汪 朝 李小燕 葛來(lái)安

龔?fù)①t，明代金溪(今屬江西)人，是盱江醫(yī)學(xué)的代表人物之一。其繼承祖業(yè)，自幼隨父習(xí)醫(yī)，博考?xì)v代醫(yī)書(shū)，臨證遵古卻不泥古，治多奇中，名噪一時(shí)。且其著述甚富，如《壽世保元》《萬(wàn)病回春》《小兒推拿秘旨》《藥性歌括四百味》等，在內(nèi)、外、婦、兒科均有深厚造詣，尤其在鼓脹病的診斷治療上頗具特色，因治愈魯王張妃之鼓脹，被贊為“天下醫(yī)之魁首”“醫(yī)林狀元”[1]?，F(xiàn)淺析其對(duì)鼓脹病的辨治特點(diǎn)。

1 病名考證

“鼓脹”之名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，經(jīng)云：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，名為鼓脹?！逼渑R床表現(xiàn)在《靈樞·水脹》亦有所記載：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！比积徥嫌凇度f(wàn)病回春·鼓脹》[3]云：“腹脹者，肚腹脹起，中空似鼓是也?！彼婆c《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“色蒼黃，腹筋起”之鼓脹有所不同。后又于《壽世保元·鼓脹》[4]見(jiàn)“水病腹大如鼓”“以其外雖堅(jiān)滿(mǎn)，中空無(wú)物，有似于鼓”等論述。龔氏前言鼓脹之病中空無(wú)物似鼓，后又言水病腹大如鼓，似相互矛盾。其實(shí)，通過(guò)對(duì)其著作中與鼓脹病相關(guān)的理論闡釋及代表方藥的研究可知，龔氏所言之鼓脹乃是一種以腹部望之脹大，患者自覺(jué)滿(mǎn)悶為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又因其癥狀表現(xiàn)的不同，可分為中空無(wú)物之氣鼓，也可有水液停聚之水鼓，甚可有瘀血內(nèi)結(jié)、腹中有硬物如石之血鼓?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之鼓脹當(dāng)涵蓋于龔氏鼓脹定義之下，實(shí)為其所言鼓脹病之水鼓、血鼓范疇，是鼓脹之終末階段，正如《萬(wàn)病回春·鼓脹》云：“臍突肉硬，肚大青筋，足背手掌俱浮，男從腳下腫上，女從頭上腫下，并皆不治。”

2 病因病機(jī)

《壽世保元·鼓脹》[4]曰：“陰陽(yáng)愆伏，榮衛(wèi)凝滯，三焦不能宣行，脾胃不能傳布，脹滿(mǎn)之所由生也。曰谷脹，曰水脹，曰氣脹，曰血脹，謂之四病?；蚝驘?，或虛或?qū)?，又不可以無(wú)別也?！敝赋龉拿洸“l(fā)生的根本病機(jī)是三焦失宣，脾胃失運(yùn)。此二要素貫穿鼓脹病發(fā)生、發(fā)展的始終，或因其病因寒、熱、虛、實(shí)的不同，可導(dǎo)致其病機(jī)有寒、熱、虛、實(shí)偏盛之異，或因飲食積滯而生谷脹，或因水液停聚而生水脹，亦可因情志郁結(jié)而成氣脹等。不同之病因最終會(huì)導(dǎo)致三焦失宣，脾胃失運(yùn)，因三焦為水液、諸氣運(yùn)行之通道，脾胃是一身氣機(jī)的樞紐，如機(jī)體氣機(jī)不得宣達(dá)，水液運(yùn)行不暢，則可出現(xiàn)此種病癥。

