胡錦丹，王宇

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，2017年我國膀胱癌標化發(fā)病率為3.89/10萬，標化死亡率為1.75/10萬，在1990—2017年間我國膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，男性和老年人群是膀胱癌的高危人群[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)，NMIBC臨床主要以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)和術(shù)后膀胱灌注化療為主，MIBC的標準治法是順鉑為核心的NAC聯(lián)合根治性切除術(shù)[3-4]。然而手術(shù)及化療等產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著中醫(yī)藥增效減毒理論的推廣和臨床療效的凸顯，人們發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上輔以中藥治療，往往能夠降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，減輕化療后不良反應(yīng)，同時改善生活質(zhì)量。經(jīng)查閱資料，眾多學(xué)者已將中藥應(yīng)用于膀胱癌的研究中，本文將從臨床和機制研究兩方面來闡述中醫(yī)藥治療膀胱癌的研究進展。

1 膀胱癌中醫(yī)機制研究

1.1 病因病機

中醫(yī)學(xué)將膀胱癌歸屬于“尿血”“血淋”“癃閉”等范疇，《素問·氣厥論》中“胞移熱于膀胱，即癃血溺血”即與現(xiàn)代膀胱癌的癥狀有些類似。當(dāng)前，臨床上各醫(yī)家對此病有不同見解。彭培初教授認為本病的發(fā)病機制是由于腎陰虧虛，腎氣不足，氣化失職，水濕不化，毒熱內(nèi)生，蘊結(jié)膀胱[5]。蔡美教授認為膀胱癌多為虛實夾雜之證，以脾腎虧虛為其本，邪熱瘀毒互結(jié)于下焦為其標，日久形成腫塊[6]。張亞強教授認為膀胱癌的病機為正氣不足，氣郁血瘀痰凝及臟腑蘊毒，將其分為濕毒熱毒蘊結(jié)、氣郁血瘀、脾腎不足及氣陰兩虛四型[7]?？傊?，膀胱癌乃是以正虛為本，肺脾腎皆不足為主，邪盛為標，熱毒、瘀毒、濕熱互結(jié)而成的病癥。

1.2 治則治法

中醫(yī)治療重于辨證論治，依其臨床癥狀辨其病機特點，從而確定治則治法。李克剛等[8]認為毒邪、瘀血、痰濕是膀胱癌的3大病邪，治療將以扶正為主，恢復(fù)脾、肺、腎3大水液代謝體系的正常功能，同時運用活血祛瘀、化痰散結(jié)、利尿排毒等祛邪治法以抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。黃雯琪等[9]基于數(shù)據(jù)挖掘，分析劉尚義教授治療膀胱癌的臨床用藥特點，發(fā)現(xiàn)劉教授治療膀胱癌以活血散結(jié)、清熱利濕通淋，兼顧養(yǎng)陰扶正的治療原則為主，且劉教授認為正氣不足為先，痰濕瘀郁熱毒為癌癥發(fā)展的病理基礎(chǔ)，故鱉甲、莪術(shù)是劉教授治療腫瘤的常用組合，以消瘀毒、痰毒、熱毒。因此，扶正祛邪乃是治療膀胱癌的基本治則，治法當(dāng)隨其證候側(cè)重不同當(dāng)隨證應(yīng)變，治療時當(dāng)以補益肺脾腎為主，兼以清熱解毒、活血化瘀及利濕通淋以祛邪，從而恢復(fù)機體陰陽平衡。

