余永鑫 指導(dǎo)：阮詩(shī)瑋

疾病正邪論緣于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)文謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充和完善，正邪理論逐漸成熟[1]，如李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》提出“五邪相干論”；張子和在《儒門(mén)事親》擴(kuò)充汗、吐、下三法的應(yīng)用，形成以攻邪法治病的特色；鄭欽安在《醫(yī)法圓通》指出邪氣之陰陽(yáng)的區(qū)別與正氣之內(nèi)外傷辨識(shí)；尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》提出“無(wú)正邪不顯，正衰邪不爭(zhēng)”。阮詩(shī)瑋教授于20 世紀(jì)80 年代，在編著《寒濕論治》一書(shū)時(shí)首次提出正邪辨證模式[2]，指出“正邪斗爭(zhēng)是疾病的基本病機(jī)”“扶正祛邪是治療的根本大法”。經(jīng)數(shù)十年發(fā)展至今，正邪辨證模式已逐漸完善，邏輯清晰，內(nèi)容豐富，演變成為一種不同于八綱、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證方法的新型中醫(yī)辨證模式。本文基于正邪辨證理論解析各臟腑辨正氣、辨邪氣與臨床辨治，以此說(shuō)明臟腑正邪辨證的臨床運(yùn)用。

1 總論

人體是一個(gè)以五臟為中心，配合六腑，結(jié)合經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，外連四肢九竅而組成的完整的有機(jī)系統(tǒng)[3]11-12。五臟六腑保存有生命之精，此精又名臟腑之氣，是人體一身之正氣，為人體生理活動(dòng)的發(fā)動(dòng)機(jī)。當(dāng)臟腑之氣受到異氣影響時(shí)，則表現(xiàn)為各臟不同的病理征象，此異氣有內(nèi)外之分，統(tǒng)稱(chēng)為邪氣，病理征象的根本是邪正斗爭(zhēng)。由于各個(gè)臟腑的生理功能不同，病理變化有異，故臨床病證表現(xiàn)也是繁多蕪雜，但總體辨證不離正邪二綱。臨床運(yùn)用從辨正氣角度判定臟腑之氣虛實(shí)，即生理功能正常與否；從辨邪氣角度區(qū)別感染異氣種類(lèi)、多寡，即病理癥狀嚴(yán)重程度。再結(jié)合臟腑特性，因勢(shì)利導(dǎo)，扶正祛邪，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)和建立相對(duì)中和的臟腑結(jié)構(gòu)及功能[4]。

2 各論

上焦病變首論心、肺。心為君主，肺為相傅，心主血，肺主氣，二者為氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之主司，是正氣內(nèi)存之營(yíng)地，故病有虛實(shí)，邪犯則實(shí)，病久則虛。外邪難犯君主，故直犯肺，肺位高而非君，又以相傅行之，風(fēng)、寒等外邪首先犯肺，故肺病多外感邪實(shí)，病久不治則虛。而君主之困，常由內(nèi)生，相傅失令，將軍不從，州都無(wú)度皆為內(nèi)生之邪，此患本虛標(biāo)實(shí)。另有因血脈不通，瘀而致病者，此為邪實(shí)，故言之心病多虛，唯有瘀邪為實(shí)。

中焦為氣血生化之所。脾胃受納運(yùn)化，肝膽疏泄調(diào)暢，倉(cāng)廩有存，則氣血有源，疏泄有司，則情志調(diào)暢，是正氣實(shí)而邪不干。若倉(cāng)廩府庫(kù)不足，將軍橫逆，中正不存，則內(nèi)憂(yōu)外患交加，是大禍亂，生于人體則見(jiàn)虛勞諸病、抑郁中風(fēng)等。

下焦為水精代謝之地。腎主藏精，又主水液，其精內(nèi)含水火陰陽(yáng)，陽(yáng)用則蒸騰氣化，水液循環(huán)；陰存則水火交融，上下相通。倘若宅府失用，陰陽(yáng)不交，則津液失運(yùn)，封藏不固，陽(yáng)亢于上，陰虛于下，常見(jiàn)水液、生殖諸病[3]120-156。

2.1 心系心為君主，位居胸中，主血脈，藏心神，為五臟六腑之大主，人體生命活動(dòng)之中心。血脈不暢者，瘀也，心氣不足者，神失養(yǎng)也，故心病多瘀多虛。實(shí)邪（瘀）客于心臟，則脈道不利，心痹不已；氣血陰陽(yáng)失榮，則心神不寧，清竅失利。

