張春雷，李冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙及肌肉功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種退行性疾病,其發(fā)病率、致畸率較高，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)引起相關(guān)的情緒與心理問題，同時(shí)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，女性、骨關(guān)節(jié)炎家族史、年齡≥60歲、肥胖、關(guān)節(jié)負(fù)重等是我國人群患病的高危因素。2018年相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，我國成人KOA總患病率約為18%，且發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)[3]，女性高于男性。隨著我國人口老齡化的加深和肥胖人數(shù)的增多，KOA發(fā)病率或?qū)⑦M(jìn)一步上升。目前西醫(yī)普遍采用保守藥物治療或手術(shù)治療，因西藥不良反應(yīng)較多以及老年患者對(duì)手術(shù)耐受度差而治療效果不佳，尋求安全有效的中醫(yī)藥療法變得十分必要。近年來中醫(yī)藥治療KOA取得了長足進(jìn)展，現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展梳理如下。

1 病因病機(jī)

KOA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇，1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[4]疾病部分將其統(tǒng)稱為“膝痹”。痹者，“閉”也，經(jīng)脈阻塞不通之意?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……衛(wèi)者水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，《類證治裁》亦言：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”。此病多由勞逸失宜、體虛年老或飲食不當(dāng)致衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕邪氣內(nèi)侵而發(fā)病。疾病急性期一般以實(shí)邪痹阻經(jīng)脈而致急性疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)，緩解期疼痛、腫脹減輕，而常伴有乏力、關(guān)節(jié)屈伸不利、肌肉瘦削等因瘀致虛所致的癥狀，但筋脈痹阻貫穿KOA的始終，正虛血瘀是KOA的主要病機(jī)，亦有痰、毒等因素參與其中。

孫達(dá)武[5]認(rèn)為肝腎虧虛、瘀血阻滯為KOA主要病機(jī)，腎主骨，肝主筋，膝為筋之府，故肝腎虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀是重要因素，治療上，采用補(bǔ)腎活血湯加減內(nèi)服與熨痛散外敷相結(jié)合以標(biāo)本兼治。姜升平[6]認(rèn)為，本病由年老體虛、機(jī)體失護(hù)而致腎陽不足，累及脾土，筋脈失榮，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)脈痹阻而成，病性為本虛標(biāo)實(shí)，病程纏綿反復(fù)。許學(xué)猛[7]提出肌肉痿廢及筋肉攣縮是KOA的基本病機(jī)，筋脈束骨并連接成為關(guān)節(jié)，肌肉附著于筋骨關(guān)節(jié)，肌肉堅(jiān)滿與筋肉滑利是關(guān)節(jié)輕便自如的基礎(chǔ)，脾氣不足、氣血乏源而不能滋養(yǎng)肌肉則成“肉痿”，肝腎虧虛或脾腎不足致筋肉失榮而發(fā)為“筋痙”，且“筋痙”常由“肉痿”發(fā)展而來，兩者共病致KOA的發(fā)生。崔氏[8]認(rèn)為，除肝腎虧虛、寒濕痹阻之外，風(fēng)、瘀、痰亦是KOA的重要病機(jī)因素，早期風(fēng)淫內(nèi)侵，與營衛(wèi)相搏，流竄關(guān)節(jié)；日久則其動(dòng)勢(shì)漸衰，致經(jīng)脈閉阻，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)；后期津液失常，痰濕內(nèi)生，留著關(guān)節(jié)，痰瘀互結(jié)，久則入絡(luò)。鄺高艷等[9]將“毒、瘀”視為KOA病機(jī)，多因老年體虛、肝腎不足，或跌仆損傷，致氣血瘀阻，留而不去，化為瘀熱，久則瘀化為毒，虛、瘀、毒互結(jié)，此為內(nèi)毒，重感風(fēng)寒濕邪之外毒，內(nèi)外相合發(fā)為本病。

