王永勇，戴磊

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，廣西南寧 530021

2020年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)研究報(bào)告，食管癌在所有惡性腫瘤發(fā)病率和病死率中分別排在第8位和第6位[1]。我國(guó)是食管癌高發(fā)病國(guó)家之一，每年約有15萬(wàn)人死于食管癌[2]。目前食管癌的治療手段以外科手術(shù)治療為主，雖然隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，食管癌根治手術(shù)的成功率已經(jīng)非常高，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病率居高不下，達(dá)5%～30%[3]，尤其是頸部吻合時(shí)，吻合口出現(xiàn)瘺的概率較胸內(nèi)吻合明顯增高（10%～30%vs 12.1%）[4]。吻合口瘺是食管癌圍術(shù)期死亡的主要原因之一。從近20年發(fā)展來(lái)看，使用圓型吻合器行食管胃端側(cè)吻合后圍術(shù)期吻合口瘺發(fā)生率有所下降，但與其他消化道手術(shù)相比，吻合口瘺的發(fā)生率仍相對(duì)較高。針對(duì)這些吻合口瘺及其相關(guān)并發(fā)癥的治療，往往需要花費(fèi)大量的社會(huì)醫(yī)療資源和時(shí)間，并對(duì)患者及其家庭造成巨大身心煎熬，甚至付出生命的代價(jià)。

1 食管胃吻合術(shù)發(fā)展歷程

食管胃吻合術(shù)于100多年前開(kāi)始出現(xiàn)，1920年，Kirschner完成首例頸部食管胃吻合術(shù)。1938年，Adams等報(bào)道了胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)。1940年吳英愷等人在我國(guó)首次成功地為一患者切除食管癌并行胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)[5]。1977年環(huán)形吻合器的發(fā)明和應(yīng)用推動(dòng)了食管外科的發(fā)展與進(jìn)步。1998年Collard首次采用了線性切割縫合器行食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合術(shù)，開(kāi)啟了另一種新的器械吻合方式[6]。近年來(lái)，隨著時(shí)代的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)及腹腔鏡的臨床廣泛運(yùn)用，有利于推動(dòng)食管胃吻合術(shù)的發(fā)展。

2 食管胃吻合技術(shù)

2.1 手工吻合

手工吻合是傳統(tǒng)的胃食管吻合技術(shù)，一般應(yīng)用于頸部吻合，因?yàn)轭i部淺表容易暴露，所以在微創(chuàng)食管癌手術(shù)的大背景下，至今仍被廣泛應(yīng)用。手工吻合具有操作靈活、縫合可靠及價(jià)格便宜等特點(diǎn)。當(dāng)前隨著時(shí)代的發(fā)展，手工吻合技術(shù)也愈發(fā)成熟。

2.1.1 全層吻合和分層吻合全層吻合技術(shù)僅縫合食管壁和胃壁全層，其擁有手術(shù)操作時(shí)間較短、血管損傷較少的優(yōu)勢(shì)[7]。分層吻合技術(shù)通過(guò)對(duì)食管肌層、食管和胃的黏膜層與胃漿肌層進(jìn)行吻合，可確保食管胃吻合各層精準(zhǔn)對(duì)齊。此外，分層吻合會(huì)導(dǎo)致黏膜下血管損傷，使吻合口內(nèi)層處于缺血狀態(tài)[8]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手工分層吻合與手工全層及器械全層吻合相比，會(huì)更有利于吻合口的愈合[9]。孟勝藍(lán)等[10]研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)吻合口瘺后瘺口愈合時(shí)間比較手工分層吻合組短于手工全層吻合組（P<0.05）。

2.1.2 連續(xù)縫合和間斷縫合連續(xù)縫合與間斷縫合是食管胃吻合術(shù)中的常用縫合技術(shù)。連續(xù)縫合技術(shù)通過(guò)對(duì)黏膜層、肌肉層、皮層進(jìn)行縫合，因無(wú)線結(jié)，縫合過(guò)程中不易與周圍組織發(fā)生摩擦造成再度損傷，此外采用連續(xù)縫合技術(shù)可節(jié)省打結(jié)時(shí)間，從而減少縫合時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。與間斷縫合相比，縫合較嚴(yán)密，滲液減少，切口感染風(fēng)險(xiǎn)下降。由于間斷縫合絲線打結(jié)花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，縫合時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致組織暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及線結(jié)對(duì)組織造成二度損傷，容易增加管狀胃切緣感染概率[11]。有研究表明經(jīng)胃食管連續(xù)縫合吻合術(shù)后,吻合口瘺發(fā)生率降低,吻合口狹窄病例減少[12]。

