楊素清,邢國慶,安月鵬*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，可累及皮膚、黏膜、指甲、關(guān)節(jié)受損[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳、免疫、感染及代謝障礙等因素與之相關(guān)，在正常人群中的發(fā)病率[2]約為1%～3%，而我國整體的患病率[3]約為0.4%，由于人口基數(shù)較大，銀屑病患者相對較多且逐年上升。中藥治療能有效緩解疾病的癥狀且長期使用安全、副作用小，值得臨床深入研究，進(jìn)一步豐富銀屑病的診療思路。

《諸病源候論》有言：“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?，則血?dú)馄l(fā)此疾?！薄锻饪普凇氛J(rèn)為頑癬乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患。古書中明確指出銀屑病的外在致病因素；而當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為飲食偏嗜，易生痰濕；情志不遂，氣郁生火；營陰虧虛，燥而生風(fēng)等為其內(nèi)因[4]。我們將多種致病因素視為“毒邪”，損壞機(jī)體生理功能，誘發(fā)疾病產(chǎn)生的邪氣為外毒；機(jī)體代謝的病理產(chǎn)物則為內(nèi)毒[5]。本病的病機(jī)為毒邪襲表，腠理郁阻，化生熱毒，久而成瘀，入里傷絡(luò)，正氣虛衰，外邪可乘，致使臟腑組織處于持續(xù)性損傷的病機(jī)狀態(tài)[6]，終成頑疾難愈?，F(xiàn)從毒邪論治銀屑病的經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 “毒”的發(fā)展源流

毒邪始見于秦漢時(shí)期，《說文解字》記載：“毒，厚也，害人之艸，往往而生”；《中藏經(jīng)》云：“五疔者，皆由喜怒憂思，沖寒冒熱，恣飲醇酒，多嗜甘肥……蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不慮散，始變?yōu)轲邸?。闡述了毒邪為致病因素?！端貑枴の宄Ｕ笳摗氛J(rèn)為曰：“少陽在泉，寒毒不生……陽明在泉，濕毒不生……太陽在泉，熱毒不生……厥陰在泉，清毒不生……少陰在泉，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生”。而《傷寒論》則首次提到“伏毒”的產(chǎn)生，如謂：“冬溫未即病……至夏得熱，其春寒解，冬溫毒始發(fā)出肌中，斑爛隱疹如錦紋”。

隋唐時(shí)期毒邪學(xué)說逐漸成形，《諸病源候論》中提到風(fēng)、氣、寒、濕、熱等毒邪可引起傷寒、時(shí)氣諸病，并記載44種與毒相關(guān)的疾??；《外臺(tái)秘要》又言：“瘡斑紫黯，彌歲方滅，此惡毒之氣也”。而后《儒門事親》又提出“凡所受病，均為客邪所傷，以火熱之毒居多”之說。

明清時(shí)期發(fā)展完備，《瘟疫論》認(rèn)為戾氣即是毒邪之氣，非寒、非暑、非暖、非涼，非四時(shí)交錯(cuò)之氣；《癘瘍機(jī)要》共記載了112首治毒之方；《外科正宗》中記錄以毒立論的外科疾病達(dá)127種之多；《醫(yī)醫(yī)瑣言》又有“一毒乘三物”“萬病唯一毒”“精郁則為毒”“六淫之邪無毒不犯人”的觀點(diǎn)。近現(xiàn)代對“毒邪”的闡述達(dá)到鼎盛，有“毒損腦絡(luò)、脈絡(luò)、胃絡(luò)、腎絡(luò)”“濁毒學(xué)說”“糖毒”“脂毒”“環(huán)境毒”[7]等。