鼓脹之病因及兼夾有所不同，其形成之病機(jī)亦有差異。（1）食鼓：若脾胃之氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，或飲食失節(jié)，則飲食積滯于腹，釀生濕熱痰濁，發(fā)為脹滿(mǎn)。（2）寒鼓：若中陽(yáng)不足，脾失于健運(yùn)，因中焦為氣機(jī)之樞紐，斡旋升降不利，則為虛寒脹滿(mǎn)。（3）氣鼓：若情志不節(jié)，或因暴怒，或因憂(yōu)思，氣機(jī)不利，則為氣鼓。（4）血鼓：若氣滯日久，或寒濕痰濁阻滯日久，氣血凝滯，則成積聚，腹中堅(jiān)硬如石，此為積聚鼓脹。（5）水鼓：若氣機(jī)不得宣達(dá)，或脾胃受損，運(yùn)化失司，水液代謝失常，停聚于腹，則為水鼓。（6）熱鼓：若濕痰、氣結(jié)、水飲蘊(yùn)熱，或脾、胃、肝、腎陰液受損，則內(nèi)熱熾盛，可發(fā)為熱鼓。

鼓脹初起可見(jiàn)食積、寒凝、水停、血瘀等單純病機(jī)，若病程日久，三焦代謝失常，脾胃運(yùn)化不利，不僅會(huì)使諸多病理產(chǎn)物蓄積于內(nèi)更加嚴(yán)重，更可造成水與熱合、濕與瘀合等多種病理產(chǎn)物相互摶結(jié)，甚至可產(chǎn)生氣、血、陰、陽(yáng)虧虛的虛損性病機(jī)，并最終形成虛實(shí)互致互結(jié)的復(fù)雜病機(jī)。

3 辨治特色

3.1 脈診為先，以明病性龔氏首重脈診，在其論著中有大量關(guān)于脈診的理論闡述與臨床運(yùn)用，并常將之作為疾病本質(zhì)判斷及轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的重要依據(jù)[5]。龔氏認(rèn)為，脹滿(mǎn)病如見(jiàn)脈弦，則其病機(jī)為脾受制于肝；如見(jiàn)脈洪數(shù)，則多為熱邪壅盛而致；如見(jiàn)脈象遲弱，則多為陰寒邪氣所致；如見(jiàn)脈浮者為虛，緊者為實(shí)。龔氏不僅以脈辨別鼓脹病的寒、熱、虛、實(shí)屬性，而且常將其運(yùn)用于鼓脹病的病情預(yù)后判斷。龔氏在《壽世保元》[4]中言：“脹脈浮大者易治，虛小者難治。水病腹大如鼓，脈實(shí)者生，虛者死，脈洪者生，微細(xì)者死。中惡腹大，四肢滿(mǎn)，脈大而緩者生，浮而緊者死。”認(rèn)為鼓脹病脈浮大而實(shí)者其病位表淺，病情較輕，預(yù)后較好；若脈虛小微細(xì)者病位較深，并兼正氣虛損，其病勢(shì)纏綿難愈，預(yù)后較差。

3.2 重視后天，培土為本龔氏認(rèn)為，在鼓脹病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，脾胃受損，運(yùn)化不利是主要矛盾。起始病因或寒或熱，或虛或?qū)?，終可導(dǎo)致脾胃受損，而脾胃受損又可產(chǎn)生一系列的有形病理產(chǎn)物，從而加重鼓脹的嚴(yán)重程度。因而，龔氏認(rèn)為在鼓脹病治療中，當(dāng)以健運(yùn)脾胃為主，時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣[6]?！秹凼辣Ｔ穂4]言：“如見(jiàn)鼓脹而小便短澀不利，其病膠固，用分消湯加減以治之，健脾順?biāo)畬捴袨橐?，切不可大用猛烈之藥反傷脾胃。”故其處方用藥多宗東垣之意，以白術(shù)、黨參、甘草、茯苓、陳皮等藥扶正為先，甚少以攻下破氣之品妄損正氣?！度f(wàn)病回春·鼓脹》附有一醫(yī)案，斥他醫(yī)不辨內(nèi)傷鼓脹之虛實(shí)輒用下藥，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，頻頻攻下以致患者元?dú)獯髶p，藥石罔救。該案講述了妄攻脾胃的害處，以此警醒后人鼓脹病治療中顧護(hù)脾胃的重要性[7]。