2 中醫(yī)藥療法

2.1 中藥內(nèi)服

2.1.1 中藥復(fù)方辨證論治

雷升[10]檢索近10年內(nèi)服方劑治療KOA的相關(guān)報(bào)道，共納入127篇文獻(xiàn)，涉及149首處方、170味中藥，結(jié)果提示中醫(yī)藥內(nèi)服治療KOA主要以補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、祛風(fēng)寒濕、強(qiáng)筋骨為主。夏璇等[11]檢索資料并進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯治療KOA總療效較消炎止痛藥更佳，安全性更好。李朋等[12]通過臨床研究得出在西藥(依托考昔片口服)基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血協(xié)定方可減輕KOA腎虛血瘀證患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液、血清中相關(guān)因子水平使滑膜炎癥減輕、調(diào)節(jié)軟骨代謝有關(guān)。歐降紅等[13]的病例研究表明，由烏梅丸中入骨碎補(bǔ)15 g,懷牛膝10 g,青風(fēng)藤15 g,忍冬藤15 g,桃仁10 g,半夏15 g,木瓜15 g組成的加味烏梅湯可提高寒熱錯(cuò)雜型KOA患者的臨床有效率，改善膝關(guān)節(jié)功能。林柏龍等[14]臨床觀察研究，蘇氣湯加味(方藥組成：乳香、沒藥、豨薟草、絡(luò)石藤、秦艽各12 g，蘇葉、荊芥、牡丹皮、白芍各9 g，當(dāng)歸15 g，大黃、羊躑躅、山羊血各3 g，桃仁14 g)能改善膝關(guān)節(jié)血液流變水平而緩解KOA急性發(fā)作(氣滯血瘀證)的疼痛癥狀；朱付平等[15]使用桃紅四物液治療氣滯血瘀型KOA亦取得良好的效果。張延杰等[16]在小活絡(luò)丹基礎(chǔ)上化裁，采用自擬化痰祛瘀方治療痰瘀互結(jié)型KOA，并推測此方可能通過調(diào)節(jié)NO、SOD水平而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。唐軍平[17]以“氣血共調(diào)平衡”為理論指導(dǎo)，針對(duì)氣血虧虛型KOA患者處以導(dǎo)師驗(yàn)方養(yǎng)血止痛湯，契合氣血不足、肝腎虧虛、外邪痹阻之病機(jī)，療效顯著。馬增威[18]認(rèn)為針對(duì)KOA肝腎虧虛為本、風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈的病機(jī)，應(yīng)當(dāng)以活血止痛、利水消腫、補(bǔ)益肝腎為治療總則，使用由茯苓、澤瀉、丹參、姜黃、牛膝、補(bǔ)骨脂、陳皮、延胡索、川芎、木瓜、炒白術(shù)、杜仲、甘草組成的活血利水方治療KOA急性痛期療效顯著。馬威等[19]用桂枝芍藥知母湯加減治療風(fēng)寒濕痹型KOA總有效率為93.3%，方中桂枝、芍藥、生姜、甘草合用，調(diào)和營衛(wèi)、顧護(hù)胃氣；知母配芍藥，滋陰且制約他藥溫燥，麻黃、防風(fēng)助桂枝發(fā)散風(fēng)寒之邪，附子、白術(shù)溫陽燥土，全方溫陽散寒、祛濕行痹、養(yǎng)陰清熱，可降低血清相關(guān)炎性因子，減輕疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。許曉彤等[20]分析四妙丸加味對(duì)早期濕熱蘊(yùn)阻型KOA的干預(yù)結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，其與功能鍛煉和日常調(diào)護(hù)相結(jié)合，可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善功能。李帆冰教授[21]把肝腎虧虛作為KOA辨證的基礎(chǔ)，并細(xì)分為氣血不足證、寒濕痹阻證、濕熱流注證，分別予骨蠲痹湯加減、獨(dú)活寄生湯加減、四妙勇安湯加減治療。武文革等[22]總結(jié)鄒本貴教授臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪、痰瘀共存及經(jīng)絡(luò)痹阻為KOA的主要病機(jī)，并根據(jù)主次分為，①肝腎虧虛型，治以健脾疏肝補(bǔ)腎，使用二仙湯加減；②風(fēng)寒濕痹型，治療時(shí)注意風(fēng)寒濕偏重，給予祛風(fēng)、散寒、除濕，方用獨(dú)活寄生湯加減；③痰瘀痹阻型，施予活血化瘀、祛痰通絡(luò)，使用活絡(luò)效靈丹加減。施杞教授[23]把KOA分成3期論治：①急性發(fā)作期，此階段從筋痹論治，可分為風(fēng)寒侵襲證及濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，分別使用蠲痹湯合圣愈湯加減、熱痹方加減治療；②急性緩解期，主從骨痹論治，氣血失和、脾腎虧虛和痰濕內(nèi)蘊(yùn)是主要類型，分別給予調(diào)身通痹方和石氏牛蒡子湯合圣愈湯加減；③慢性持續(xù)期，此階段可從痿痹論治，具體分為腎精虧虛、筋骨失養(yǎng)與素體陽虛、寒凝濕滯，方用溫腎通痹方或益腎通痹方加減、寒痹方加減。