2 中醫(yī)藥治療膀胱癌的臨床研究

2.1 中藥方聯(lián)合化療藥治療膀胱癌

2.1.1 消癥湯

劉兵等[10]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用羥基喜樹堿和消癥湯后患者1.5、2年復(fù)發(fā)率均明顯低于單用羥基喜樹堿膀胱灌注組(P<0.05)，其后期研究[11]進一步發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組用藥6個月后，患者血清中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平低于對照組，術(shù)后1.5年、2年的復(fù)發(fā)率分別為6.25%和3.75%，遠低于對照組，并且聯(lián)合組患者食欲不振、惡心嘔吐及尿頻尿急的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。韓紅舉[12]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用羥基喜樹堿和中藥消癥湯患者的2年復(fù)發(fā)率為12.5%，遠低于僅用羥基喜樹堿的37.5%，且不良反應(yīng)明顯減輕。張亞強等[13]將消癥湯加減用于膀胱癌患者術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后患者術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率分別為8.2%,5.4%。此外，用藥前復(fù)發(fā)1次的患者中,無瘤生存時間平均為17.4個月，而用藥后至隨訪時間無瘤生存時間平均為37個月。提示消癥湯聯(lián)合化療藥能夠有效減少膀胱灌注化療的不良反應(yīng)，降低膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且延長患者無瘤生存時間。

2.1.2 八正散

李躍東[14]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合八正散加味后患者乏力、食欲不振及膀胱刺激征等癥狀得到明顯改善，且相較于單用吡柔比星灌注組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。趙文碩等[15]研究結(jié)果顯示，服用八正散加味8周后，患者因吡柔比星膀胱灌注化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)顯著減輕，且1、2年復(fù)發(fā)率分別為1.6%、3.2%。姜家康等[16]研究發(fā)現(xiàn)八正散加減聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注化療后，膀胱刺激征發(fā)生率明顯下降，且血常規(guī)和肝腎功能未見明顯異常。羅松濤等[17]發(fā)現(xiàn)吡柔比星聯(lián)合八正散加味用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率(16.67%)顯著低于單用吡柔比星灌注化療組(37.5%)，生活質(zhì)量各維度評分也更高。提示八正散加味能夠有效預(yù)防膀胱灌注化療的不良反應(yīng)并降低腫瘤復(fù)發(fā)率，進而提高臨床療效。

2.1.3 其他中藥

張新安[18]發(fā)現(xiàn)加用參斛湯后，經(jīng)吡柔比星灌注化療的患者CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞含量明顯高于對照組，生活質(zhì)量評分相對更高，不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著下降(P<0.05)。郁超等[19]應(yīng)用吡柔比星灌注化療聯(lián)合芪慈三苓湯治療后1年內(nèi)，TURBT術(shù)后患者總復(fù)發(fā)率(15.6%)明顯低于單用吡柔比星組(25.0%)，疲勞、疼痛、失眠、便秘等軀體情況及總體健康狀況評分得到明顯改善。梁浩[20]研究發(fā)現(xiàn)，羥基喜樹堿聯(lián)合自擬益氣消瘤湯治療后，患者1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率明顯低于單用羥基喜樹堿組，術(shù)后6個月QLQ-C30量表評分也明顯更高(P<0.05)。趙紅星[21]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合單純水化輸液治療與中醫(yī)辨證論治后，患者發(fā)生發(fā)熱、骨髓抑制、胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能損傷、皮疹脫發(fā)等不良反應(yīng)的持續(xù)時間顯著縮短(P<0.05)。宋靜等[22]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用羥基喜樹堿與自擬升白湯后，出現(xiàn)白細胞抑制的患者(24.53%)低于單用羥基喜樹堿組(56.6%)。因此膀胱癌患者術(shù)后，輔以中藥治療能夠明顯緩解不良反應(yīng)，或縮短不良反應(yīng)持續(xù)時間，降低術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險，進而提高患者的生存質(zhì)量。

2.2 中成藥聯(lián)合化療藥治療膀胱癌

2.2.1 苦參注射液

崔凱[23]研究結(jié)果顯示，羥基喜樹堿聯(lián)合復(fù)方苦參注射液后，患者軀體和心理相關(guān)生活質(zhì)量評分顯著高于單用羥基喜樹堿的對照組，且生存率更高而復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。曹倪豪等[24]發(fā)現(xiàn)吡柔比星灌注化療聯(lián)合復(fù)方苦參注射液組CD3+、CD4+與CD4+/CD8+、IFN-γ與IL-2顯著高于單用吡柔比星組,且TNF-α、IL-6和CRP、CD8+相對更低(P<0.05)。王春志[25]發(fā)現(xiàn)患者聯(lián)合西醫(yī)治療與苦參注射液用藥后，不僅白細胞計數(shù)更高，生理功能、社會功能評分也更優(yōu)。劉濤[26]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用吉西他濱與順鉑化療同時輔以苦參注射液能更進一步提高臨床有效率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率(P<0.05)。提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療藥治療膀胱癌具有良好臨床療效，能夠提高患者免疫功能，減少復(fù)發(fā)率，進一步提高患者生存率和生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

