陳 榆 莫迪麟

張從正，字子和，號(hào)戴人，金代睢州考城(今河南蘭考)人，五十歲左右作為隨軍軍醫(yī)經(jīng)歷軍旅生活，后曾短暫入召太醫(yī)院，晚年在友人麻知幾及門人協(xié)助下完成《儒門事親》一書?！度彘T事親》成書于金大正年間（1224—1232年），共十五卷。從《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮十三》得見，張子和認(rèn)為“非人身素有之也?；蜃酝舛耄蛴蓛?nèi)而生，皆邪氣也”[1]，當(dāng)有邪氣時(shí)，應(yīng)速去邪氣，使氣血恢復(fù)通暢。攻邪可根據(jù)病邪位置，靈活運(yùn)用汗、吐、下三法。若需補(bǔ)益，則應(yīng)確保病邪已祛除，才可考慮以補(bǔ)劑助其元?dú)饣謴?fù)。同篇末段又曰：“使用藥者知吐中有汗，下中有補(bǔ)，止有三法?！盵1]指出攻邪與補(bǔ)益等法雖然名目各異，但“邪去正安”之核心思想始終一致。從《儒門事親?推原補(bǔ)法利害非輕說十七》一篇中，可見張子和提倡補(bǔ)益選用平和之品或日常飲食，反對(duì)盲目溫補(bǔ)。張子和擅長(zhǎng)醫(yī)治各種疾病，對(duì)痰飲病尤有心得，故于《儒門事親·卷三》中立《飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》一篇以抒己見。

1 張子和對(duì)“飲”的認(rèn)識(shí)

在《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》的開首，張子和已開宗明義，指出“留飲，止證也，不過蓄水而已”[1]。從此句可知，“留飲”是儲(chǔ)蓄在體內(nèi)的不正常水液，其特點(diǎn)在于不隨氣化、停止于一處，亦因其靜止的特性，會(huì)阻礙正常的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。張子和亦引述“王氏《脈經(jīng)》中派之為四：痰飲、懸飲、支飲、溢飲”及“《千金方》又派之為五飲。皆觀病之形狀而定名也”，指出不論是“痰飲、懸飲、支飲、溢飲”或是其他名字，總歸是飲。此篇所討論的“飲”為廣義的“飲”，即不當(dāng)有而有之水，下文統(tǒng)稱為“留飲”。

班固的《白虎通德論》提及：“故水者，陰也，卑，故下。”張子和亦引用此概念，指出水的本質(zhì)屬陰，本應(yīng)為人體一部分，但因各種原因而成為邪氣?！度彘T事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》提到“入腎則為涌水，濯濯如囊漿，上下無所之”，指出水無屬于自己的居所，會(huì)因哪里有空隙而流溢至該處，故水在不同人身上停留，就會(huì)衍生不同名稱之飲病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形?！睆堊雍桶阉谏眢w滯留日久的影響總結(jié)為兩大方面，正如《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》所言之“在陽不去者，久則化氣，在陰不去者，久則成形”，留飲一方面會(huì)耗損陽氣，另一方面會(huì)成為有形之實(shí)邪。

2 反對(duì)“飲為寒積”的理解

張子和認(rèn)為：“今之用方者，例言飲為寒積，皆用溫?zé)嶂畡┮匝a(bǔ)之燥之?！盵1]本句之“例言”一詞可見認(rèn)為“飲為寒積”的醫(yī)者極多，而張子和卻不同意此觀點(diǎn)。其提及水飲其來有五，“有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時(shí)傷冷而得之者，飲證雖多，無出于此”[1]。張子和根據(jù)以上病因，解釋留飲形成的五個(gè)機(jī)理，曰：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲。肝主慮，久慮而不決，則飲氣不行。脾主思，久思而不已，則脾結(jié)，故亦為留飲。人因勞役遠(yuǎn)來，乘困飲水，脾胃力衰，因而嗜臥，不能布散于脈，亦為留飲。人飲酒過多，腸胃已滿，又復(fù)增之，脬經(jīng)不及滲泄，久久如斯，亦為留飲。因隆暑津液焦涸，喜飲寒水，本欲止渴，乘快過多，逸而不動(dòng)，亦為留飲?！盵1]由此可見，水飲不單純是寒引起的問題，也可因五行生克、情志、起居、臟腑特性等不同因素而誘發(fā)。即使是最接近“寒積”的“原因五”，亦有“隆暑津液焦涸”的先決條件，亦即暑熱邪氣傷津耗氣后，過飲生冷成留飲，陰液本因暑氣受損，假如溫補(bǔ)豈不是更傷陰氣？總括而言，張子和認(rèn)為眾醫(yī)所持有的“飲為寒積”的觀點(diǎn)流于表面，既未追溯水飲病的由來，亦未能全面反映水飲病的病機(jī)，并為下文作鋪墊。

