梁華，張君成，李奇瑋，李澤光

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

四君子湯源于《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草4味藥材組成。作為補(bǔ)氣健脾的代表方，其配伍上重在補(bǔ)益脾胃之虛，兼以苦燥淡滲以祛濕濁，頗合脾欲緩、喜燥惡濕之性，其功用主要為補(bǔ)氣健脾?！秲?nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，惡性腫瘤的病因病機(jī)主要為正氣不足，邪氣內(nèi)干，治療多以扶正祛邪為主。近年來(lái)，臨床上使用經(jīng)典補(bǔ)氣方四君子湯在預(yù)防、治療及輔助治療惡性腫瘤方面均發(fā)揮了良好的療效。本文就四君子湯及其加味方治療惡性腫瘤的機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 防治癌前病變

惡性腫瘤發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)式過(guò)程，一般都要經(jīng)過(guò)由正常到癌前病變?cè)侔l(fā)展為癌的過(guò)程，研究發(fā)現(xiàn)四君子湯及加味方能夠預(yù)防和逆轉(zhuǎn)由癌前病變向癌的轉(zhuǎn)變。單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4(MCT4)是細(xì)胞內(nèi)外pH調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子之一[1]，細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)物(CD147)是一種跨膜蛋白，可與MCT4協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)乳酸[2]。喻俊榕等[3]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可顯著改善胃癌前病變(GPL)大鼠胃黏膜上皮腺體結(jié)構(gòu)、排列紊亂以及細(xì)胞異型性等病理表現(xiàn)，并能降低GPL大鼠胃黏膜乳酸含量，降低MCT4和CD147蛋白表達(dá)及mRNA表達(dá)。表明四君子湯能逆轉(zhuǎn)病理改變，防治胃癌前病變，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)MCT4和CD147過(guò)度表達(dá)，調(diào)節(jié)胃黏膜上皮微酸環(huán)境有關(guān)。馮琛等[4]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)小鼠上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化胃癌瘤體的體積具有抑制作用，可降低N鈣蛋白和β-catenin的蛋白表達(dá)，表明四君子湯可逆轉(zhuǎn)小鼠胃癌上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，為胃癌的治療提供方向。

2 抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡

正常細(xì)胞是在抑制和生長(zhǎng)信號(hào)的雙向調(diào)控下保持動(dòng)態(tài)平衡，而癌細(xì)胞可使細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞周期處于無(wú)序狀態(tài)，從而無(wú)限增殖。研究表明四君子湯及加味方含藥血清可抑制惡性腫瘤細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[5]。

PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路參與調(diào)節(jié)包括細(xì)胞生存、增殖、凋亡等諸多環(huán)節(jié)，對(duì)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要[6]。施勝英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，加味四君子湯含藥血清(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)呈濃度依賴性抑制肝癌Hep-G2細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻滯細(xì)胞于G0/G1期，其作用機(jī)制與抑制其關(guān)鍵靶點(diǎn)蛋白激酶B(AKT)，雷帕霉素靶蛋白(m TOR)，核糖體S6蛋白激酶(S6)，真核翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白(4EBP1)的磷酸化，進(jìn)而上調(diào)與凋亡相關(guān)的底物Bax、Bcl-2，下調(diào)與控制細(xì)胞周期的底物Cyclin D1有關(guān)，表明加味四君子湯對(duì)PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路具有一定阻斷作用。

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)是腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細(xì)胞，其中M2型巨噬細(xì)胞與大腸癌的發(fā)展密切相關(guān)[8]。張欣悅等[9]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯(黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、薏苡仁、藤梨根、石見(jiàn)穿、大血藤、白花蛇舌草)能有效抑制小鼠CT26大腸癌移植瘤細(xì)胞的增殖，下調(diào)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞CD68和CD206的表達(dá)。有研究證實(shí)CD68是巨噬細(xì)胞標(biāo)志物[10]，CD206是M2型巨噬細(xì)胞特異性標(biāo)志物[11]，故推測(cè)四君子湯可通過(guò)下調(diào)M2型TAMs的表達(dá)，抑制大腸癌移植瘤細(xì)胞增殖。