2 “毒”與銀屑病

風(fēng)者，百病之始也?！吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》指出：“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！便y屑病初發(fā)皮疹由點(diǎn)滴狀迅速蔓延遍布全身，瘙癢感明顯且多見頭皮、四肢伸面等部位，這與風(fēng)性數(shù)變、升發(fā)向上的致病特點(diǎn)一致；外感六淫、癘氣或過食辛物、七情內(nèi)傷，邪蘊(yùn)于內(nèi)，郁久成熱毒[8]，皮膚出現(xiàn)紅斑。若毒熱充斥體膚，燔灼營陰則形成紅皮病型銀屑病；若毒熱熾盛導(dǎo)致肉腐成膿則形成膿皰型[9]。病理學(xué)提示[10]表皮角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生，真皮乳頭層毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致炎性細(xì)胞聚集浸潤，棘層肥厚發(fā)生銀屑病，這與中醫(yī)學(xué)瘀毒的特征相符?！堆C論》中認(rèn)為：“離經(jīng)之血，雖為清血鮮血，亦是瘀血”；《溫疫論·蓄血》中指出：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”。血分瘀毒，初則在經(jīng)，榮衛(wèi)行澀，皮損可見有點(diǎn)狀出血；久而入絡(luò)，紅斑暗紫?，F(xiàn)代研究認(rèn)為濕毒[11]易引起免疫功能和水液代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)銀屑病。而外感寒濕或脾虛生內(nèi)濕，久而釀痰，痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，化為痰毒，其性重濁，皮疹多呈斑塊狀、浸潤、鱗屑粘膩。毒邪貫穿著銀屑病的傳變過程，瘀毒會(huì)引起血液流變學(xué)[12]、蛋白組學(xué)異常[13]，從而降低血管壁彈性，導(dǎo)致管腔內(nèi)狹窄，影響氣血流通。銀屑病后期毒瘀傷正，正氣虛損，外邪難抵，皮損逐漸融合成片狀且堅(jiān)韌肥厚，遷延難愈。

3 依癥分期，解毒立法

眾多醫(yī)家對銀屑病的認(rèn)識各不相同。以臟腑辨證者，多從肝、脾、腎三臟論治。如王莒生主張“從肺論治”；艾儒棣認(rèn)為“脾虛為本、濕毒為標(biāo)”；王永炎提倡從“玄府理論”辨治。從血分論治者，多以“血熱”“血虛”“血瘀”“血燥”為主；從伏邪論治者，以補(bǔ)氣托陽、清熱養(yǎng)陰之法扶助正氣、透伏邪達(dá)外[14]。銀屑病常由多種病理因素相互作用形成一個(gè)復(fù)雜的證候[15]，臨床上以解毒祛邪為治療目的，結(jié)合不同階段的癥狀，分期治療銀屑病取得較好療效。

3.1 前期

3.1.1 涼血解毒法

清熱涼血解毒類中藥能夠調(diào)控Th1/Th2和Th17/Treg的失衡狀態(tài)，緩解皮膚免疫性炎癥[16]。銀屑病前期多以血熱為主，不斷有新發(fā)皮疹，顏色鮮紅，少量鱗屑，刮去鱗屑可見點(diǎn)狀出血，自覺瘙癢。常以犀角地黃湯主之；臨床多見感冒、扁桃體炎癥而誘發(fā)疾病，故加以金銀花、連翹、荊芥等疏散風(fēng)熱；咽痛者加玄參、山豆根、桔梗、薄荷清熱利咽；體熱明顯者配伍知母、石膏，透熱外散；口干者加天花粉、玉竹、石斛以滋陰。

3.1.2 清熱解毒法

火毒熾盛，燔灼營血易發(fā)生紅皮病型銀屑病，臨床表現(xiàn)多見皮膚潮紅、灼熱、腫脹，鱗屑較多，伴有煩躁、身熱等癥狀；治以清瘟敗毒飲加減，顏色鮮紅，灼熱感嚴(yán)重，酌加白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、白茅根、茜草等清解血分熱毒；腫脹或糜爛明顯者合五皮飲；脫屑重、唇燥者加側(cè)柏葉、槐花、沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰涼血。

3.1.3 利濕解毒法

《諸病源候論》曰：“濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。其瘡處如皰，須臾生汁，熱盛者，則變?yōu)槟?。”膿皰型銀屑病以濕、熱毒熾盛為主，多見手足反復(fù)出現(xiàn)針尖至粟粒大小膿皰，甚至滲出糜爛，部分融合或局部呈環(huán)狀分布[17]，逐漸向外延伸。以清營湯涼血解毒合黃芩、茵陳、蒼術(shù)等利濕解毒；酌加白英、菝葜、土茯苓、半枝蓮等藥解濕毒；滲出明顯者加生薏苡仁、萆薢、澤瀉、滑石；膿皰多者加蒲公英、敗醬草、忍冬藤、魚腥草。