2.1.1 辨正氣 心氣足則主血脈，營(yíng)周身；心血榮則安神魂，存意志。血脈流行全賴(lài)心氣推動(dòng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，可類(lèi)比心臟每一次射搏都是心氣運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)，心氣充足，射搏有力，則表現(xiàn)為心臟每搏輸出量正常，射血分?jǐn)?shù)大于50%，體現(xiàn)在人身，則面色紅潤(rùn)，明潤(rùn)含蓄，舌體淡紅，瘦薄適宜；心氣虛則射血減弱，臟腑血脈營(yíng)養(yǎng)不足，癥見(jiàn)心悸胸悶，呼吸短促。心血充沛是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血旺盛則精充神足，任物存意，思維敏捷，反之，氣血失榮則神魂不藏，精神異常，輕者見(jiàn)失眠健忘，嚴(yán)重者發(fā)為癲狂昏迷。

2.1.2 辨邪氣 心為君主，不受外邪，若有風(fēng)、寒、暑、濕之邪犯于心者，皆犯于心包膻中，如《靈樞·邪客》曰：“諸邪在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！钡珒?nèi)生之邪相干，則君主為政需攝，有內(nèi)火、水飲、痰濁、瘀血等。心為陽(yáng)臟，其性屬火，過(guò)食辛辣炙煿，有損津液，煽動(dòng)火勢(shì)，心火上炎，可見(jiàn)口舌生瘡、小便短赤；或有因心血不榮、腎水不交而致陰虛火旺，常見(jiàn)心悸失眠、煩躁噩夢(mèng)。心陽(yáng)虛弱，機(jī)體各臟功能減弱，水液代謝失常，水飲痰濁停滯，凌犯于心則心悸眩暈、胸悶浮腫；閉阻心竅則神志呆鈍、神識(shí)昏蒙；阻塞脈道則心胸窒悶而痛、咳喘痰多。又有諸因致血行不利，留阻心脈，久而成瘀，瘀血閉塞，脈管狹窄，心臟供血不足，氣機(jī)不通，發(fā)為胸痹，癥見(jiàn)心胸絞痛、唇甲紫紺、舌暗脈澀，急則短時(shí)去命，緩則頻頻加重。

2.1.3 臨床辨治 正虛則補(bǔ)養(yǎng)心神，邪實(shí)則祛邪通脈。心病虛證為多，虛實(shí)轉(zhuǎn)化常見(jiàn)，實(shí)邪痰瘀，速去為要，陰陽(yáng)氣血，緩補(bǔ)固本。心脈瘀阻者，可用丹參、紅花、川芎等活血通脈，配伍桔梗，取血府逐瘀湯之義，可開(kāi)肺通心，逐瘀通絡(luò)；濁滯胸廓者，可用瓜蔞、薤白以開(kāi)胸利氣；心脈失養(yǎng)者，選用生地、太子參、炙甘草、當(dāng)歸以補(bǔ)養(yǎng)氣血；心悸明顯，可加甘松以定悸；陰陽(yáng)失交，心神不安者，常用黃連、肉桂以交通上下，引火歸元，佐之茯神、酸棗仁安神定志，玉竹滋陰養(yǎng)心。

2.2 肺系肺為相傅，與心同居胸中，主氣，司呼吸，其位在高，氣貫百脈，而為華蓋。六淫外感首先犯肺，內(nèi)傷諸病亦使之痿。外感實(shí)邪，肺氣不宣則咳，肺氣不降則脹，水液代謝不通則諸節(jié)腫滿(mǎn)；虛病內(nèi)傷，肺氣不足則喘，肺津虧耗則痿。

2.2.1 辨正氣 肺為生氣之源，主一身之氣，宣降開(kāi)闔，氣貫百脈而充養(yǎng)全身。肺司呼吸，為宗氣出入之處，主治節(jié)，肺氣流利，則呼吸通暢，聲音洪亮，津液均布，皮膚潤(rùn)澤；若肺氣不利，逆則咳嗽氣喘，閉則喑啞失聲，散而不布則皮毛干槁，而宣降失司，通調(diào)失常，可見(jiàn)水腫痰飲諸病。

