趙柯超 趙順英 胡曉燕 陸 琴 畢麗

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一，與心臟手術(shù)相關(guān)急性腎損傷（CSA-AKI）發(fā)生率可為5%～42%[1]，其中約2%～6%的患者需行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[2]。對于發(fā)生嚴(yán)重AKI 需CRRT（AKI-CRRT）的患者，死亡率可高達(dá)40%～60%[2]。識別心臟手術(shù)后AKI-CRRT的危險因素可能有助于患者進(jìn)行早期干預(yù)，從而改善患者的預(yù)后[3]。雖然許多研究調(diào)查了心臟手術(shù)后患者術(shù)發(fā)生AKI 的危險因素，但很少有研究關(guān)注AKICRRT 患者，本文旨在通過分析心臟外科術(shù)后AKICRRT 患者的治療情況，來探討其死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年9 月浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心臟外科術(shù)后接受CRRT 治療的患者45 例，約占該時間段心臟外科手術(shù)患者總數(shù)量的5.42%，其中男31 例，女14 例，年齡（63.87±12.56）歲。按照出院治療結(jié)果分為存活組和死亡組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過（批件編號：KY2022PJ006）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟術(shù)后發(fā)生AKI 且接受CRRT 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎臟疾病史或術(shù)后存活時間＜24 h。符合下列任何1 項超過3 個月即可診斷為慢性腎臟病：（1）蛋白尿（蛋白尿排泄率≥30 mg/24 h）；（2）尿微量蛋白肌酐比值≥3 mg/mmol；（3）尿沉渣鏡檢異常；（4）腎小管功能障礙導(dǎo)致電解質(zhì)異常或其他異常；（5）腎組織學(xué)異常；（6）腎臟結(jié)構(gòu)影像異常；（7）腎移植病史；（8）腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73m2）[4]。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI-CRRT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）無尿（6 h 內(nèi)無尿）；（2）嚴(yán)重少尿（12 h 內(nèi)尿量＜200 mL）；（3）高鉀血癥（血鉀＞6.5 mmol/L）；（4）嚴(yán)重代謝性酸中毒（動脈血二氧化碳分壓正?；蚪档停琾H＜7.2）；（5）容量超負(fù)荷（尤其是對利尿劑無反應(yīng)的肺水腫）；（6）明顯的氮質(zhì)血癥（尿素氮＞30 mol/L 或血肌酐濃度＞300 μmol/L）；（7）尿毒癥的臨床并發(fā)癥（如腦病、心包炎、神經(jīng)?。5]。

1.4 方 法

1.4.1 圍術(shù)期資料收集 （1）術(shù)前因素：年齡、性別、高血壓病、糖尿病、房顫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、術(shù)前造影史、心臟手術(shù)史、術(shù)前血液化驗指標(biāo)（血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、血肌酐、血尿酸、白蛋白、前白蛋白）；（2）術(shù)中因素：術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、輸血量、出血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)方法（手術(shù)時機(jī)、手術(shù)類型）；（3）術(shù)后因素：術(shù)后第1 天血液化驗指標(biāo)（最高乳酸值、血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、血肌酐、血鉀濃度、血鎂濃度、降鈣素原）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、消化道出血、肺部感染、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、CRRT持續(xù)時間、術(shù)后二次開胸、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持、機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間。

1.4.2 床旁CRRT 全部患者經(jīng)皮股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管，建立血管通路。采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過（continuous-venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）模式，使用金寶Prismaflex 血液透析機(jī)，Prismaflex M150 set 血濾器，置換液及透析液均采用改良Port 配方。血流量為150～200 mL/h，置換液為1500 mL/h，透析液為1500 mL/h，超濾量為50～400 mL/h。常規(guī)給予低分子肝素抗凝，有嚴(yán)重出血傾向者改用無肝素化血濾。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。單因素分析中，計量資料比較用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素回歸分析中P＜0.1 的變量和以往研究中有顯著性意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，以確定影響預(yù)后的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 病例情況分析 心臟外科術(shù)后接受CRRT 治療的患者45 例，其中存活組26 例，死亡組19 例，死亡率為42.2%。死亡原因為多器官功能衰竭（12 例），低心排血量綜合征（5 例），膿毒性休克（2 例）。手術(shù)時機(jī)包括急診手術(shù)3 例，擇期手術(shù)42 例。手術(shù)類型包括單瓣膜手術(shù)15 例，雙瓣膜手術(shù)6 例，冠脈搭橋手術(shù)7 例，冠脈搭橋+瓣膜手術(shù)2 例，主動脈手術(shù)11例，其他手術(shù)4 例。

