姚明鋒 蔣 暉 潘育強 戴龔成 丁 輝

跟骨骨折屬臨床常見骨折類型，可導致跟骨高度降低和足弓塌陷，影響跟骨的外形及力學穩(wěn)定，若治療不及時，具有較高致殘風險[1]。臨床上對跟骨骨折多采用手術治療，常規(guī)手術方法采用外側“L”型切口，手術切口較大，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來隨著微創(chuàng)治療的開展，經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術等微創(chuàng)術式逐漸應用于臨床跟骨骨折治療，可減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究分別采用經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療跟骨骨折患者，通過觀察手術情況、臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討跟骨骨折的有效治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2019 年6 月浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院東院骨科收治的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者100 例，采用隨機數字表法分成兩組，觀察組50 例，對照組50 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：2018-001-01），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）閉合性跟骨骨折患者；（2）經CT 檢查確認為Sanders 分型為Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者[4]；（3）年齡35～55 歲。排除標準：（1）存在嚴重基礎疾??；（2）存在跟骨周圍其他部位骨折；（3）存在陳舊性或開放性跟骨骨折。

1.3 方法 兩組患者行常規(guī)術前準備，由同一組手術醫(yī)生進行手術操作，均采用硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，取側臥位。

1.3.1 對照組 對照組通過跟骨外側跗骨竇切口進行骨折復位，經跟骨外側跗骨竇入路，作切口自跟骰關節(jié)至腓骨下緣，顯露骨折端后復位關節(jié)面，若復位后存在較大腔隙，則采用骨填充材料進行填充，并進行克氏針臨時固定，透視確定關節(jié)面復位良好后采用跟骨微創(chuàng)接骨板（常州華森醫(yī)療器械有限公司，批號10240-002）及空心接骨螺釘（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司，批號HBKQO2）予以固定，再次透視確定后沖洗縫合切口，敷料加壓包扎。

1.2.2 觀察組 觀察組患者通過關節(jié)鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，批號GJ）輔助下微創(chuàng)切口進行骨折復位，作切口于患足跟部前側及中部，清理關節(jié)內瘀血塊后，探查患者骨折情況。作切口于腓骨肌腱后緣，復位關節(jié)面骨塊至關節(jié)面平整，若復位后存在較大腔隙，則采用骨填充材料進行填充，在關節(jié)面下方采用無頭加壓釘導針固定，透視確認關節(jié)面恢復情況，確認導針位置良好后，采用無頭加壓釘（武漢醫(yī)佳寶生物材料有限公司，批號HCQZ02）固定，并置入骨膜剝離子，置斯氏針于跟骨結節(jié)處，采用骨膜剝離子、斯氏針進行跟骨復位，復位后進行無頭加壓釘固定，固定后沖洗并縫合切口，敷料加壓包扎。

兩組患者均在術后定期換藥，常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛、抗感染治療，并接收每月定期隨訪，隨訪時長12 個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況 記錄兩組患者手術時間、術中及術后出血量、骨折愈合時間，并在手術前后拍攝兩組患者跟骨側位片，采用測角器測量Bohler 角、Gissane 角。

1.4.2 足部功能 按Maryland 足部評分系統[5]對兩組患者足部功能進行評價，優(yōu)：評分為90～100 分，患者行走正常，無疼痛感，可正常工作；良：評分為75～89 分，患者行走基本正常，行走時有輕微痛感，不影響正常工作；可：評分為50～74 分，患者跟骨嚴重畸形，損傷嚴重，行走時疼痛明顯，有輕微跛行，影響正常工作；差：評分＜50 分，患者存在術后感染，骨缺損，關節(jié)僵直情況，伴有一定程度殘疾。臨床優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數/總例數×100%。

1.4.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0 進行統計分析，正態(tài)分布計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用例數或率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組跟骨骨折患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、Sanders 分型、受傷至手術時間、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者一般資料比較

2.2 兩組跟骨骨折患者手術情況比較 觀察組手術時間明顯短于對照組（P＜0.05），術中及術后出血量明顯低于對照組（P＜0.05），兩組骨折愈合時間比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者手術情況比較（）

