白雅雯 麻春杰

葉天士是清代著名醫(yī)家，溫病學(xué)派的代表人物，在中醫(yī)學(xué)歷史上占有十分重要的地位。葉氏擅取各家之長，融會(huì)貫通，臨床療效顯著，對內(nèi)、外、婦、兒各科均有很深造詣[1]。葉氏一生忙于診務(wù)，著作甚少，其門人所輯《臨證指南醫(yī)案》是集中反映其學(xué)術(shù)思想的重要著作。葉氏對肝系疾病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，本文依據(jù)《臨證指南醫(yī)案》對葉氏治肝的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥規(guī)律進(jìn)行研究和探討，以期繼承和發(fā)揚(yáng)葉氏學(xué)說，為臨床診療提供參考。

1 葉天士對肝臟生理、病理的認(rèn)識(shí)

葉氏首次提出“肝體陰而用陽”，對后世醫(yī)家影響甚大?！案误w”是指肝的本體，包括位置、形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)等；“肝用”是指肝的生理功能?！绑w陰”是指肝屬五臟，位于下焦，主藏血；“用陽”是指肝之功能主疏泄，肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)，惡抑郁，主升主動(dòng)。肝的生理特點(diǎn)決定了其在病理狀態(tài)下常出現(xiàn)肝體易虛而肝用易過的情況。因此，葉氏根據(jù)肝臟的這一特點(diǎn)，在治療肝病時(shí)多采用“柔藥”，葉氏認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”“肝為剛臟，宜柔宜和”。

葉氏還重視肝與其他臟腑之間的聯(lián)系，尤其重視肝腎、肝脾（胃）之間的聯(lián)系，在《臨證指南醫(yī)案》中有“肝為風(fēng)木之臟……全賴腎水以涵之”“風(fēng)木過動(dòng)，必犯中宮”“胃土大虛，中無砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”等論述。醫(yī)案中也常有培補(bǔ)肝腎、滋水涵木、兩和肝胃、瀉肝和胃等治法。

2 葉天士治肝的主要方法和用藥規(guī)律

葉氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”之論，提出“辛以理用”“酸以治體”“甘以緩急”的治療原則，臨證主要以藥物氣味確立治法，頗具特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 苦辛泄降法針對肝病及胃引起的嘔吐、吞酸，情志郁勃引起的心下痞結(jié)，以及暑熱傷氣成瘧、胸痞結(jié)者，葉氏每用苦辛泄降之法，以取辛能散能宣、苦能降能泄之義。常用藥物有川黃連、半夏、厚樸、生（干）姜等。葉氏認(rèn)為此乃瀉心法，可調(diào)暢氣機(jī)、兩和肝胃。如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐·高案》載：“咽阻，吞酸痞脹，食入嘔吐。此肝陽犯胃，用苦辛泄降。吳萸、川連、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、濃樸?！北静楦尾〖拔钢泛藲猓街袇擒镙桥c黃連相配為左金丸；半夏與黃連相配為瀉心法；茯苓、半夏、厚樸又是半夏厚樸湯的組成，全方合用以辛開苦降，瀉熱消痞。針對肝病及胃諸證，葉氏常在苦辛泄降的基礎(chǔ)上佐以酸味藥物，以益肝體。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土·江案》載：“拒按多實(shí)，患目，病來屬肝，痛必多嘔，大便秘澀，肝病及胃。當(dāng)苦辛泄降，少佐酸味。小川連、生淡干姜、半夏、枳實(shí)、黃芩、生白芍?！逼渲校~氏對于酸味藥多選用白芍、烏梅[2]，認(rèn)為“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛”“梅占先春，花發(fā)最早，得少陽生氣，非酸斂之藥”。

2.2 辛甘化風(fēng)法葉氏運(yùn)用辛甘化風(fēng)法以補(bǔ)肝，治療因肝疏泄不及，清陽不升而出現(xiàn)的頭眩耳鳴，或是寒濕邪氣客于足厥陰肝脈而出現(xiàn)的疝氣。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)·陳案》謂“操持煩勞，五志陽氣挾內(nèi)風(fēng)上擾清空，頭眩耳鳴，目珠痛。但身中陽化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清，與六氣火風(fēng)迥異。用辛甘化風(fēng)方法，乃是補(bǔ)肝用意。枸杞子、桂圓肉、歸身、炙草、甘菊炭、女貞子?！狈街行翜刂?dāng)歸與甘平之炙甘草相配，辛甘合用，補(bǔ)益肝用；甘菊炭能清利頭目；枸杞子、桂圓肉、女貞子，味甘性溫，能補(bǔ)益肝腎。諸藥合用，辛散、甘緩并行，能溫補(bǔ)陽氣、舒展肝用，治療因肝氣疏泄不及而出現(xiàn)的眩暈。辛甘化風(fēng)法為后世治療高血壓引起的眩暈提供了新的思路。此類高血壓患者多屬肝腎陰虧型，臨床表現(xiàn)為眩暈，且勞累后加重，伴有胸脅苦滿、舌淡暗、脈弦細(xì)。對于這類患者，可在滋補(bǔ)肝腎之陰的基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸、桂枝等辛、甘、溫之品以補(bǔ)益肝用，助其疏泄。