STAT3[12]是信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子的主要成員，參與腫瘤細(xì)胞的增殖及凋亡[13-14]。張待娣等[15]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯提取物呈濃度依賴性地抑制三陰性乳腺癌細(xì)胞MDA-MD-468的增殖和遷移，促進(jìn)其凋亡，使G2期細(xì)胞減少，其作用機(jī)制與降低細(xì)胞中STAT3蛋白表達(dá)水平有關(guān)。朱月伊[16]等研究發(fā)現(xiàn)四君子湯功能與STAT3抑制劑相似，可影響NK細(xì)胞活性，抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖，并能降低IFN-γ分泌，降低程序性死亡受體PD-1，PD-L1[17]表達(dá)。有研究表明STAT3可結(jié)合啟動(dòng)子直接或間接增加PD-1，PD-L1表達(dá)，而PD-1，PD-L1存在于NK細(xì)胞表面，可對(duì)NK細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用[18-20]，故四君子湯抑制大腸癌細(xì)胞增殖的作用機(jī)制可能與調(diào)控STAT3信號(hào)通路，影響IFN-γ分泌，降低PD-1，PD-L1表達(dá)進(jìn)而改善NK細(xì)胞活性有關(guān)。

田黎等[21]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯含藥血清可顯著抑制甲狀腺癌細(xì)胞株(KMH-2和8305C)細(xì)胞及側(cè)群細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)Bax/Bcl-2比例增加，促進(jìn)Cytochrome C含量升高，激活凋亡促進(jìn)基因Caspase-3，表明四君子湯可激活線粒體凋亡途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。劉宏杰等[22]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯含藥血清(黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、甘草)可明顯抑制對(duì)人肝癌細(xì)胞株SK-HEP-1細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞的遷移能力，顯著提高細(xì)胞的早期凋亡率和總凋亡率，其作用機(jī)制與上調(diào)Caspase-3 mRNA基因表達(dá)有關(guān)。郭雋馥等[23]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可顯著增加人肺腺癌(SPCA1)細(xì)胞凋亡率，上調(diào)細(xì)胞中Caspase-3、Caspase-8和Caspase-9mRNA含量。表明促凋亡可能是四君子湯治療惡性腫瘤的潛在機(jī)制。

3 抑制腫瘤血管生成

腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于新生血管生成，抑制腫瘤血管的生成，可有效阻斷腫瘤的發(fā)展進(jìn)程[24]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2(VEGFR2)是介導(dǎo)新生血管生成的重要因素，是促進(jìn)腫瘤血管生成最強(qiáng)的細(xì)胞因子[25]。金彤等[26]觀察加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)對(duì)H22荷瘤小鼠移植瘤血管生成的影響中發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，加味四君子湯組平均瘤重明顯降低，癌周血管數(shù)減少，血管管腔變窄，表明加味四君子湯能有效抑制移植瘤血管新生，其作用機(jī)制可能與降低TNF-α、VEGF、VEGFR2的表達(dá)水平有關(guān)。