3 指出“溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”的機(jī)理

《儒門事親?飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》中的一個(gè)主要觀點(diǎn)，是抨擊當(dāng)時(shí)之醫(yī)家以“溫補(bǔ)治飲”作為主要治飲之法的做法。上述已說明留飲不一定皆為寒積，此段張子和更提出，即使真的是有“寒飲在中”，亦不應(yīng)投溫?zé)崴?。張子和指出?dāng)寒飲在中焦，“以熱藥從上投之”雖看似合理，但反而會(huì)“為寒所拒”。這是因?yàn)椴⌒八诤退幜λ街g存有差異，故出現(xiàn)“水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注。其上焦枯，其下焦寒栗”[1]之弊。病痰飲者，陽氣受寒邪壓抑不利行散，怫結(jié)于內(nèi)，本有病熱的傾向，當(dāng)溫?zé)崴幍乃帤庥?jīng)上焦到中焦時(shí)，便難免引動(dòng)上焦心火，舊病未去之余造成新病。同時(shí)，因水“上下無所”，自然會(huì)流向低處、虛處，故上部有實(shí)火時(shí)水邪則下注，造成上熱下寒的情況。張子和在下文中甚至提出“留飲下無補(bǔ)法”，因?yàn)榱麸嫗橛行螌?shí)邪，氣已經(jīng)受隔塞，再補(bǔ)氣則令氣壅塞的情況加劇。而張子和所謂的“補(bǔ)”亦不限于藥補(bǔ)，而是包括“燔針艾火”在內(nèi)的一切溫?zé)嶂ā?/p>

4 張子和處理水飲的方法

4.1 治病核心在于氣機(jī)治水飲當(dāng)首先確保氣機(jī)通暢。張子和在文中引用《素問·六微旨大論》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！敝f，強(qiáng)調(diào)氣的出入升降如常最為重要。雖然說人之氣向來貴在通暢，任何疾病均與氣機(jī)息息相關(guān)，但治水飲時(shí)氣機(jī)通暢尤其關(guān)鍵。因?yàn)椤端貑枴そ?jīng)脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼鳛橛行沃?，蕩漾于六腑中，化則為津液，不化不通則為留飲，其害更甚于氣滯。又《難經(jīng)?三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！碑?dāng)留飲堵塞于胃腸時(shí)，其實(shí)也阻礙了三焦在全身氣血的流動(dòng)。《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“腠者，三焦通會(huì)元真之處。理者，藏府肌肉之紋理也?！薄鹅`樞?本藏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！币?yàn)槿购碗砝淼穆?lián)系，留飲的影響亦不限于里，而往往影響肌表。換言之，留飲雖只在一處，其害卻遠(yuǎn)播。但治療上因留飲有形，相較于無形的氣，更可以被明確地攻逐出人體。而攻逐留飲后，要評(píng)價(jià)氣機(jī)通暢與否，可從飲食得知，因脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，《儒門事親》多處皆以“思食”“食進(jìn)”為邪去正安的證明。

4.2 “留者攻之”及用藥的時(shí)機(jī)、位置與藥性正如上文所述，張子和并不認(rèn)為留飲是單純的寒積，水固為寒，但留飲的側(cè)重點(diǎn)在于其留結(jié)于內(nèi)，故并不能以溫補(bǔ)陽氣之法祛除?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸傲粽吖ブ??！敝赋霎?dāng)病邪留滯不去，應(yīng)以瀉下、滌飲、攻瘀等法“攻之”。張子和在《儒門事親?飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》中曰：“況乎留飲下無補(bǔ)法。氣方隔塞，補(bǔ)則轉(zhuǎn)增。豈知《內(nèi)經(jīng)》所謂留者攻之，何后人不師古之什也！”[1]值得注意的是，“留者攻之”并不只限于攻逐留飲，而能推廣至祛除一切有礙氣血通流的因素，繼而協(xié)助五臟六腑氣機(jī)恢復(fù)正常升降?！度彘T事親?凡在下者皆可下式十六》曾提到：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也。陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛(wèi)昌。不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉。”[1]可見，在攻的過程中，其實(shí)亦有補(bǔ)益之意。假如醫(yī)者成功攻逐留飲，卻因此敗壞脾胃，這便有違“留者攻之”之意。因此，張子和從時(shí)機(jī)與藥性兩方面考慮，舉例說明醫(yī)者該如何“留者攻之”，具體如下。

