鐘偉興 陳佩玲 李義凱

痛風(gout)是一種長期嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少導致血尿酸增高、單鈉尿酸鹽晶體(monosodium urate,MSU)沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位，進而引起組織損傷的慢性炎癥性疾病，以反復發(fā)作的急慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，甚至可導致尿毒癥，誘發(fā)和加重糖尿病及心腦血管疾病。痛風的發(fā)病機制研究取得了巨大的進步，現(xiàn)代醫(yī)學對痛風急性發(fā)作期的治療以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素為主，起效較快，但常見肝腎功能損傷等不良反應；慢性期的治療以苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他等為主，輔以多飲水、低嘌呤飲食等生活指導，但由于患者的依從性較低[1]，遠期療效并不理想，復發(fā)率高[2]。此外，對于特殊人群如孕婦、肝腎功能衰竭患者等，西藥的使用受到了限制。

“針”療法，即在各類針具（如毫針、三棱針、梅花針、小針刀、注射針等）的基礎上，運用針刺、通電、燒灼、切割、注射藥物、艾灸等方式，進行疾病防治的治療手段?！搬槨悲煼ň哂兄委熓侄味嘣?、臨床見效快、不良反應小、便于基層推廣等優(yōu)勢，更容易被患者接受。但是，關于各類“針”療法的研究仍存在許多不足之處，本文對其進行探討，為今后中醫(yī)“針”療法治療痛風的發(fā)展與研究提供思路。

1 部分療法尚未形成規(guī)范

針刺療法通過改善局部微循環(huán)、抑制疼痛中樞和提高腎臟排泄尿酸等途徑發(fā)揮作用[3]。電針自18 世紀初法國醫(yī)師首次運用，后經(jīng)朱龍玉醫(yī)生[4]發(fā)明第一臺電針機并在國內(nèi)正式提出電針療法以來，逐步推廣運用于臨床。電針療法通過調(diào)節(jié)炎癥因子、消腫鎮(zhèn)痛等途徑發(fā)揮作用[5-6]?；疳樢喾Q“燔針”“焠針”等，由古代九針中的大針發(fā)展而來，是用一種特制的粗針，以火燒紅后迅速刺入人體的穴位或患處，通過抑制炎性細胞、降低炎癥因子、改善微循環(huán)等途徑發(fā)揮作用[7-8]。針刀[9]是由朱漢章先生使用金屬材料制成的在形狀上似針又似刀的針灸用具，其通過降低炎癥因子、改善組織代謝、改善血液循環(huán)等途徑發(fā)揮作用[10-11]。溫針一般在針刺得氣后，在毫針上用艾絨燃燒，使熱通過針體傳入體內(nèi)，但鮮見其防治痛風機制的研究。蜂針療法是將民間蜜蜂蟄刺法與中醫(yī)針灸學原理結(jié)合起來的一種特色治療方法，臨床適應證廣泛，但作用機制研究不多[12-13]。水針療法大約產(chǎn)生于20 世紀50 年代，其概念比較模糊，是一種以中醫(yī)基礎理論為指導，辨證選用中西藥物注入特定穴位或患處，在腧穴和藥物的雙重作用下防治疾病的療法，其臨床應用廣泛[14]，鮮見其防治痛風的機制研究報道。

綜上，各類“針”療法治療痛風有較好的臨床療效，但仍存在許多問題。如部分“針”療法定義模糊或不準確，作用機制不甚清楚，不利于臨床推廣應用；操作標準不一致，各醫(yī)者根據(jù)自身經(jīng)驗，各療法選擇搭配隨意性較大，不利于循證醫(yī)學證據(jù)的積累和各療法之間的比較；各療法適應證和禁忌癥不甚明確，極大地限制了“針”療法的規(guī)范應用。