3.2 中期—化瘀解毒法

銀屑病中期多因血瘀、痰瘀致病，皮疹多無新發(fā)。血瘀證皮損肥厚呈暗紅色，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑。以桃紅四物湯、蜈蚣敗毒飲(蜈蚣、紫草、鬼箭羽、土茯苓、烏梢蛇、防風(fēng)、甘草)加減活血通絡(luò)。氣能行血，血能載氣，治療時(shí)常將活血藥與疏肝行氣藥共用，肝主藏血、疏泄，參與調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，故投以柴胡、陳皮、青皮、香附、郁金等藥疏解肝氣。劉久利等[18]探析銀屑病血瘀證用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，歸屬肝經(jīng)藥物使用頻次最多。葉天士曾言：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，故皮損肥厚、瘙癢甚者，投以全蝎、烏梢蛇、蜈蚣等走竄善行之藥，化瘀散結(jié)，搜風(fēng)止癢；而久病入絡(luò)，絡(luò)以通為用，鱗屑多者酌加大血藤、雞血藤以養(yǎng)血活血通絡(luò)；皮損堅(jiān)韌加用三棱、莪術(shù)增強(qiáng)破血散結(jié)之功。諸病多因痰而生，痰瘀互結(jié)于皮膚腠理，皮損多肥厚浸潤，經(jīng)久不散[19]，投以二陳湯化痰祛瘀為主。若苔蘚樣變明顯者，加貝母、牡蠣、夏枯草、僵蠶增強(qiáng)化痰散結(jié)之意。

3.3 后期

3.3.1 散寒解毒法

血得熱則行，得寒則凝。寒毒凝滯，血行滯澀，肌膚失養(yǎng)，皮疹色淡肥厚，鱗屑色白，多發(fā)于寒冷季節(jié)。治以祛風(fēng)敗毒湯[20](荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、烏梢蛇、蜈蚣、白鮮皮、甘草)加減祛風(fēng)散寒。畏寒肢冷者酌加制附子、桂枝；少汗或無汗者合麻黃湯，溫陽解表，通利玄府，內(nèi)邪隨汗而解；大便稀溏合理中湯。

寒為陰邪，關(guān)節(jié)型銀屑病多為陰盛而陽衰[21]，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)受限。治宜疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，以麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸四逆湯、烏蛇通痹湯加減。發(fā)于上肢加羌活、桑枝；下肢加獨(dú)活、牛膝；疼痛癥狀明顯加伸筋草、忍冬藤、海風(fēng)藤；腫脹嚴(yán)重者加防己、生薏苡仁；關(guān)節(jié)腫大、僵硬加狗脊、桑寄生、杜仲；畏寒怕冷加肉桂、仙茅、仙靈脾。

3.3.2 潤膚解毒法

銀屑病后期多以血虛風(fēng)燥為主。病情穩(wěn)定，皮疹色淡變薄，伴有瘙癢、鱗屑較多等癥狀。以當(dāng)歸飲子加減養(yǎng)血活血，祛風(fēng)潤燥。皮損干燥鱗屑多者加麥冬、玄參、丹參、雞血藤等滋陰養(yǎng)血潤燥；口干咽燥者加烏梅、山萸肉養(yǎng)陰生津，瘙癢嚴(yán)重者，多為久病內(nèi)風(fēng)作祟，故以全蝎、蜈蚣搜風(fēng)解毒止癢。

3.4 復(fù)發(fā)期—祛風(fēng)解毒法

復(fù)發(fā)期患者多因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)病。皮疹不斷新出，若顏色鮮紅多為風(fēng)熱證，宜疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血潤燥為主，以桑菊飲、銀翹散、消風(fēng)散加減；若秋冬季多發(fā)，皮損顏色不鮮，鱗屑較厚，四肢不溫多為風(fēng)寒證，以柴葛解肌湯加減，祛風(fēng)解表、養(yǎng)血潤燥。

4 病案簡析

患者,徐某，女，67歲，漢族。2018年10月10日初診。自述有銀屑病病史10余年，曾在1個(gè)月前感冒后突然發(fā)病且皮疹不斷加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療略有緩解，但病情仍反復(fù)，遂來就診?，F(xiàn)四肢及腰背部成片出現(xiàn)紅斑，覆蓋黏厚鱗屑，刮去鱗屑底部見紅色出血點(diǎn)；自述瘙癢嚴(yán)重，咽喉腫痛，手腳心熱，大便干，1～2日行1次，晨起口干苦；舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉滑數(shù)。處方：生地黃15 g，赤芍15 g，紫草20 g，土茯苓30 g，菝葜15 g，烏梢蛇15 g，蜈蚣2條，鬼箭羽20 g，當(dāng)歸15 g，防風(fēng)10 g，白鮮皮15 g，桔梗10 g，玄參10 g，麥冬15 g，黃芩10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，早晚飯后溫服，每日2次。