治療留飲時(shí)機(jī)方面，張子和認(rèn)為邪未祛除時(shí)不宜補(bǔ)，新病宜峻藥速攻，久病宜緩攻。《儒門事親·汗吐下三法該盡治病詮十三》曰：“若先論固其元?dú)?，以補(bǔ)劑補(bǔ)之，真氣未勝而邪已交馳橫鶩而不可制矣。”[1]可見，張子和認(rèn)為有邪氣積聚時(shí)不能急于補(bǔ)益，否則正氣未曾得助，邪氣便已受補(bǔ)藥刺激而“橫鶩而不可制”，并指出“惟脈脫下虛，無邪無積之人，始可議補(bǔ)”。《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》中張子和以劉河間三花神佑丸為例，指出“新得之疾下三五十丸”能使“氣流飲去”。同篇又引河內(nèi)某人病飲一案為例，說明即使藥不變，隨時(shí)日而改變服法，亦有“補(bǔ)瀉不同”。散較峻而丸較緩，散丸交替使用，先以前者滌蕩腸胃水飲，十余劑后，丸劑則可在前者的基礎(chǔ)上健脾化濕，如此重復(fù)交替，直到“腸胃寬潤(rùn)，惟思粥食少許，日漸愈”?！度彘T事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》續(xù)曰：“夫黃連、黃柏，可以清上、燥濕，黃芪、茯苓，可以補(bǔ)下、滲濕。二者可以收后，不可以先驅(qū)?！盵1]可以看出，張子和并未完全反對(duì)治飲時(shí)運(yùn)用溫補(bǔ)藥物，但要認(rèn)清先后次序，邪去則可補(bǔ)。若尚有留飲未盡去，則需重復(fù)運(yùn)用“苦葶藶、杏仁、桑白皮、椒目逐水之藥”，待“伏水皆去”，則可溫補(bǔ)。

藥性方面，張子和非常重視寒熱。即使同為攻下藥，性不同則功效有別。《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》曰：“前人處五飲丸三十余味，其間有礬石、巴豆、附子、烏頭，雖是下攻，終同燥熱，雖亦有寒藥相參，力孤無援。”[1]批評(píng)了當(dāng)時(shí)之人攻下之方過于雜亂，寒熱同用，最終使攻下之力大減。因此張子和主張攻下之方需藥性專一，方能中病，故在《儒門事親·凡在下者皆可下式十六》一篇?jiǎng)t提到，“水腫遍身、腹大如鼓、大小便不利”可以“澤瀉、羊蹄苗根、牛膽、蘭葉汁、苦瓠子”[1]等一派苦寒藥分利水濕?？梢?，張子和認(rèn)為即使藥物的功效和發(fā)揮作用的位置恰當(dāng)，寒熱仍然非常關(guān)鍵，寒熱錯(cuò)配，則攻邪之力大減，或失治病之最佳時(shí)機(jī)。

4.3 從病案看“留者攻之”的具體應(yīng)用上文已提及張子和對(duì)“留者攻之”的理解和運(yùn)用此法時(shí)該考慮的因素，接下來則會(huì)透過討論《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》所載的醫(yī)案，來理解該如何把握“寓補(bǔ)于攻”的尺度。

《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》載：“昔有病此者，數(shù)十年不愈，予診之，左手脈，三部皆微而??；右手脈，三部皆滑而大。微小為寒，滑大為燥。”[1]病人病數(shù)十年不愈，張子和認(rèn)為左脈三部俱寒而右脈三部俱燥可見病人病勢(shì)遍及上、中、下焦，水飲積聚而津液未能布散，更有可能是先前曾用溫補(bǔ)，加劇病情。因而此病為久病留飲，形氣俱傷。