2.1.2 中成藥

中成藥的療效與飲片質(zhì)量和使用劑量密切相關(guān)，中成藥日服飲片量小于藥典中單味飲片用量，且單味飲片用量和處方日服總量均遠(yuǎn)小于湯劑常用劑量[24],故中成藥與中藥湯劑療效有一定差異，這與鄭允彬等[25]的一項(xiàng)研究結(jié)果相符。金天格膠囊是治療KOA常用的中成藥，有研究表明，其能抑制膝關(guān)節(jié)軟骨退變，并通過興奮TIMP-1、TGF-β1表達(dá)和抑制MMP-3、IL-1β表達(dá)起到抗炎的作用[26]。仙靈骨葆膠囊可降低炎性因子水平，清除氧自由基，減少炎癥反應(yīng)，李建壘等[27]對(duì)仙靈骨葆膠囊治療KOA臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，仙靈骨葆膠囊能有效縮短疼痛緩解時(shí)間，改善膝關(guān)節(jié)功能。周京華[28]通過臨床研究表明，使用金烏骨通膠囊治療KOA，可提高臨床有效率，降低關(guān)節(jié)液中炎性因子表達(dá)，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛。文靜等[29]Meta分析發(fā)現(xiàn)，金烏骨通膠囊治療KOA及其他骨傷科疾病療效顯著，且可減少消化道不良反應(yīng)。痹祺膠囊能顯著改善KOA臨床癥狀，龔幼波等[30]使用痹祺膠囊聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療肝腎虧虛型KOA臨床有效率為94.12%，并證明其對(duì)機(jī)體紅細(xì)胞免疫水平有正向調(diào)節(jié)作用。王煥銳等[31]通過檢索臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，痹祺膠囊聯(lián)合西藥治療KOA臨床效果及安全性均較好。目前臨床單獨(dú)使用中成藥較少，有研究表明中成藥聯(lián)合非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或氨糖不僅可以提高KOA患者的臨床療效，還能減少不良反應(yīng)[32]。

2.2 中藥外治

周世博等[33]檢索KOA中藥外治文獻(xiàn)，共納入54個(gè)外用方、128味中藥，單味藥物出現(xiàn)頻率≥10次的中藥共21味，藥物使用頻次排在前5位的依次為紅花、伸筋草、透骨草、威靈仙、當(dāng)歸；21味高頻藥物中祛風(fēng)濕藥與活血化瘀藥各占38%，解表藥占14%，表明KOA中藥外用以祛風(fēng)濕、止痛、活血化瘀為主。