4 抑制腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移

細(xì)胞遷移是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，四君子湯及加味方可抑制腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移?；|(zhì)金屬蛋白酶[27]MMP2和MMP9是一種蛋白水解酶，在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵性作用。周昕欣等[28]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯含藥血清(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、半枝蓮、莪術(shù)、浙貝母)能降低惡性黑色素瘤細(xì)胞B16細(xì)胞的侵襲能力，降低MMP2和MMP9的表達(dá)水平。隨后進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)四君子湯還可調(diào)控惡性黑色素瘤細(xì)胞NF-κB(p65)的活性[29]，而核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB[30]是MMP2和MMP9正性轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)，故推測(cè)四君子湯抑制細(xì)胞遷移的作用機(jī)制可能與抑制B16惡性黑色素瘤細(xì)胞NF-κB(p65)的活性和基因蛋白表達(dá), 進(jìn)而抑制MMP2和MMP9靶基因的表達(dá)有關(guān)。Fas和Bcl-2是凋亡基因相關(guān)的兩個(gè)典型代表[31]，在肺癌轉(zhuǎn)移過(guò)程中起重要作用。李小東等[32]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯可促進(jìn)Fas mRNA表達(dá)，抑制Bcl-2 mRNA表達(dá)進(jìn)而抑制肺癌轉(zhuǎn)移。缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)主要表達(dá)于肺癌細(xì)胞胞核及胞漿[33]可強(qiáng)力誘導(dǎo)CXC型趨化因子受體4(CXCR4)從而參與腫瘤細(xì)胞的定向遷移。李恒楠等[34]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯可顯著下調(diào)HIF-1α及CXCR4 mRNA從而抑制肺癌的轉(zhuǎn)移，為癌癥治療提供方向。

5 改善腫瘤惡病質(zhì)

腫瘤惡病質(zhì)是一種以體質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)的機(jī)體代謝失調(diào)綜合征[35]，其發(fā)生發(fā)展與多種炎癥因子密切相關(guān)，而四君子湯可有效改善癌性惡病質(zhì)癥狀。李斌等[36]以皮下種植腫瘤細(xì)胞的方法建立小鼠模型，研究四君子湯對(duì)結(jié)腸腺癌荷瘤小鼠癌性惡病質(zhì)的影響中發(fā)現(xiàn)，與模型組小鼠相比，四君子湯組小鼠出現(xiàn)惡病質(zhì)癥狀的時(shí)間延后且程度減輕，四君子湯組小鼠血清TNF-α、IL-6明顯降低(P<0.05)。徐玲等[37]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)改善癌性惡病質(zhì)小鼠的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、抑制骨骼肌消耗作用明顯, 并能降低血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平, 增加IGF-1水平。有研究表明血清TNF-α的增高可以激活NF-κB炎癥信號(hào)途徑誘發(fā)惡病質(zhì), 而IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子可共同作用于溶酶體或蛋白酶體途徑, 導(dǎo)致肌肉蛋白的降解，體質(zhì)量下降[38]。故四君子湯能改善腫瘤惡病質(zhì)可能與降低炎性因子，抑制NF-κB炎癥信號(hào)途徑，調(diào)節(jié)溶酶體或蛋白酶體途徑有關(guān)。

6 調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境

腫瘤在轉(zhuǎn)移前會(huì)先誘導(dǎo)轉(zhuǎn)移器官的微環(huán)境發(fā)生改變，其中免疫細(xì)胞的募集和炎性因子的產(chǎn)生是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[39]，趨化因子受體CXCR1、CCR2表達(dá)于免疫細(xì)胞的表面，與炎癥反應(yīng)及免疫細(xì)胞募集密切相關(guān)[40]，而c-Kit致癌基因的異常表達(dá)亦參與腫瘤的發(fā)生[41]。張銘予等[42]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能降低肺癌小鼠血漿中IL-1α、IL-6含量，并能顯著降低肺癌小鼠肺組織、外周血以及脾組織中中性粒細(xì)胞百分比，下調(diào)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面CXCR1、CCR2和c-Kit的表達(dá)水平。表明四君子湯可有效調(diào)控腫瘤轉(zhuǎn)移前微環(huán)境，其作用機(jī)制可能與抑制免疫細(xì)胞的募集，調(diào)節(jié)炎性因子的產(chǎn)生有關(guān)。

7 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

惡性腫瘤患者多存在免疫功能的缺陷，研究表明四君子湯及加味方具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用，可提高胸腺、脾臟等免疫器官的功能，增強(qiáng)細(xì)胞免疫、體液免疫及免疫相關(guān)因子的活性，還能提高機(jī)體非特異免疫功能拮抗免疫抑制[43]。

