的不斷發(fā)展，也標(biāo)識了人類生存方式所面臨的空前的不確定性與風(fēng)險性：人類對這些科學(xué)規(guī)律和技術(shù)的應(yīng)用究竟會產(chǎn)生何種結(jié)果？而這會對人類自身造成何種影響？對這樣的問題，我們不再似過去那樣可以給出較為確定性的預(yù)期答案，相反，一切都變得不那么確定。凡是我們能夠做到的，我們都應(yīng)該做嗎？生命倫理學(xué)的老問題又有了新起點！

現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要趨勢之一，是分科越來越細(xì)、專業(yè)化程度不斷提高。專業(yè)化可使人們把研究問題相關(guān)的復(fù)雜因素去除掉，使研究的問題簡單化。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)化帶來了醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，使得我們對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)識不斷深化。但與此同時，專業(yè)化將醫(yī)學(xué)的整體性割裂成分門別類的，甚至相互獨立的部分，這種裂痕的結(jié)果是：臨床醫(yī)生更關(guān)注診治，公共衛(wèi)生更關(guān)注預(yù)防[3]。這種分解的趨勢還導(dǎo)致人們的價值觀念發(fā)生了改變，人們重視有用和效用，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更加重視低費用高效益，即使不是為了盈利。這樣的趨勢容易忽視人的價值，從而使醫(yī)學(xué)內(nèi)部的認(rèn)知要素和情感要素兩個要素、技術(shù)責(zé)任和人類責(zé)任兩個責(zé)任、科學(xué)價值和人類價值兩個價值之間失衡。公眾對醫(yī)學(xué)工作缺乏對人的同情和全面的照護更為敏感。這樣碎片化的醫(yī)學(xué)極大地妨礙了對人群的整體的和連續(xù)的健康照護。如何融合當(dāng)代醫(yī)學(xué)及相關(guān)多學(xué)科的學(xué)術(shù)成果和技術(shù)，基于現(xiàn)實可及的衛(wèi)生資源條件，從健康促進、疾病預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)多個方面統(tǒng)籌個體衛(wèi)生行為與群體衛(wèi)生行動，并將之作為公共衛(wèi)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，從而實現(xiàn)人群整體與長遠(yuǎn)健康效益最大化，不僅是今天醫(yī)學(xué)面臨的新的挑戰(zhàn)，也是生命倫理學(xué)面臨的新的挑戰(zhàn)[3-4]。

誠然，對于世界的本質(zhì)與價值，不同的文化和傳統(tǒng)會用不同的詞匯和工具來解釋，人們有時無法逾越道德和文化中帶來的嚴(yán)重沖突，即使在維系人群的健康治療與控制疾病，緩解癥狀以及關(guān)懷健康脆弱群體，這樣的道德觀念在不同人群和不同文化之間可能并沒有那么明顯的差別。今天的生命倫理學(xué)應(yīng)該為解決這些挑戰(zhàn)和沖突提供空間。在試圖回答現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的種種難題挑戰(zhàn)的努力中，當(dāng)代生命倫理學(xué)已經(jīng)從醫(yī)學(xué)邊緣領(lǐng)域成為醫(yī)學(xué)家、哲學(xué)家、生物學(xué)家、社會學(xué)家、立法者、權(quán)威管理部門決策者、新聞界，乃至公眾共同關(guān)心的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。