此外，葉氏還用辛甘化風(fēng)法治療寒疝。如《臨證指南醫(yī)案·疝·許案》載：“通腑宣壅，粘痰既下，其疝仍聚于右，且盛于寒天冬月。臥安必有聲自消，行走勞動(dòng)，必有形直墜陰囊，久病急攻無效，議辛甘化風(fēng)方法。古人以疝為肝病，十居八九。當(dāng)歸、鹿角、桂枝、肉桂、小茴、川芎、炙草、茯苓、生姜、羊肉膠丸?！比~氏認(rèn)為，疝氣是由肝失于疏泄引起的。本方是在仲景當(dāng)歸生姜羊肉湯的基礎(chǔ)上，再佐以溫暖下元之肉桂、小茴香，溫補(bǔ)奇經(jīng)之鹿角，以治療邪客肝經(jīng)之寒疝。

2.3 苦寒泄熱法對于肝膽火上炎導(dǎo)致的頭痛、目赤腫痛，或情志不暢、郁而化熱者，葉氏多從少陽而治，用苦寒之桑葉、牡丹皮以清少陽郁火上犯。葉氏認(rèn)為：“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱；牡丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱?！币虼耍诓“钢卸幊Ｍ瑫r(shí)使用，是葉氏用于清泄肝膽之火的對藥。《臨證指南醫(yī)案·目·汪案》載：“目痛偏左，翳膜紅絲，診脈左弦澀。由肝膽氣熱所致。草決明、冬桑葉、夏枯草、小胡麻、丹皮、谷精草?！?/p>

對于少陽郁火上炎所導(dǎo)致的頭痛、目赤腫痛、胸脅苦滿之癥，臨床醫(yī)家多從六經(jīng)辨治，治以小柴胡湯。葉氏是溫病學(xué)派的代表醫(yī)家，注重保護(hù)肝腎之陰，曾提出“柴胡劫肝陰”之說。因此，對于此類病證，葉氏沒有用剛燥之柴胡、黃芩，而選用柔潤之桑葉、牡丹皮，可認(rèn)為是對小柴胡湯在溫病中的變通應(yīng)用。

2.4 酸甘化陰法酸甘化陰的代表方是《傷寒論》的芍藥甘草湯，葉氏法仲景而變通發(fā)揮，采用酸甘化陰法治療肝胃陰虧的消渴、眩暈、泄瀉等病證。酸味藥多選用白芍、烏梅、木瓜；甘味藥多選甘溫之炙甘草、人參，或甘寒之生地、麥冬?！杜R證指南醫(yī)案·產(chǎn)后·虞案》載：“背寒心熱，天明汗出乃涼，產(chǎn)后兩三月若此。此屬下焦真陰已虧，漸擾陽位，二氣交乘，并非客癥。頭暈，耳鳴，心悸，寒熱后必瀉，內(nèi)風(fēng)震動(dòng)，當(dāng)與靜藥。人參、炙草、白芍、麥冬、炒生地、炒烏梅。”醫(yī)案中烏梅、白芍味酸，人參、炙甘草、麥冬、生地是取炙甘草湯之義，全方酸甘化陰、益陰和陽以制陽亢。

2.5 咸酸寒滋陰，佐以介類對于中風(fēng)病的病因病機(jī)，葉氏摒棄前人“外中風(fēng)邪”的舊說，提出了“陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說”，是對中風(fēng)病的重要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)[3]。葉氏指出，肝腎真陰虧耗，水不涵木，肝陽亢逆而導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。其門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》總結(jié)道：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起，治以滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營絡(luò)，補(bǔ)陰潛陽，如虎潛、固本、復(fù)脈之類是也。”葉氏治療肝腎陰虛、虛陽內(nèi)擾之中風(fēng)常用復(fù)脈湯去姜、桂、清酒等辛溫剛燥之品，組成咸寒滋補(bǔ)肝腎陰液的基本方。如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)·沈案》載：“脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗，上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風(fēng)動(dòng)，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強(qiáng)言謇，都因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰，發(fā)散攻風(fēng)，再劫真陰，漸漸神憒如寐。倘加昏厥，將何療治？議用仲景復(fù)脈法。復(fù)脈湯去姜、桂?！狈街邪⒛z為血肉有情之品，味咸；白芍味酸以斂肝；生地、麥冬性寒涼以養(yǎng)陰。諸藥配伍，咸酸、寒潤并用，非辛溫燥烈之剛藥，以滋肝與滋腎并舉。葉氏對于肝腎陰虧、肝陽上亢而出現(xiàn)瘈瘲、痙厥等癥，多用介類以潛陽，如龍骨、牡蠣、鱉甲、龜板（膠）等，葉氏謂之“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”。而溫病大家吳鞠通根據(jù)葉氏對于復(fù)脈湯的加減變化制訂了加減復(fù)脈湯及一甲、二甲復(fù)脈湯等功用滋陰潛陽、平肝熄風(fēng)的名方。