3.3 癥象鑒別，精煉實(shí)用龔氏在其著作中多處提及鼓脹癥狀的機(jī)理及鑒別要點(diǎn)，精煉而實(shí)用，為后世醫(yī)家提供諸多參考。龔氏認(rèn)為，氣鼓者以氣機(jī)郁結(jié)為主，多因情志不暢而發(fā)，故病位多在于肝，兩脅疼痛者多見(jiàn)；血鼓者因氣血凝滯于腹，故其腹部脹滿(mǎn)且堅(jiān)硬有塊，如血不循常道運(yùn)行甚可見(jiàn)身有血絲赤縷；又有飲食積滯作鼓者，因其飲食積滯于內(nèi)，日久釀生濕熱，濕熱與腐食相結(jié)，腹氣不通，故可見(jiàn)噯氣作酸、飽悶腹脹；水鼓病者，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，水液內(nèi)盛，陽(yáng)氣不足，故以惡寒手足厥冷、瀉去清水為鑒別要點(diǎn)等。

龔氏臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于鼓脹病諸多異常表現(xiàn)亦作出釋疑。若服藥后，腹部鼓脹消失，而面、足腫脹不消者，此乃陽(yáng)明經(jīng)氣虛，需倍用白術(shù)、茯苓以健脾運(yùn)水；虛脹者，以補(bǔ)益藥服之，初服其脹益甚，然久服則通，此“塞因塞用”之真意；若久病胃中寒而脹滿(mǎn)，此非寒邪阻滯，乃陽(yáng)氣不足，溫煦不利所致之虛寒；若脾胃虛，有二便不利，卻非阻滯不利，乃氣不運(yùn)血不潤(rùn)，而當(dāng)以大補(bǔ)氣血為主，慎不可用下藥等。此皆為臨證經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，為后世醫(yī)家提供了寶貴的參考。

4 一證一方，靈活加減

龔氏臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在診斷、治療鼓脹病的過(guò)程中，或沿用前人處方，或自創(chuàng)新方，已形成完善的鼓脹病辨證體系。其所用方藥散見(jiàn)于多本著作，現(xiàn)將其整理如下。

4.1 水鼓——分消湯《萬(wàn)病回春·鼓脹》[3]言：“中空無(wú)物有似于鼓，小便短澀不利，其病膠固難以治療，用分消湯加減，健脾順?biāo)畬捴袨橹??！贝朔接善轿干⒑纤木訙邮枥須鈾C(jī)之陳皮、炒枳實(shí)、砂仁、木香、香附等，佐以利尿之豬苓、澤瀉、燈草而成。此方標(biāo)本兼治，健脾運(yùn)水與利尿消腫并行，共奏消脹、除滿(mǎn)、利水之功。

4.2 血鼓——四炒枳殼丸龔氏言此方主治氣血凝滯，腹內(nèi)鼓脹積聚[4]。此藥獨(dú)具特色，僅一味枳殼而成，然枳殼之炮制有所不同，分別以萊菔子、蒼術(shù)、干漆、小茴香混炒枳殼，而后去諸輔料，將炒枳殼研末為丸以米湯送服。其炮制之法大妙，首以行氣散結(jié)之枳殼為主藥，以理氣散結(jié)之萊菔子、燥濕健脾之蒼術(shù)、破血逐瘀之干漆、辛散溫通之小茴香相佐，又以丸成劑，米湯送服，充分體現(xiàn)了龔氏祛邪不傷正，顧護(hù)脾胃正氣的特點(diǎn)。