2.2.2 其他中成藥

陳立坤等[27]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用吡柔比星灌注化療與中藥消痔靈后，患者術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于單用吡柔比星組，且KPS評分也明顯更優(yōu)。提示消痔靈能夠顯著降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，并降低不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。

2.3 中藥聯(lián)合西藥治療膀胱癌出血證

膀胱出血是中晚期膀胱癌最主要臨床癥狀，而臨床實踐證明中藥在治療膀胱癌出血方面具有良好的療效。賀仙光[28]應(yīng)用小薊飲子加減聯(lián)合血凝酶治療22例膀胱癌導(dǎo)致大出血的患者，結(jié)果顯示治療組肉眼血尿及鏡下血尿消失，總有效率為100%，且對肝腎無影響，無不良反應(yīng)。王東等[29]依據(jù)中醫(yī)辨證分型及出血程度的不同，采用復(fù)方斑蝥膠囊與豬苓湯隨癥加味治療膀胱癌晚期急性出血的患者，發(fā)現(xiàn)治療總有效率(76.32%)顯著高于僅使用0.9%氯化鈉注射液沖洗膀胱組(52.63%)。兩組24 h止血有效率分別為78.95%、60.53%，48 h止血有效率分別為84.21%、68.42%，1周內(nèi)再出血率分別為7.89%、15.79%。因此，輔以中藥治療的整體效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，所以中醫(yī)藥參與到膀胱癌出血的治療中大有裨益。

3 中醫(yī)藥治療膀胱癌的實驗機制研究

3.1 阻滯腫瘤細胞增殖周期，抑制細胞增殖

蔡陽等[30]將急性子進行提取分離，發(fā)現(xiàn)急性子各不同提取部位對膀胱癌EJ細胞增殖均有一定抑制作用,且呈劑量依賴性，其中0.08 g/L的急性子乙酸乙酯部作用于EJ細胞24 h后，G2/M期細胞比例為(22.3±3.1)%，較空白對照組的(14.5±2.5)%顯著增高(P<0.05)。同樣，當(dāng)膀胱癌T24細胞經(jīng)黃芩素處理24 h，G0/G1期細胞比例明顯增多，S期細胞比例明顯下降，細胞數(shù)減少，采用黃芩素聯(lián)合U0126處理T24細胞24 h，S期細胞比例降低尤為顯著[31]。因此，中藥及中藥單體可通過阻滯腫瘤細胞增殖周期，來達到抑制細胞增殖的作用。

3.2 促進腫瘤細胞凋亡

中藥可通過調(diào)控Bax和Bcl-2基因、Caspase-3凋亡蛋白酶等誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡。隱丹參酮處理膀胱癌5637細胞，可上調(diào)Bax、cleaved Caspase-3蛋白的表達水平和下調(diào)Bcl-2蛋白的表達水平，進而增強5627腫瘤細胞凋亡[32]。三七總皂苷能夠抑制膀胱癌T24細胞增殖活力，下調(diào)抗凋亡蛋白bcl2和Hippo信號通路中TEAD1和YAP1等蛋白的表達，上調(diào)cleaved Caspase-3a的表達進而誘導(dǎo)T24細胞凋亡[33]。消痔靈注射液作用于膀胱癌EJ細胞，可上調(diào)Caspase-3及Bax蛋白的表達水平和下調(diào)Bcl-2蛋白表達水平，且AO/EB染色顯示EJ細胞凋亡形態(tài)與藥物作用時間與濃度有明顯相關(guān)性[34]。