2 辨證論治方案未統(tǒng)一

目前，臨床上諸醫(yī)家對痛風的臨床分期及辨證分型較多，缺乏統(tǒng)一的辨證論治方案。有學者[15-16]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，痛風的中醫(yī)辨證分型目前尚不統(tǒng)一，少則二型，多則八型，以四或五型最常見。主要有病因辨證（熱毒熾盛、濕熱蘊結(jié)、寒濕痹阻）、氣血津液辨證（瘀血阻絡、痰濕瘀阻、氣血兩虛）、臟腑辨證（脾虛濕阻、肝腎陰虛、脾腎兩虛）等，兼痰結(jié)、氣滯、血瘀、濕阻等病理因素。因此，在運用各類“針”療法治療痛風時，多根據(jù)自身經(jīng)驗，選用的穴位或辨證而定，或患處進針，或約定俗成。多數(shù)醫(yī)家選穴相近但又有所不同[17]，這導致臨床研究缺乏可比性，不利于循證醫(yī)學證據(jù)的積累。

有學者[18]發(fā)現(xiàn)，針灸治療痛風使用頻率最高的穴位是三陰交、足三里、陰陵泉，其次為曲池、合谷、血海。腧穴配伍中足三里配三陰交出現(xiàn)比例最高，其次為陰陵泉配三陰交[3]。并通過動物實驗證明，針刺“足三里-三陰交”的優(yōu)選對穴對痛風性關節(jié)炎模型大鼠具有良好的療效。隨著電子大數(shù)據(jù)爆發(fā)性增長，各組學漸成體系，數(shù)據(jù)融合挖掘等技術逐步成熟。基于大數(shù)據(jù)挖掘手段，將專家或個人的經(jīng)驗和文獻數(shù)據(jù)結(jié)合，運用頻次分析、聚類分析、關聯(lián)分析和神經(jīng)網(wǎng)絡分析[19]等方法，篩選各優(yōu)勢病種的適宜治療方案，并通過動物實驗進一步驗證，可以為臨床選穴提供充足的證據(jù)，將循證證據(jù)推進到效應機制的揭示、提煉和再發(fā)展。筆者設想，隨著區(qū)塊鏈[20]、國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通[21]等新技術的運用，可以利用多中心、大樣本的臨床研究以及大規(guī)模的德爾菲法[22]，將痛風分期與分型相結(jié)合，病證統(tǒng)一，制定痛風辨證論治體系，對于各類“針”療法的選用具有指導意義。

3 療效評定標準未統(tǒng)一

近期公布的2021 年度中醫(yī)藥重大工程技術難題[23]，難題之一即為“如何解決中醫(yī)特色技術操作規(guī)范與評價共性技術問題？”中醫(yī)“針”療法同樣存在此問題?！搬槨悲煼ㄖ委熗达L的臨床觀察文獻眾多，但療效評價標準不統(tǒng)一[17，24]，多參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，以癥狀積分分級量化指標和主要理化檢查指標作為評價標準，具體以關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛、累及部位、間歇時間、皮膚顏色、關節(jié)功能、關節(jié)畸形、痛風石、全身癥狀共9 個部分進行評價。但臨床各醫(yī)家對于癥狀評價和理化檢查往往根據(jù)自身經(jīng)驗制定觀察指標，如血尿酸水平、炎癥指標（C反應蛋白、血沉、腫瘤壞死因子等）、不良反應事件等，評價方法過于主觀隨意。更有醫(yī)家直接以功能完全恢復、功能基本恢復、癥狀無明顯減輕作為三級評定標準。