2.2.1 中藥貼敷

李曉辰等[34]對(duì)檢索的穴位貼敷治療KOA臨床文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷或聯(lián)合其他療法，與NSAIDs治療KOA相比療效更顯著，而與扶他林乳膠劑、痛點(diǎn)封閉療效無明顯差異。蔣銘等[35]將90例風(fēng)寒濕痹型KOA患者隨機(jī)均分為3組，其中兩組為治療組(長時(shí)間組與短時(shí)間組)，予閔氏秘制金黃膏外敷8 h、24 h，另一組為復(fù)方南星止痛膏對(duì)照組，外敷8 h，3組均隔日1貼；治療2周后，治療組的疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)、WOMAC評(píng)分及KOA指征較治療前均有明顯下降(P<0.05)。3組均出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中，治療組短時(shí)間組3例、長時(shí)間組8例，對(duì)照組5例，表明閔氏秘制金黃膏能緩解風(fēng)寒濕痹型KOA患者膝部疼痛，最佳方案為每日外敷8 h，隔日1貼，2周為一個(gè)療程。

2.2.2 中藥熏洗

鄒昆等[36]通過檢索數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)中藥熏洗治療KOA重在調(diào)肝，兼顧心脾腎，熏洗方以海桐皮湯為主方加減，多應(yīng)用透骨草、紅花、伸筋草、川牛膝、威靈仙、當(dāng)歸、獨(dú)活、制川烏、乳香、川芎等祛濕散寒、化瘀通絡(luò)藥物。李音美等[37]對(duì)比分析中藥熏蒸方結(jié)合中頻治療儀，與硫酸氨基葡萄糖、塞來昔布膠囊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)KOA患者疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果顯示中藥熏蒸聯(lián)合中頻治療儀用于臨床治療KOA效果顯著，可減輕患者疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能，同時(shí)具有較高安全性。

2.2.3 中藥塌漬

王荻等[38]對(duì)檢索中藥塌漬療法治療KOA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，中藥塌漬組的臨床有效率高于對(duì)照組，而治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示中藥塌漬療法在提高治療KOA的有效率及減輕病人疼痛方面作用顯著。劉美玲等[39]對(duì)比中藥塌漬熱療與常規(guī)西藥治療風(fēng)寒濕痹型KOA的差異，以臨床癥狀積分、關(guān)節(jié)液指標(biāo)變化、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為觀察指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)有效率。連續(xù)治療30天后的結(jié)果表明，中藥塌漬熱療在改善風(fēng)寒濕痹型KOA膝關(guān)節(jié)液各指標(biāo)水平及臨床癥狀、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面療效較好。

2.3 針灸治療

李勝等[40]檢索針灸治療KOA選穴規(guī)律的臨床研究文獻(xiàn)，共納入157篇文，涉及入186條處方、49個(gè)腧穴，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析后發(fā)現(xiàn)，臨床針灸治療KOA多選用胃經(jīng)、脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴、膽經(jīng)穴位，且膝周穴位為核心主穴。羅溪等[41]使用針刺聯(lián)合基礎(chǔ)(基礎(chǔ)教育+局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)治療早期KOA患者30例，臨床癥狀明顯改善。李洪濤等[42]臨床研究表明，電針在減輕KOA患者疼痛、僵硬癥狀方面療效確切，遠(yuǎn)期療效尤佳。髙源潔[43]采用火針治療33例KOA患者研究結(jié)果顯示，火針與毫針治療KOA均安全有效，且火針在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、整體癥狀和總體健康方面優(yōu)于毫針，而在改善心理健康及社會(huì)功能方面是否更優(yōu)尚不能確定。黃澤靈等[44]通過檢索數(shù)據(jù)庫有關(guān)溫針灸治療陽虛寒凝型KOA的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，溫針灸可以有效改善患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、功能障礙及畏寒等癥狀。