中藥也通過調(diào)控信息通路促進膀胱癌細胞的凋亡。ERK1/2、AKT和GSK-3β是常見的調(diào)控膀胱癌發(fā)生發(fā)展的信號通路，其異常活化可促進癌細胞的惡性增殖和生長。ERK1/2的磷酸化是MAPK信號通路的關(guān)鍵步驟之一，其過度表達或活化與多種腫瘤細胞惡性轉(zhuǎn)化息息相關(guān)。AKT是PI3K信號通路的下游的效應(yīng)分子，其異常激活可促進腫瘤細胞的增殖和活化。GSK-3β蛋白是AKT信號通路中的重要信號分子，抑制其磷酸化水平可抑制膀胱癌細胞增殖和促進膀胱癌細胞凋亡。T24細胞經(jīng)不同濃度黃芩素處理后，細胞凋亡率顯著增加，GSK-3β、ERK1/2、AKT磷酸化水平顯著降低，ERK1/2、CyclinD1的mRNA表達減少，U0126作為MAPK激酶的抑制劑，通過特異性抑制ERK信號通路活性誘導(dǎo)細胞凋亡，當(dāng)黃芩素與U0126聯(lián)合處理作用更顯著[31]。蒲公英萜醇可降低T24細胞中PI3K和AKT磷酸化水平，抑制PI3K/AKT信號通路的活化，且AnnexinV-FITC/PI雙染法也顯示蒲公英萜醇促進T24細胞凋亡[35]。

中藥可通過線粒體途徑增強其誘導(dǎo)膀胱癌細胞凋亡的能力。蘇木素處理T24細胞后，透射電鏡下細胞形態(tài)不規(guī)則，細胞核深染，染色質(zhì)呈塊狀凝集，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空洞，線粒體較少，部分細胞器破壞，細胞膜有缺損。RT-PCR檢測細胞色素C、Caspase-3和Caspase-9的表達上調(diào)。提示蘇木素將線粒體中細胞色素C釋放到細胞質(zhì)中，引起Caspases級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)T24細胞凋亡[36]。

3.3 促進腫瘤細胞自噬

細胞微管相關(guān)蛋白輕鏈3(LC3)是參與細胞自噬體的形成的重要部分，其具有兩種表現(xiàn)形式LC3-I和LC3-Ⅱ，可溶性的LC3-I被修飾后可與自噬膜表面的磷脂酰乙醇胺結(jié)合從而轉(zhuǎn)變?yōu)長C3-Ⅱ，研究常以以LC3-Ⅱ/LC3-I比值來評價細胞自噬的形成。P62蛋白是一種自噬選擇性底物，在細胞質(zhì)蛋白包涵體的形成中起關(guān)鍵性作用。蓮心堿可促進膀胱癌T24細胞的自噬體形成，增強p62與LC3B-II蛋白的表達水平，且LC3B-Ⅱ/LC3B-I比明顯性增加從而抑制T24細胞的增殖[37]。凋亡與自噬雖機制不同，但兩者在信號通路上卻有相同的刺激因子和調(diào)節(jié)蛋白，兩者在研究中具有相互作用的關(guān)系。復(fù)方苦參注射液即可上調(diào)cleaved-Caspase 3和Bax的表達和下調(diào)抑凋亡因子Bcl-2的表達來促進膀胱癌T24細胞凋亡，又可上調(diào)Beclin1、LC3Ⅱ蛋白表達和下調(diào)P62蛋白表達來促進細胞自噬[38]。

3.4 抑制腫瘤細胞侵襲遷移

JAK/STAT通路是膀胱癌侵襲遷移中非常重要的一條通路，可介導(dǎo)多種細胞因子和生長因子進行信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和基因轉(zhuǎn)錄。當(dāng)前發(fā)現(xiàn)許多中藥通過參與JAK/STAT通路抑制膀胱癌細胞的侵襲遷移。于汝通等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，黃芩素組處理膀胱癌細胞的遷移和侵襲量均顯著降低(P<0.05),細胞遷移侵襲相關(guān)蛋白uPA、MMP-9的表達顯著降低，TIMP-1、TIMP-2蛋白表達顯著升高。且JAK/STAT信號通路的激活相關(guān)蛋白p-JAK2、p-STAT表達顯著降低。