二診(2018年10月17日)：患者自訴新發(fā)皮疹減少，瘙癢未明顯緩解。上方加蒺藜15 g,蟬蛻10 g。7劑，服法同前。

三診(2018年10月25日)：病情穩(wěn)定，無咽痛，便調(diào)，瘙癢略緩解，舌淡紅苔白，脈沉滑。上方減去玄參、桔梗，加陳皮15 g,蒼術(shù)15 g。14劑，服法同前。

四診(2018年11月3日)：紅斑顏色暗淡，鱗屑變薄，余癥均有緩解，舌脈同前。上方減黃芩，加桃仁10 g,紅花6 g,丹參10 g,雞血藤30 g。14劑，服法同前。

按語：患者有銀屑病史，素體陽熱，復(fù)因外感風(fēng)邪誘發(fā)。病機(jī)為風(fēng)熱蘊(yùn)膚，氣血行澀皮膚見紅斑，瘙癢；久病致虛，肌膚久而失養(yǎng)，出現(xiàn)大量鱗屑；血虛生風(fēng)，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，血虛肝旺，陰傷水耗，水不涵木，則內(nèi)風(fēng)發(fā)而瘙癢嚴(yán)重。治宜清熱涼血、解毒祛瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，本方以“蜈蚣敗毒飲”加減為基礎(chǔ)。生地黃[22]能夠減輕血熱癥狀，增強(qiáng)免疫功能，結(jié)合赤芍、紫草等藥能清解血分熱毒，抑制真皮微血管的增生并誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[23]。土茯苓、菝葜善解濕毒、健脾養(yǎng)胃；蜈蚣、烏梢蛇，透骨搜風(fēng)、通絡(luò)解毒；鬼箭羽善于祛瘀毒，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；防風(fēng)辛散解表，白鮮皮[24]能治一切熱毒風(fēng)、惡風(fēng)、風(fēng)瘡、疥癬赤爛，同用祛風(fēng)除濕止癢之功甚佳；黃芩可清上焦肺火，與桔梗、玄參、麥冬共用，清熱滋陰、涼血利咽，甘草調(diào)和諸藥，解其百毒。

二診瘙癢未緩解，風(fēng)盛則癢，以蒺藜、蟬蛻加強(qiáng)疏風(fēng)止癢之效；三診疾病處于靜止期，予以陳皮、蒼術(shù)顧護(hù)脾胃，防止解毒之品傷及脾胃。四診加丹參、雞血藤、桃仁、紅花兼顧活血化瘀、養(yǎng)血潤燥,加快清除余毒。

5 小結(jié)

毒邪理論的源流悠久，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，豐富創(chuàng)新，對毒邪致病的病因病機(jī)及特點(diǎn)更加明確，被廣泛應(yīng)用于多種難治性疾病的治療。銀屑病的損容性、遷延性、難愈性已成為眾多醫(yī)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。其病機(jī)為素體陽勝，復(fù)感六淫邪氣，或情志化火，蘊(yùn)而化毒與血?dú)庀嗖l(fā)為紅斑；熱極生風(fēng)化燥，則見鱗屑疊起、瘙癢無度；亦或寒毒郁閉玄府，陽氣不得外越，寒閉熱伏，毒邪遏伏肌表而致?。欢拘坝啻?，日久成瘀，反復(fù)難愈與毒邪致病的依附性[25]、頑固性相符。故在毒邪理論的基礎(chǔ)上，將病-癥-期-法作為主導(dǎo)思路，注重區(qū)分外、內(nèi)毒之別及正邪的盛衰，以分期論治銀屑病。前期多因六淫邪毒所致，毒邪壅盛，正氣充足，疾病未發(fā)生傳變，注重專攻解毒。中期毒邪積久難化，血瘀、痰結(jié)內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)致病，強(qiáng)調(diào)化解瘀毒。后期余毒未盡，正氣虛損，瘀毒與虛共存，致使病情難愈，故解毒與扶正并重。雖以解毒祛邪之法論治銀屑病，然其變證較多，非一病一法一方，仍需審證求因，知常達(dá)變，以求滿意的療效。