2.2 單因素結(jié)果分析 術(shù)前化驗指標(biāo)中，前白蛋白值死亡組較存活組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)中因素中，死亡組較存活組在術(shù)中更容易出現(xiàn)低血壓，在術(shù)中輸血量及出血量更多，體外循環(huán)時間更長；手術(shù)類型中，單瓣膜手術(shù)有更高的存活率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后第1 天化驗指標(biāo)中，死亡組較存活組有較高的血肌酐水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。術(shù)后并發(fā)癥中，死亡組較存活組術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染、多器官功能障礙綜合征；死亡組術(shù)后CRRT 持續(xù)時間更長，術(shù)后ECMO 支持的患者有更高的死亡率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 存活組和死亡組心臟外科術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術(shù)前資料比較

表2 存活組和死亡組心臟外科術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術(shù)中資料比較

表3 存活組和死亡組心臟外科術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術(shù)后第1 天化驗資料比較（）

表3 存活組和死亡組心臟外科術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術(shù)后第1 天化驗資料比較（）

表4 存活組和死亡組心臟外科術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療患者術(shù)后臨床資料比較

2.3 多因素結(jié)果分析 將單因素回歸分析中P＜0.10的變量和以往研究中有顯著性意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示影響心臟術(shù)后AKI-CRRT患者死亡的獨立危險因素有術(shù)中輸血量（β=0.001，OR=1.001），而術(shù)前前白蛋白水平（β=-0.031，OR=0.969）及單瓣膜手術(shù)方式（β=-2.231，OR=0.107）是影響心臟術(shù)后AKI-CRRT 預(yù)后的保護(hù)性因素（見表5）。

表5 多因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果

3 討論

我院2020 年1 月至2021 年9 月期間心臟手術(shù)總量為830 例，其中心臟術(shù)后AKI-CRRT 治療的患者45 例，約占同期心臟手術(shù)總量的5.42%，患者出院時死亡率為42.4%（19/45），與行CRRT 治療的相關(guān)文獻(xiàn)報道基本保持一致。本研究中患者的死亡原因主要為多臟器功能衰竭和低心排血量綜合征。

影響心臟術(shù)后AKI-CRRT 患者預(yù)后的危險因素眾多，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個階段[3，6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸血量是影響心臟術(shù)后AKI-CRRT患者死亡的獨立危險因素。心臟術(shù)后出現(xiàn)AKI 與手術(shù)中大量輸血相互關(guān)聯(lián)，它們可交互影響氧氣的運輸和氧化應(yīng)激[7]。相關(guān)研究表明，輸血會加重體外循環(huán)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，引發(fā)二次炎癥反應(yīng)，從而增加AKI 的發(fā)生率[8-9]。Vlot 等[10]對2933 例心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，死亡組的輸血量明顯大于存活組。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，存活組的術(shù)前前白蛋白水平均值顯著高于死亡組的均值（P＜0.05），并且在多因素分析的危險因素結(jié)果中術(shù)前前白蛋白水平與死亡負(fù)相關(guān)。血清前白蛋白是血清蛋白的一種，半衰期短，是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，與全身蛋白質(zhì)能量存儲有關(guān)[11]。相關(guān)實驗表明，血清前白蛋白隨著腦利鈉肽升高而顯著降低，可用于反映心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后[12]。Dalrymple 等[13]對腎功能衰竭患者的血清前白蛋白進(jìn)行檢測，結(jié)果表明血清前白蛋白水平可作為腎功能衰竭患者反映營養(yǎng)狀態(tài)和生存率的高敏指標(biāo)之一。Saitoh 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，血清前白蛋白水平的下降與血液透析和ICU 患者的死亡率呈正相關(guān)。

單瓣膜手術(shù)方式是本研究中另一個心臟術(shù)后AKI-CRRT 患者死亡的保護(hù)性因素。這可能與單瓣膜手術(shù)中體外循環(huán)時間短、心臟缺血時間較短、手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。Muralidhar 等[15]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合瓣膜手術(shù)是影響心臟術(shù)后發(fā)生AKI 的預(yù)后危險因素之一。Rahmanian 等[16]研究表明，體外循環(huán)時間＞120 min也是影響心臟術(shù)后發(fā)生AKI-CRRT 患者預(yù)后的獨立危險因素，這與本研究的結(jié)果也相符合。

綜上所述，加強(qiáng)術(shù)中精細(xì)化管理，減少出血和輸血量，盡量縮短體外循環(huán)時間，術(shù)后積極處理肺部感染、MODS 等并發(fā)癥，早期進(jìn)行CRRT 干預(yù)治療，縮短CRRT 持續(xù)時間，有利于降低死亡率。術(shù)前前白蛋白水平對于預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，對于術(shù)前低前白蛋白的患者靜脈輸注白蛋白是否有助于降低心臟術(shù)后CRRT 患者死亡率還需進(jìn)一步臨床觀察證實。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，存在一定的偏差，心臟術(shù)后AKI-CRRT 是一個復(fù)雜的病理生理過程，多因素分析出現(xiàn)混雜因素的風(fēng)險較高，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及前瞻性研究支持。