2.2.2 辨邪氣 肺臟通于天氣，易感六淫，邪在肺衛(wèi)，惡寒發(fā)熱，咳嗽脈浮，各有偏頗，寒則無(wú)汗身痛，熱則汗出痰黃，燥則痰少口干，暑則汗蒸疲乏。亦有內(nèi)生諸邪，痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，咳嗽聲重，痰白量稠，化熱則胸滿(mǎn)痰黃，氣粗咳喘；寒飲伏肺者，形寒怯冷，痰稀泡沫；痰瘀阻肺者，久病咳喘，胸部膨滿(mǎn)，心悸面暗，唇甲紫紺，發(fā)則喘息不能平臥，靜則喉間轆轆痰鳴。

2.2.3 臨床辨治 正虛則培補(bǔ)生氣，邪實(shí)則宣肺疏利。治肺宜輕，藥味宜辛，如《溫病條辨》曰：“治上焦如羽，非輕不舉?！蓖飧姓?，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、暑濕諸邪，寒者荊防蔥姜散之，熱者銀翹梔豉清之，燥者桑梨枇杷潤(rùn)之，暑濕宜香薷豆樸，合用蘆根荷葉，鮮者效佳。肺為貯痰之器，病則生痰，祛痰之法不可忘，二陳加減，清金化痰，寒飲麻桂小青龍，痰瘀肺癰葦莖湯。腫滿(mǎn)因肺者，麻黃桑白瓜蔞皮提壺揭蓋，咳者加杏仁；虛病喘甚，應(yīng)治其腎，腎氣丸主之；肺痿應(yīng)潤(rùn)，麥門(mén)冬湯常用，清燥救肺湯亦可。

2.3 脾胃系脾胃為消化之所，主司受納運(yùn)化、統(tǒng)攝氣血，為氣血津液生化之源。脾升胃降，又為中焦斡旋之樞，若升降失司，則受納失常，運(yùn)化停滯，癥見(jiàn)納呆、嘔惡、脹滿(mǎn)、便閉或溏；氣血生化乏源，又生虛勞諸病。

2.3.1 辨正氣 脾胃為倉(cāng)廩之官，脾主運(yùn)化，胃主受納，共舉消化、吸收之功。胃氣充實(shí)，脾氣健運(yùn)，則食谷得納，水液得運(yùn)，水谷精微得以轉(zhuǎn)化為氣血津液，再由脾氣統(tǒng)攝，轉(zhuǎn)輸供養(yǎng)全身。若脾胃氣虛，則消化吸收功能失調(diào)，癥見(jiàn)納差便溏、消瘦乏力；水液運(yùn)化失調(diào)，不能上輸于肺，肺津無(wú)以輸布則無(wú)汗皮皺，不能下歸于腎，腎氣無(wú)以氣化則無(wú)尿水腫，水液內(nèi)停則化為痰飲濕濁等病理產(chǎn)物。

2.3.2 辨邪氣 脾臟喜燥惡濕，胃為聚濕之處，故脾病多濕，胃病多實(shí)。倉(cāng)廩谷氣常壅，全賴(lài)脾胃氣運(yùn)，若食滯，則噯腐吞酸、腹脹拒按；若生濕，則脘悶口黏、納差便溏；若化熱，則惡心欲嘔、下利灼熱；若腑實(shí)，則大便秘結(jié)、腹?jié)M而痛。寒濕水飲，陰腫為證，則見(jiàn)脘痞便溏、浮腫溺少；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則見(jiàn)胃反嘈雜、口苦嘔酸、便溏不爽。

2.3.3 臨床辨治 邪實(shí)則調(diào)理脾胃升降，正虛則補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)。脾宜升則健，胃宜降則和，脾病氣滯多濕，胃病腑實(shí)，中焦治法重在健運(yùn)。滯者理氣，木香、陳皮、紫蘇可投；滿(mǎn)者行氣，蒼術(shù)、厚樸、枳殼善用；食積應(yīng)消，神曲、山楂、麥芽效佳；熱者瀉心；有濕二陳；外感藿香正氣散；內(nèi)傷補(bǔ)中益氣丸；寒濕痰飲苓桂術(shù)甘；濕熱病中加減正氣；更有甚者承氣湯類(lèi)亦不妨用；濕熱病后升陽(yáng)益胃、清暑益氣皆是良方。