表2 兩組跟骨骨折患者手術情況比較（）

注：對照組采用經跟骨外側跗骨竇入路手術治療；觀察組采用距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療

2.3 兩組跟骨骨折患者Maryland 足部評分比較觀察組Maryland 足部評分優(yōu)良率為82.0%，對照組Maryland 足部評分優(yōu)良率為84.0%，兩組Maryland足部評分優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折患者Maryland 足部評分比較［例（%）］

2.4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術前后情況比較 手術前兩組Bohler 角、Gissane 角比較均無明顯差異（P＞0.05），術后兩組Bohler 角、Gissane角均明顯大于術前（P＜0.05），見表4 及圖1-2。

表4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術前后情況比較（°，）

表4 兩組跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術前后情況比較（°，）

注：對照組采用經跟骨外側跗骨竇入路手術治療；觀察組采用距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療；與同組術前比較，aP＜0.05

圖1 經跟骨外側跗骨竇入路手術治療跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術前后側位片

圖2 距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療跟骨骨折患者Bohler 角、Gissane 角手術前后側位片

2.5 兩組跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表5 及圖3-4。

表5 兩組跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

圖3 經跟骨外側跗骨竇入路手術治療跟骨骨折患者愈合不佳發(fā)生情況

圖4 距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療跟骨骨折患者愈合不佳發(fā)生情況

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在跟骨骨折中較為常見，屬于關節(jié)內粉碎性骨折，若采用非手術治療，恢復較慢，故臨床多采用手術治療[6]。手術治療可對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折部位進行有效復位，較非手術治療具有較好療效，其中微創(chuàng)手術，包括經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術等，在加快SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者骨折恢復、減輕機體損傷等方面存在一定優(yōu)勢[7]。

本研究結果顯示，兩組骨折愈合時間無明顯差異，觀察組手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術中及術后出血量明顯低于對照組，說明采用距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，療效優(yōu)于對照組。跟骨及鄰近組織解剖結構比較復雜，經跟骨外側跗骨竇入路手術在跟骰關節(jié)至腓骨下緣作較小切口后進行骨折復位，顯露范圍有限，手術視野較小，加之手術過程中采用常規(guī)C 型臂X 線機對關節(jié)面情況進行探查，透視圖像存在一定程度的重疊，難以觀察不規(guī)則關節(jié)面的全貌，導致手術所需時間較長，術中血管和神經損傷風險以及術后并發(fā)癥發(fā)生風險較大[8]。而距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術于患者患足跟部前側及中部作較小切口后置入關節(jié)鏡探查，關節(jié)鏡可擴大手術視野，全面清晰地觀察跟骨關節(jié)面情況，可有效指導后續(xù)骨折復位，故患者手術所需時間較短，術中血管和神經損傷風險以及術后并發(fā)癥風險較小[9]。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者由于骨折錯位，距下關節(jié)的解剖關系即Bohler 角和Gissane 角多存在異常，可影響患者足弓的形態(tài)、足的內外翻功能及小腿三頭肌的張力，嚴重者可導致終身殘疾[10]。本研究結果顯示，術后兩組Bohler 角、Gissane 角均較術前明顯升高，兩組Bohler 角、Gissane 角及Maryland 足部評分優(yōu)良率比較無明顯差異，說明采用經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術均可有效改善SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能。經跟骨外側跗骨竇入路手術采用跟骨微創(chuàng)接骨板及螺釘對關節(jié)面進行固定，而距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術采用無頭加壓釘對關節(jié)面進行固定，均可有效固定患者受損關節(jié)面，使Bohler 角和Gissane 角恢復正常，有效防止再次骨折錯位的發(fā)生，加之經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術均屬微創(chuàng)手術，手術創(chuàng)傷較小，故患者術后恢復較快，可盡快進行術后康復訓練，進而有效改善患者足部功能[11]，因此，經跟骨外側跗骨竇入路手術、距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術可使SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者足部功能得到明顯改善。

綜上所述，距下關節(jié)鏡輔助后側小切口手術應用于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折治療，能夠有效改善患者足部功能，并發(fā)癥發(fā)生可能性較小。