2.4 推拿治療

郭珍妮[45]通過檢索推拿治療退行性KOA相關(guān)研究文獻(xiàn)，共納入113篇，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿治療施術(shù)部位多在下肢，多取胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)進(jìn)行揉法、法、一指禪等操作，配合使用彈撥法、點(diǎn)按法、按壓法等復(fù)合手法，犢鼻、內(nèi)膝眼、血海是最常選用穴位。梁家暢等[46]采用平樂推按法治療膝骨關(guān)節(jié)炎29例，與同期針刺治療27例相比，在緩解KOA患者疼痛癥狀、改善患者膝關(guān)節(jié)功能、降低炎癥反應(yīng)方面優(yōu)勢(shì)顯著。王先濱等[47]在“形氣辨證”理論指導(dǎo)下，遵循調(diào)經(jīng)筋、調(diào)經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑原則治療形體肥胖KOA患者的總有效率為83.33%。丁旭童等[48]采用“脊-盆-膝”整體診療模式的推拿手法通過改善患者下肢力線治療KOA，與傳統(tǒng)局部推拿手法相比，在緩解其關(guān)節(jié)僵硬及疼痛、增加關(guān)節(jié)屈伸度方面更有優(yōu)勢(shì)。

2.5 導(dǎo)引功法

江巖等[49]給予23例KOA患者12周的八段錦干預(yù)治療，結(jié)果表明，指導(dǎo)性及系統(tǒng)性的八段錦訓(xùn)練能通過增加下肢肌肉含量與厚度、減少脂肪含量而緩解膝關(guān)節(jié)炎癥狀。葉銀燕等[50]研究顯示，規(guī)律性的易筋經(jīng)功法訓(xùn)練，與Prokin本體感覺和平衡訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練相比，更能改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，提高患者本體感覺敏感度和平衡能力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效較好。

2.6 綜合療法

呂麗芳等[51]采用中藥塌漬結(jié)合灸法、溫針灸、口服塞來昔布膠囊分別治療風(fēng)寒濕痹型KOA患者40例，結(jié)果顯示中藥塌漬聯(lián)合灸法治療風(fēng)寒濕痹型KOA臨床療效更顯著，操作簡便，可考慮居家治療。林映欣等[52]病例研究表明，桂枝芍藥知母湯加減方聯(lián)合針刺治療KOA能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。張蕾等[53]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合推拿療法治療KOA較單一針灸或推拿治療療效更優(yōu)。蔡海東等[54]使用益腎通絡(luò)方聯(lián)合針灸推拿治療KOA患者37例，與玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射治療37例相比，在提高臨床有效率，改善VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、LKSS評(píng)分及炎癥因子水平方面更有優(yōu)勢(shì)高(P<0.05)，這可能與其可調(diào)控關(guān)節(jié)液中炎性因子水平相關(guān)。

3 結(jié)語

綜上所述，KOA的病因病機(jī)主要為正氣不足、衛(wèi)外不固，而致風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，營郁不通，或久病營血不榮致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，“虛”“瘀”是其主要的病理狀態(tài)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過辨證論治采取中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸推拿等方法對(duì)早、中期患者發(fā)揮治療作用，極大改善了大部分患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，效果較理想。當(dāng)前，中醫(yī)藥研究還主要存幾點(diǎn)不足：①文獻(xiàn)研究質(zhì)量參差不齊，數(shù)據(jù)存在較大偏倚；②相關(guān)基礎(chǔ)研究不夠，缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支撐；③客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)不足，數(shù)據(jù)客觀性不夠。在以后的研究中，中醫(yī)學(xué)應(yīng)與多門學(xué)科進(jìn)行多維度交叉，將中醫(yī)辨證理論與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，傳統(tǒng)中醫(yī)療法與現(xiàn)代西醫(yī)療法相結(jié)合，加強(qiáng)文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)與臨床研究，以期為臨床治療KOA提供更多的治療思路和方案選擇。