2.4 肝膽系肝膽位屬中焦，輔助消化，疏泄情志，調(diào)暢氣機(jī)。膽氣中正，功在決斷，藏肝余氣，從肝而用。肝為剛臟，又為木賊，喜條達(dá)而惡抑郁，達(dá)則氣血通利，郁則化火生風(fēng)，故肝病尤以陽(yáng)亢為多，且其性強(qiáng)直，其氣橫逆，病則乘犯它臟，克臟盜氣，是為五臟之賊也。

2.4.1 辨正氣 肝性易動(dòng)而難靜，為人體最積極之臟器，又名罷極之本，諸臟代謝、生命運(yùn)動(dòng)皆賴(lài)于肝。肝氣疏泄正常，則氣血調(diào)暢，情志調(diào)達(dá)，思維敏捷；若疏泄失常，肝郁氣結(jié)，則經(jīng)氣不利，胸脅脹痛；木郁乘土，則運(yùn)化不健，脘痞納差；肝氣抑郁而氣機(jī)不展，化火則煩悶急躁，內(nèi)滯則郁郁寡歡、精神不振。肝臟藏血養(yǎng)魂，榮筋主動(dòng)，血?dú)怙枬M(mǎn)，則五臟得養(yǎng)，調(diào)節(jié)血量，平衡陰陽(yáng)；肝血欠乏，則百骸不榮，目澀眼花，肢節(jié)拘攣。血滿(mǎn)而魂足，魂足而謀定，精血是神魂的物質(zhì)基礎(chǔ)，精血充滿(mǎn)則神魂清明，謀慮周全，才思敏捷；血虛則反之，魂不守舍，驚駭多夢(mèng)，精神抑郁，優(yōu)柔寡斷。

2.4.2 辨邪氣 肝臟病證多因內(nèi)生，且以本臟病邪為主，總體可歸納為肝氣、肝火、肝風(fēng)，三者關(guān)系密切，肝氣最易郁結(jié)，繼之郁而化火，則病肝火上炎；火盛又可生風(fēng)，發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣、火、風(fēng)三者在轉(zhuǎn)化過(guò)程中每常相兼，但病有主次，郁則氣滯，癥見(jiàn)情志不舒、胸悶脅脹、梅核氣、乳脹生核；化火則上炎，病多頭痛、耳鳴面紅、脅痛嘔酸；生風(fēng)則震顫，癥見(jiàn)眩暈昏仆、肢麻振動(dòng)，甚者口眼歪斜、舌強(qiáng)不語(yǔ)。另有陰虛陽(yáng)亢者，亦可動(dòng)風(fēng)，此為本虛標(biāo)實(shí)，以肢節(jié)瞤動(dòng)、顴紅盜汗、口干少苔為臨證表現(xiàn)。

2.4.3 臨床辨治 邪實(shí)則清泄疏利肝膽，正虛則滋養(yǎng)補(bǔ)益陰陽(yáng)。肝病變證復(fù)雜，上達(dá)頭竅，下注會(huì)陰，橫逆脾土，反侮肺金，又因肝體陰柔薄脆，疏泄則傷陰，辛燥則動(dòng)風(fēng)，故治之還需顧護(hù)陰液。氣滯四逆，常備逍遙；郁而化火，再加丹梔；濕熱流注，龍膽瀉肝。有病黃疸，首用茵陳，寒濕阻遏，理當(dāng)術(shù)附。脅痛鼓脹，柔肝散結(jié)，一貫滋陰，實(shí)脾利水，陽(yáng)虛濟(jì)生，合用五苓。肝病頭癥多暈眩，天麻鉤藤飲治病，痰濁半夏天麻湯，瘀血通竅活血方，夾風(fēng)夾火痰瘀阻，羚角鉤藤湯法良。瘥后調(diào)復(fù)要健脾，歸芍六君緩補(bǔ)效；余邪尚存，肝脾不調(diào)，當(dāng)歸芍藥散可療。

2.5 腎系腎為先天之本，是人身水火陰陽(yáng)之宅，主水液，藏精元，腎元再分陰陽(yáng)，是諸臟腑陰陽(yáng)之本，為生命活動(dòng)之根。生命之生、長(zhǎng)、壯、老、已皆本于腎，腎精充足，則筋骨勁強(qiáng)，肌肉滿(mǎn)壯，視聽(tīng)靈敏，精力充沛；腎元虧虛，則發(fā)墮齒槁，骨弱髓消，耳聾耳鳴，二便不禁。