GSK3β是一種腫瘤抑制因子，并可抑制Wnt/β-catenin信號通路。激活Wnt/β-catenin信號通路可能導(dǎo)致β-catenin與Wnt/β-catenin的下游基因C-myc癌基因(C-myc)、CyclinD1、基質(zhì)金屬蛋白酶7(MMP-7))結(jié)合而增強轉(zhuǎn)錄，增強腫瘤細胞增殖。二氫丹參酮通過促進GSK3β表達，抑制β-catenin的表達，激活GSK3β/Wnt途徑，降低Vimentin和Cyclin D1水平，而增加E-cadherin水平。提示二氫丹參酮通過GSK3β/Wnt途徑，抑制EMT，從而抑制腫瘤細胞增殖和侵襲[40]。

上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)是上皮細胞向間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化的過程，可使腫瘤細胞從原發(fā)灶脫離而獲得侵襲遷移的能力。EMT是由多種生長因子、信號途徑參與的一個過程，TFGβ是調(diào)節(jié)EMT過程的重要細胞因子。抑制EMT的發(fā)生是抑制腫瘤發(fā)生侵襲遷移的重要方式。木犀草素能夠抑制5637細胞MMP-2/9分泌，并可抑制轉(zhuǎn)化生長因子β(TFGβ)介導(dǎo)EMT發(fā)生及AKT、IKK磷酸化，從而抑制膀胱癌細胞的侵襲遷移能力[41]。青藤堿也能通過抑制PI3K/Akt信號通路的激活抑制膀胱癌細胞株T24發(fā)生EMT[42]。

3.5 抑制腫瘤細胞耐藥性

腫瘤細胞通常代謝旺盛，往往由于氧化分解不充分而產(chǎn)生較多中間產(chǎn)物，這些是促進腫瘤耐藥的重要因素。PKM2是有氧酵解中的關(guān)鍵酶，其過表達促進腫瘤產(chǎn)生藥物抵抗。白藜蘆醇可顯著減弱對膀胱癌T24細胞對葡萄糖的攝取和乳酸及ATP的生成，并抑制細胞內(nèi)的PKM2的表達水平，還可明顯增強對T24細胞的殺傷作用。提示白藜蘆醇通過下調(diào)PKM2的表達抑制腫瘤細胞的糖代謝，進而增強順鉑對膀胱癌的殺傷活性[43]。Bim基因與腫瘤的化療療效密切相關(guān)，Bim基因的沉默可引起膀胱癌細胞化療敏感性的降低。槲皮素則可上調(diào)膀胱癌T24細胞Bim基因的表達，進而通過Bak與Bax相互關(guān)系提高順鉑進入耐藥性T24細胞線粒體膜孔道的便利性，進而促進膀胱癌細胞對順鉑的敏感性[44]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療膀胱癌具有良好的療效。在臨床研究上，化療后輔以中藥或中醫(yī)辨證論治治療膀胱癌，能顯著降低復(fù)發(fā)率，緩解化療后的不良反應(yīng)，進而提升患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。在實驗機制研究上，中藥、中藥單體及中成藥具有良好的抑癌作用。因此可以認為中醫(yī)藥在膀胱癌臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。但與此同時，我們應(yīng)看到中醫(yī)藥在膀胱癌上臨床應(yīng)用療效評價體系不夠規(guī)范，存在著臨床樣本量有限，隨訪時間不同，評價指標不一等問題。機制研究上，各種抑癌作用并非單獨體現(xiàn)在某一機制上，往往各種抗腫瘤作用協(xié)同產(chǎn)生作用。實驗也常側(cè)重于中藥中的某一類成分，這與臨床上中藥處方的應(yīng)用大相徑庭。因此，相關(guān)研究還需要繼續(xù)推進，以完善膀胱癌的治療系統(tǒng)，更好地服務(wù)于臨床。