2.6 辛潤通絡(luò)法葉氏繼承和發(fā)揚(yáng)前人理論，創(chuàng)立了較為全面的絡(luò)病辨治體系。對于勞怒郁勃、操持太甚、饑飽失常而傷及肝脾之絡(luò)者的治療，葉氏提出用辛潤通絡(luò)法，即辛味藥與潤燥通絡(luò)藥配伍使用。葉氏認(rèn)為“絡(luò)主血，藥不宜剛”“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。《臨證指南醫(yī)案·脅痛·朱案》載：“肝絡(luò)凝瘀，脅痛。須防動(dòng)怒失血。旋覆花湯加歸須、桃仁、柏仁?！北景钢行不ㄐ不?、新絳、青蔥管）行氣活血、通陽散結(jié)，再佐以當(dāng)歸、桃仁、柏仁辛潤通絡(luò)。全方雖辛但潤，無剛燥升散之弊，故可治療絡(luò)脈凝瘀而絡(luò)中營血不足之證。

3 驗(yàn)案舉隅

筆者研讀《臨證指南醫(yī)案》多有啟發(fā)，將葉氏之經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床也多效驗(yàn)，茲列舉一病案以與同道交流。

病案李某，女，63 歲，2019 年3 月10 日初診?；颊哂?小時(shí)前在勞累后突然出現(xiàn)右半身活動(dòng)不利，伴有肢體顫抖，不能站立，語言不利，口角向左歪?；颊呱頍嵋归g明顯，時(shí)有自汗出，頭暈，口干，納差，二便如常，六脈弦細(xì)無力，舌質(zhì)紫暗，苔膩。查體：神志清，血壓170/80 mmHg，口角向左偏斜，右側(cè)鼻唇溝變淺，頸軟無抵抗，雙肺未聞及干、濕啰音，心律齊。右側(cè)上、下肢不能活動(dòng)，并伴有麻木疼痛。巴氏征（-）。腦部CT 平掃示“左基底節(jié)出血”。西醫(yī)診斷：腦出血。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中臟腑），證屬肝腎陰虧，肝陽上亢。治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風(fēng)。處方：白芍10 g，制首烏20 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，五味子15 g，天冬10 g，懷牛膝20 g，川石斛8 g，當(dāng)歸20 g，菊花10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。5劑，每日1劑，水煎。同時(shí)，西醫(yī)予控制血壓、改善腦循環(huán)、清除自由基等常規(guī)治療。

治療后患者肢體顫抖明顯減輕，言語較前流利，能自主站立，上肢活動(dòng)自如，血壓140/80 mmHg。后以此方為基礎(chǔ)方加減，續(xù)服20 余劑后，病情好轉(zhuǎn)，步行出院。

按患者年逾花甲，肝腎之陰皆虧，陰虛于內(nèi)，不能制陽，肝陽妄動(dòng)，煽動(dòng)肝風(fēng)，故猝然四肢活動(dòng)不利，口歪。本病屬虛實(shí)夾雜，法當(dāng)滋養(yǎng)肝腎以治本，潛陽鎮(zhèn)熄以治標(biāo)。本方所用藥物，遵從葉師“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”的治法，共奏滋陰潛鎮(zhèn)之功。方中制首烏、枸杞子、麥冬、天冬補(bǔ)肝腎之陰；五味子、白芍酸斂養(yǎng)陰；懷牛膝補(bǔ)肝腎，引火下行；川石斛清腎經(jīng)虛熱；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；菊花平肝清肝；生龍牡相配平肝潛陽。本方遵從葉師“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”，共奏滋陰潛鎮(zhèn)之功。

4 總結(jié)

從以上對葉氏治肝學(xué)術(shù)思想的總結(jié)可以看出，葉氏重視肝的生理和病理特點(diǎn)，遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于藥物氣味的理論[4]以及氣味與臟腑、疾病之間關(guān)系，立法用方“推重氣味”。如《臨證指南醫(yī)案》所言，“圣帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味”“論藥必首推氣味”。葉氏對仲景經(jīng)方和其他古方靈活變通，通過藥物性味將其歸類為不同的功能單元，并總結(jié)其中所寓之“法”，與“君、臣、佐、使”不同，是對方劑配伍另一個(gè)維度的認(rèn)識(shí)。如葉氏將半夏瀉心湯總結(jié)為苦辛開泄復(fù)甘法；烏梅丸為酸苦辛甘法；桂枝湯為辛甘理陽法等。

綜上，葉氏博采眾家之長，在治肝方面見解獨(dú)到，在臨證中寓法于方，以法處方，將古方靈活化裁，值得當(dāng)今醫(yī)家在臨證中學(xué)習(xí)與應(yīng)用。