4.3 氣鼓——木香消脹丸龔氏言，“男、婦因于氣惱，而心腹脹滿(mǎn)，或痰嗽喘急者”[3]，此即氣脹，常予此方作治。本方主要用于因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)而作脹者，以行氣消脹為治法。方中木香、枳殼、陳皮、蘇子、香附子、萊菔子諸理氣藥，配伍檳榔、大腹皮、桑白皮消脹除滿(mǎn)，又恐諸氣藥迅猛傷正，故糊神曲為丸以峻藥緩圖。全方力猛效專(zhuān)，理氣消脹之力尤強(qiáng)。

4.4 寒鼓——香樸湯《萬(wàn)病回春·鼓脹》[3]載：“治老人中寒下虛，心腹膨脹，不喜飲食，脈浮遲而弱，此明寒脹?！辈⑻幭銟銣珵橹髦沃剑朔接山駱阋粌?、炮附子七錢(qián)半、木香三錢(qián)、姜七片、棗一枚組成。方中厚樸、木香理氣除脹，對(duì)氣結(jié)之標(biāo)；炮附子溫陽(yáng)散寒，除虛寒之本；又以生姜、大棗和胃，使藥不致峻烈，故虛寒鼓脹用之效佳。

4.5 熱鼓——中滿(mǎn)分消丸龔氏言：“熱脹腹有積聚者，宜分消也。”[3]此處言分消者即中滿(mǎn)分消丸，此方由東垣所創(chuàng)，載于《蘭室秘藏》。龔氏言其“治中滿(mǎn)鼓脹、氣脹、水脹、大熱脹，不治寒脹”。此方由黃連、黃芩、厚樸、枳實(shí)、半夏、干姜、茯苓、澤瀉、姜黃、人參、白術(shù)、甘草、豬苓組成。方中藥物寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，然黃芩、黃連用量遠(yuǎn)大于干姜類(lèi)，故以熱脹為其所主。又恐處方寒涼太過(guò)反傷脾胃，故以干姜反佐之。

4.6 虛鼓——六君子湯《壽世保元·鼓脹》[4]載此方“治脾虛鼓脹，手足倦怠，短氣溏泄者”。原方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、半夏所組成，鮮生姜煎服，全方以補(bǔ)脾化濕為主要著點(diǎn)。龔氏指出，氣滯濕阻者，可加當(dāng)歸、豆蔻、蘇梗以調(diào)中化濕，不拘其定法。全方平和不峻，正合治中焦如衡之法則。故龔氏謂此方乃調(diào)治脹滿(mǎn)王道之方，尤宜久病虛弱而見(jiàn)脹滿(mǎn)者。

龔氏根據(jù)其所兼夾證之不同，亦常于諸代表方基礎(chǔ)上予以加減。如脹甚者，可加萊菔子以消脹；脅痛面黑者，加青皮去白術(shù)以增強(qiáng)其破氣消積之功；噯氣作酸、飽悶腹脹者，可加山楂、神曲、麥芽、萊菔子以消食積，去白術(shù)以免壅滯太過(guò)；惡寒手足厥冷、瀉去清水可加官桂扶陽(yáng)散寒；血虛甚者，加四物湯；兼夾痰者或見(jiàn)嘔吐者，酌加半夏以燥濕化痰降逆等。

5 結(jié)語(yǔ)

鼓脹之病，其病因多樣，病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜。龔氏于鼓脹病治療上謹(jǐn)守“三焦失宣，脾胃不運(yùn)”的基本病機(jī)，以健脾為第一要義，并在健運(yùn)脾胃，消脹除滿(mǎn)的基礎(chǔ)上，或佐以行氣，或佐以消散，或佐以溫通，常能桴鼓相應(yīng)，一劑中的。其觀點(diǎn)既體現(xiàn)了“調(diào)理脾胃為醫(yī)中王道”這一重要的治療思想[8]，又體現(xiàn)“急則治標(biāo)，緩則治本”的基本治療原則，為后人在鼓脹病的治療上提供了完善的理論與寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得后人學(xué)習(xí)。