由此可見，盡管各類“針”療法對痛風的療效可觀，但臨床研究質(zhì)量普遍較低且療效評價標準不一致，導致難以納入多中心樣本分析，臨床應用的可信度降低，更不利于各類療法之間的比較研究，在一定程度上阻礙了中醫(yī)“針”療法的規(guī)范化應用與推廣。中醫(yī)療效評價體系應該是以客觀數(shù)據(jù)定量表示的系統(tǒng)，必須要求精準。筆者設想，可制定包含患者癥狀體征、疼痛評定、血液指標[25-26]、局部和整體功能評定[27-28]、影像學結(jié)果[29]、相關疾病改善評價[30]、生存質(zhì)量、不良事件發(fā)生、衛(wèi)生經(jīng)濟評估等方面為評價指標的綜合體系，探究各指標對疾病轉(zhuǎn)歸的影響程度，建立分級聯(lián)系機制，以數(shù)理統(tǒng)計和信息科學方法為基礎，以便制定統(tǒng)一的療效評價量表[31]。基于公認的痛風辨證論治方案及療效評價標準來設計臨床研究，以探索各類“針”療法治療不同時期、不同證型痛風的最佳方案，尋求最有力的循證醫(yī)學證據(jù)，以減少主觀因素的影響，便于制定量化、規(guī)范和統(tǒng)一的“針”療法操作標準及療效評價標準。

4 作用機制研究薄弱

所遴選出的2021年度中醫(yī)藥重大科學問題[23]共3項，其中之一即為“中國傳統(tǒng)非藥物療法起效的生物學關鍵機制是什么？”中醫(yī)“針”療法正是其中一類傳統(tǒng)非藥物療法。其中，針刺、電針和火針及水針療法的發(fā)展相對成熟，作用機制研究也相對較多，而針刀、溫針和蜂針療法的機制研究相對較少，鮮見實驗研究方面的文獻報道。研究[32]發(fā)現(xiàn)，實驗研究主要以大鼠或家兔為造模動物；造模方法主要為踝關節(jié)內(nèi)注射尿酸鈉溶液；針刺穴位前三位是太沖、太白、三陰交；治療方法前三位是單純電針、單純針刺及針刺+藥物；動物取材前三位是踝關節(jié)、血液、腎組織；觀察指標為關節(jié)周圍徑、腫脹度和步態(tài)積分，以及關節(jié)滑液和血液中的各種炎癥指標。

綜上可見，動物實驗研究多為通過指標的改善探究某種“針”療法治療痛風有一定療效，并未深入各類“針”療法的生物學關鍵機制，仍主要聚焦在人體骨骼、關節(jié)等結(jié)構病理變化為主的因果關系[23]。中醫(yī)“針”療法起效應該是結(jié)構病理變化與功能病理變化統(tǒng)一作用的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學研究已將痛風的發(fā)病機制基本闡釋清晰，基于此進行各類“針”療法的實驗研究是進一步論證其有效性的重要環(huán)節(jié)，如消炎鎮(zhèn)痛[33]、促進尿酸排泄[34]、抑制尿酸生成[30]等途徑。在此基礎上，可進行“針”療法間的比較研究，逐步探索各類“針”療法的適應證及禁忌癥，探索各類“針”療法與其他治療手段的合理組合，并逐步探求最佳的操作規(guī)范。

5 結(jié)語與展望

盡管“針”療法對痛風的療效確切，但仍存在痛風的辨證論治方案不統(tǒng)一、各類療法的適應證及療效評價等標準尚未明確、作用機制有待進一步研究等問題。此外，“針”療法在臨床應用中還存在許多不足，如缺乏遠期療效觀察，存在感染風險，針刀可能造成神經(jīng)血管等組織損傷[35]，蜂針可能引起不同程度的過敏反應[36]，每次治療均需在醫(yī)療場所進行[37]等。

此外，在“發(fā)揮中醫(yī)藥療法的簡、便、廉、驗、廣”方面，探究、規(guī)范各類“針”療法治療痛風具有重要意義。當下，中醫(yī)藥從循證證據(jù)到探究“精準施技”機制的時機已經(jīng)成熟，這需要廣大科研人員的共同努力，在辨證論治方案統(tǒng)一、作用機制明確、評價標準完善等的基礎上，將各類“針”療法組合運用，在臨床實踐中探索針對不同人群的最佳治療方案，以求發(fā)揮“精準醫(yī)療”，為各類“針”療法治療痛風提供堅實的循證醫(yī)學證據(jù)、實驗依據(jù)和理論基礎。