魏麗群等[44]探討加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、半枝蓮、石斛)對(duì)Lewis肺癌模型小鼠免疫功能的影響。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，加味四君子湯組腫瘤體積明顯縮小，加味四君子湯組小鼠的胸腺質(zhì)量、胸腺指數(shù)、脾細(xì)胞內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比明顯高于對(duì)照組。表明加味四君子湯可以通過(guò)增強(qiáng)免疫器官的功能，增加免疫細(xì)胞數(shù)量來(lái)提高免疫力。李進(jìn)安等[45]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯能顯著提升結(jié)腸癌患者術(shù)后血清Ig A、Ig G、Ig M水平，以及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、IL-8水平，表明四君子湯可通過(guò)提高患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能來(lái)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。計(jì)小清等[46]觀察加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪)對(duì)環(huán)磷酰胺化療荷瘤小鼠的免疫保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)加味四君子湯能在一定程度上增加化療荷瘤小鼠的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，提高血清IL-2、IL-6水平及脾巨噬細(xì)胞分泌TNF-α的含量，表明加味四君子湯能增強(qiáng)機(jī)體免疫力拮抗化療引起的小鼠骨髓抑制。陳莉媚等[47]研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯(人參、茯苓、白術(shù)、石斛、半枝蓮、甘草)能降低H22肝癌小鼠肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)與谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，提高免疫器官指數(shù)和外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血紅蛋白含量，并能上調(diào)TNF-α、IL-2水平，表明加味四君子湯能改善荷瘤小鼠肝腎功能，提高機(jī)體非特異性免疫功能。此外有研究表明四君子湯還能通過(guò)提高NK細(xì)胞活性來(lái)提高機(jī)體抵抗力[48]。

8 減毒增效

化療藥物在滅殺惡性腫瘤患者癌細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)人體的氣血、臟腑造成損傷，而研究表明四君子湯及加味方在輔助用于化療患者的治療中，能增加化療藥物的療效，提高機(jī)體免疫力，減輕化療藥物的毒副作用，改善骨髓抑制，提高患者生存質(zhì)量[49]。

李杏英等[50]通過(guò)對(duì)比觀察組(四君子湯加化療)與對(duì)照組(單純化療)原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標(biāo)的變化發(fā)現(xiàn)，在治療前肝功能水平無(wú)差異，治療后觀察組患者總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明四君子湯可減輕化療藥物對(duì)肝功能的損害。趙華[51]研究觀察組(四君子湯加雷替曲賽和奧沙利鉑)與對(duì)照組(采用雷替曲賽和奧沙利鉑)治療晚期肝癌患者的療效、中醫(yī)證候評(píng)分，不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，觀察組的有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候評(píng)分、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞數(shù)量、發(fā)熱和貧血發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明四君子湯可減輕放療患者的不良反應(yīng)，明顯提高肝癌晚期患者的療效。陳皎皎等[52]等研究發(fā)現(xiàn)加味四君子湯輔助用于肺癌化療氣陰兩虛證患者，能提高患者CD3+、CD4+、CD8+水平，改善骨髓抑制程度，降低骨髓抑制發(fā)生率，提高臨床療效，其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體免疫功能和血清中的GM-CSF和G-CSF水平有關(guān)。

9 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生多為臟腑失調(diào)，正氣不足所致，治療當(dāng)以扶助正氣為主。四君子湯是健脾益氣的經(jīng)典名方，主要用于治療與氣虛相關(guān)的惡性腫瘤，可通過(guò)防治癌前病變，抑制腫瘤生長(zhǎng)，改善腫瘤惡病質(zhì)，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等方面發(fā)揮抗腫瘤作用，并能多途徑、多靶點(diǎn)、多因素拮抗各種惡性腫瘤，適用于惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的始終，符合中醫(yī)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治療思想。雖然在基礎(chǔ)及臨床研究上取得一定進(jìn)展，但對(duì)于四君子湯通過(guò)扶助正氣防治惡性腫瘤的作用機(jī)理以及面對(duì)各種惡性腫瘤如何進(jìn)行藥物加味治療仍需進(jìn)行深入研究，以期更合理地指導(dǎo)臨床。