張子和認(rèn)為第一階段的治療應(yīng)先涌寒痰數(shù)升，攻逐在臟腑的水邪，大汗出能外泄在皮毛、腠理的水，再引導(dǎo)水液到腑中潤(rùn)其燥垢而使之能從下出，曰“余以瓜蒂散，涌其寒痰數(shù)升，汗出如沃，次以導(dǎo)水禹功，去腸胃中燥垢亦數(shù)升，其人半愈”[1]。就如河水泛濫，一方面可先把多余的河水直接抽走，另一方面，可以導(dǎo)引河水，借用水本身的特性，滋潤(rùn)堵塞于河道中的干泥，從而使水得以抵達(dá)下游，而中上游的水亦不再泛濫。因?yàn)樗尚安粌H僅是水液過多的問題，同時(shí)也是分布不均的問題。

張子和認(rèn)為第二階段的治療可以用淡滲之品。經(jīng)過先前大刀闊斧地攻逐水飲和處理燥熱，氣機(jī)已經(jīng)大致恢復(fù)通暢，“然后以淡劑，流其余蘊(yùn)，以降火之劑，開其胃口，不逾月而痊”[1]。因?yàn)橄胍瓭B利濕的話，首先要確保水有可以離開的通道，如若仍像一開始般邪實(shí)寒熱壅塞三焦，則用再多的利水藥也是徒勞，反而有機(jī)會(huì)更傷其枯燥之陰。連、柏降火，使胃陰得復(fù)而胃口開。上文提到氣機(jī)通暢的證明視乎脾胃，因?yàn)槠⑽肝惶幹薪?，是一身氣機(jī)升降的樞紐，胃口復(fù)可見氣機(jī)已通暢。

最后一個(gè)治療階段，若邪未盡去，仍可攻邪，但強(qiáng)調(diào)中病即止，不要攻邪太過，曰：“復(fù)未盡者，可以苦葶藶、杏仁、桑白皮、椒目逐水之藥，伏水皆去矣?！盵1]。因伏水深伏，有時(shí)飲邪未能盡祛，但攻邪之法終能傷及正氣，故攻逐時(shí)必須留意中病即止，以防傷害脾胃之氣。

總結(jié)以上三個(gè)治療階段可知，張子和的攻邪和補(bǔ)益并非互不相干。第一階段祛邪同時(shí)透過輸布津液而補(bǔ)益陰津；第二階段透過清熱利水藥補(bǔ)脾胃，恢復(fù)脾胃受納運(yùn)化而驗(yàn)明全身氣機(jī)通暢；第三階段則提醒攻邪方法應(yīng)該靈活，時(shí)刻注意藥力，以免過猶不及。由此病案可知張子和如何攻中帶補(bǔ)、寓補(bǔ)于攻，闡析了“留者攻之”的深度。

5 與仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之治飲法的聯(lián)系

張仲景（150—219年），名機(jī)，南陽郡涅陽縣（今河南鄧州）人。曾為長(zhǎng)沙太守，被后人尊為“醫(yī)圣”，著有《傷寒雜病論》和《金匱要略》。古往今來，學(xué)醫(yī)之人皆奉《傷寒雜病論》《金匱要略》為經(jīng)典，其中《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》就曾詳細(xì)討論了痰飲病的證治，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法。

人飲水入胃，但脾胃陽虛運(yùn)化無力，水液不布而為痰飲。痰飲屬陰邪，能阻礙氣機(jī)，繼而再傷陽。仲景所說的“痰飲”，即張子和所說的“留飲”。此病從病性看，當(dāng)屬正虛邪實(shí)。正氣虛，故應(yīng)用溫藥以溫運(yùn)脾胃；邪氣盛，故應(yīng)用溫藥以溫散寒飲。用藥的目的在于調(diào)和虛實(shí)，損有余而補(bǔ)不足。

5.1 “溫藥和之”不同于“溫藥補(bǔ)之”溫藥，一般指藥性溫，助陽氣之品。和，指調(diào)和緩解。魏荔彤在《金匱要略方論本義》中說：“言和之，則不專事溫補(bǔ)，即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補(bǔ)之益之也。”[2]魏荔彤指出，溫藥的含意并非溫性藥物之意，只要以和之方法祛除水邪亦可視之為溫藥，本句更注重“和”一字。而又從《傷寒論》中“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”一條，可看出“和之”不一定要用溫藥。況且“熱則寒之”，仲景治療飲熱互結(jié)之證，亦會(huì)用到寒藥，《金匱要略》就載有“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”的條文，方中防己、葶藶子、大黃皆為寒藥。