2.5.1 辨正氣 腎為水臟，是調(diào)節(jié)水液代謝的主要臟器。腎陽(yáng)氣化正常，則水精四布，五經(jīng)并行，廢水成尿，行經(jīng)州都至體外。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，即腎臟濾過(guò)功能與重吸收功能良好，腎小球?qū)⒀褐械拇x廢物（如肌酐、尿素氮）濾過(guò)，與部分水、糖、無(wú)機(jī)鹽形成原尿，腎小管再將原尿中的水、糖、無(wú)機(jī)鹽重吸收再利用，剩下真正的代謝廢物排出體外。腎陽(yáng)氣化失司，則水液代謝障礙，濾過(guò)功能障礙則代謝廢物堆積，濁毒內(nèi)蘊(yùn)；重吸收功能障礙則營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，精氣虧損，故病見(jiàn)癃閉、水腫。腎陰封藏有司，則精充髓滿(mǎn)，骨勁筋強(qiáng)，耳聰目明，疏泄有度；但若封藏不固，則精關(guān)失守，即生殖道腺體、肌肉失約，精液非時(shí)而出，癥見(jiàn)遺精、早泄[5]。

2.5.2 辨邪氣 腎臟主水，亦病于水，代謝失用，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，水濕、痰飲、瘀血錯(cuò)雜相兼，邪滯腎絡(luò)而生諸病。如《素問(wèn)·至真要大論》所言，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸寒收引，皆屬于腎”。腎病以虛為主，或有兼邪，病屬本虛標(biāo)實(shí)。邪實(shí)祛法，主在降泄，病水者為多，遍身浮腫，下肢為甚，面大腹?jié)M，小便短少，或咳或喘，痰多清??；病濁毒者亦不少見(jiàn)，水聚成痰，日久結(jié)瘀，痰瘀互結(jié)，癥瘕既成，癥見(jiàn)面色黧黑，皮膚甲錯(cuò)，腰痛如折，或血尿，或泡沫尿，舌暗瘀斑，苔厚少津，脈沉或細(xì)或澀。

2.5.3 臨床辨治 正虛則補(bǔ)陽(yáng)填精，邪實(shí)則利水泄?jié)帷ＤI病多虛，牽連五臟，發(fā)則同病，治分陰陽(yáng)。心腎相交，水火既濟(jì)；肺腎相連，金水相生；脾腎互補(bǔ)，先后為本；肝腎同源，精血互根。故而治腎者培本，祛邪法多元。陽(yáng)水在上宜宣，上焦宣痹湯、麻黃連翹赤小豆湯；陰水在下宜利，濟(jì)生腎氣丸、桃核五苓散。腎虛為病，陽(yáng)有二仙、右歸、腎氣丸，陰用左歸、地黃湯。濁瘀內(nèi)阻為病機(jī)，自擬益腎降濁湯，功擅脾腎氣虛證；另有益腎清濁方，肝腎陰虛合濁毒；兼夾消渴病日久，尚有益腎降糖飲。免疫多患無(wú)原因，狼瘡火毒為內(nèi)攻，方宜解毒健腎湯；紫癜辨證為血熱，紫茜寧血可堪用[6]；諸病緣因氣陰虛，清心蓮子飲常服。

3 小結(jié)

正邪辨證體系是基于人體發(fā)生疾病后，分析正邪矛盾、雙方斗爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)辨證，從正氣、邪氣兩個(gè)角度，辨識(shí)疾病當(dāng)前階段邪正雙方主次，評(píng)估病情程度、病勢(shì)發(fā)展。臟腑氣血陰陽(yáng)病證繁雜，虛實(shí)相兼，但總不離正邪二綱。邪正斗爭(zhēng)是疾病發(fā)生的基本規(guī)律，扶正祛邪是治療疾病的根本原則，故而合理運(yùn)用臟腑正邪辨證，明辨臟腑正邪勢(shì)力，以確定攻補(bǔ)治法用比，即可達(dá)到祛邪而不傷正，扶正而不留邪的最佳療效，從而提高醫(yī)者臨床辨治能力，更好地造?；颊?。