由以上可見，張仲景“溫藥和之”不同于一般醫(yī)者“溫藥補(bǔ)之”，雖然一般醫(yī)者醫(yī)治痰飲病時(shí)亦多用白術(shù)、桂枝等溫性藥物，但背后運(yùn)用之理法有異。換言之，仲景和張子和的觀點(diǎn)并非相互對(duì)立。

5.2 時(shí)代不同故所關(guān)心的亦不同上一部分已厘清了“溫藥和之”和“溫補(bǔ)”的差別，仲景和張子和二人，實(shí)際上都以使氣機(jī)通暢為目的，但這樣并不代表兩人治痰飲的方法一樣。

張仲景“溫藥和之”的代表方為苓桂術(shù)甘湯，方能溫陽化飲，健脾利水。方能使水邪從小便去，亦符合張子和對(duì)“攻邪”的理解，如直接引用仲景此方來論述“飲當(dāng)去水”的觀點(diǎn)原是更直接。只是，自宋以來醫(yī)師普遍喜用辛溫香燥之品，同時(shí)又潛移默化地受仲景“溫藥和之”思想的影響，以為飲就是寒，只能用溫藥以治之，而沒有其他方法。故此，張子和反而引用“今代劉河間依仲景十棗湯，制三花神佑丸，而加大黃、牽牛。新得之疾，下三、五十丸，氣流飲去”的例子去闡述“去水”之法。從《儒門事親》書中多次引用仲景條文可知張子和熟讀仲景醫(yī)書，其明知苓桂術(shù)甘湯為治痰飲的第一方，卻不用以此方解釋此病，可能別有深意。三花神佑丸加了大黃、牽牛，瀉下逐水之力更強(qiáng)，可以推斷張子和更加重視邪氣對(duì)氣機(jī)壅室損傷的一方面。

上文提到，飲為陰邪。仲景的時(shí)代，死于傷寒者不計(jì)其數(shù)，而傷寒病是以傷陽氣為主要發(fā)病傾向的，或而令仲景更關(guān)心的是陰邪阻礙氣機(jī)，會(huì)進(jìn)一步損傷虛弱的陽氣。反之，張子和的年代，《太平惠民和劑局方》盛行，人們?yōu)E用香燥之藥，傷于熱的人很多，故其更擔(dān)心陰邪阻礙氣機(jī)，會(huì)使氣郁化火，進(jìn)一步傷害陰氣。張仲景重視飲為寒邪，易傷陽氣，陽氣傷則陽虛氣機(jī)不通；張子和則重視留飲為停留之邪，留而化熱成實(shí)，阻礙氣機(jī)。兩者雖重點(diǎn)不同，但最終都以氣機(jī)通暢為治病依歸。張子和雖然不同意“飲為寒積”，卻從未反對(duì)“飲為陰邪”，而“溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”之劇更有可能是針對(duì)“氣機(jī)阻塞”轉(zhuǎn)劇，是針對(duì)留飲成實(shí)而言，而非寒邪直接惡化。對(duì)張子和來說，溫藥本身便離不開溫運(yùn)、溫散之品，按“溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”的機(jī)理來看，即使用溫?zé)崴幍哪康牟辉谘a(bǔ)，亦有“水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注”之風(fēng)險(xiǎn)。故張子和更希望以神佑丸為例子，說明甘遂、大戟、大黃、牽牛等寒涼之藥亦能逐水助氣機(jī)恢復(fù)運(yùn)化，非定要以溫運(yùn)、溫散之品，才能幫助脾胃。神佑丸又來自十棗湯，繼承仲景逐水不忘顧護(hù)脾胃之意，又比十棗湯更為寒涼，以針對(duì)時(shí)弊，更能體現(xiàn)張子和能融會(huì)前人之言，而變通于今日之病。

6 小結(jié)

《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論二十四》論述了張子和對(duì)留飲的認(rèn)識(shí)。首先，從何謂“飲”討論張子和為何反對(duì)“飲為寒積”的觀點(diǎn)，再說明“溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”的機(jī)理。然后，提出張子和處理水飲最在乎氣機(jī)通暢，“留者攻之”是恢復(fù)氣機(jī)暢通的方法，并以病案說明“留者攻之”有不同階段和層次，恰當(dāng)使用能寓補(bǔ)于攻。透過比較張子和之“溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇”與張仲景之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治痰飲思想，可知張子和提出之治法不但沒有與仲景相違，而且繼承了“溫藥和之”的治法，對(duì)飲邪久留這一方面的重視。