2.1.3 微創(chuàng)手術(shù)下的手工吻合近年微創(chuàng)食管癌手術(shù)發(fā)展迅速，但對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇仍存在較大的爭(zhēng)議。由于目前缺乏簡(jiǎn)單安全可靠的腔鏡下胸內(nèi)吻合方式，微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)式的推廣受到了限制，有研究表明微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是肺并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后短期效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[13]。同時(shí)機(jī)器人輔助Ivor Lewis食管癌采用手工雙層吻合技術(shù)，安全可行，具有顯著的短期療效。但是關(guān)于機(jī)器人胸內(nèi)手工吻合短期臨床效果及長(zhǎng)期療效仍需要更大樣本量的前瞻性臨床研究證實(shí)。

2.2 器械吻合

器械吻合是較為常用的吻合方式，吻合成功率較高。與手工吻合相比，吻合時(shí)間較短，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，提升患者手術(shù)耐受性，但也存在一定不足，即術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[14]，但醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。此外，采用器械吻合可避免手工吻合操作可能發(fā)生的顯露不清、配合不佳以及手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足等因素造成的縫合不確切，有助于降低吻合口瘺的發(fā)生率[15]。吻合器吻合口徑可選用不同型號(hào)，可避免對(duì)吻合口組織的牽拉，因其縫線少，有利于吻合口愈合，從而利于降低食管吻合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 圓型器械吻合圓形吻合器機(jī)械吻合以其可靠、快捷、規(guī)范的優(yōu)點(diǎn)，已成為胃食管吻合主流方式，極大地促進(jìn)了食管外科的發(fā)展。圓型器械吻合一般采取頸部吻合，頸部吻合有兩種入路，一種是頸胸兩切口在頸部完成食管胃吻合，另一種是頸部不做切口經(jīng)過(guò)胸行頸部食管胃吻合；前者又分為兩種方法，一種是將胃充分游離后經(jīng)過(guò)食管床或者主動(dòng)脈弓旁提升至頸部，在與頸段食管進(jìn)行吻合。另一種是在頸部食管內(nèi)置入釘頭后，經(jīng)過(guò)胸腔用吻合器將胃通過(guò)胸廓入口頂至頸部并與中心桿連接完成頸部吻合。

2.2.2 圓型器械吻合與手工吻合的比較既往有研究報(bào)道，圓型吻合器在上消化道重建手術(shù)中是安全可靠的，器械吻合是減少術(shù)后吻合口瘺的有效技術(shù)[16]。器械吻合操作更加方便，但價(jià)格昂貴，在吻合中仍存有吻合盲區(qū)。手工吻合更符合生理結(jié)構(gòu)，可通過(guò)在全腹腔鏡視野下可觀察縫合全過(guò)程,避免過(guò)度牽拉,減少縫合損傷。但手工吻合時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)食管、胃黏膜對(duì)位不齊等現(xiàn)象。與手工吻合相比，應(yīng)用圓型吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合能快速進(jìn)行吻合，減少組織損傷和水腫，改善血液循環(huán)，利于減輕胸腹腔污染，減少吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，提高了手術(shù)治療效果[17]。

2.2.3 圓型器械吻合與直線性器械吻合的比較直線切割縫合器可通過(guò)鞘卡，不需要單肺通氣，但圓型吻合器由于直徑較大，手術(shù)操作切口較大，在術(shù)中需要單肺通氣，此外對(duì)于肋間較窄的患者，吻合器較難通過(guò)。Wang Z[18]等發(fā)現(xiàn)，與圓形吻合相比，使用直線吻合器進(jìn)行側(cè)向吻合相對(duì)方便，狹窄的發(fā)生率較低。武玉兵等[19]研究結(jié)果顯示，同圓型吻合器吻合相比，應(yīng)用直線切割縫合器吻合食管與胃壁，可擴(kuò)大吻合口直徑，使得吻合口保持通暢；可增加吻合口的周長(zhǎng)，使吻合釘承受的拉力減小，從而顯著改善吻合口狹窄的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。林永利等[20]報(bào)道圓型吻合器與直線吻合器應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)患者，結(jié)果表明，兩種吻合器均安全有效,但直線吻合器更有利于術(shù)后恢復(fù)。

2.2.4 直線器械吻合直線型食管胃吻合術(shù)是一種安全、有效的吻合技術(shù)，可減少術(shù)后吞咽困難和吻合口狹窄的發(fā)生。但直線型吻合器使用量大，花費(fèi)高。直線型吻合器不需要胸腔內(nèi)置入釘砧，包括側(cè)側(cè)吻合、“T”形吻合，但操作繁瑣，吻合時(shí)間長(zhǎng)，且吻合口瘺、食管反流并發(fā)癥較多。但由于直線型吻合器口的大小不受食管、空腸及抵釘座管徑的限制，可以充分保證吻合口的寬度，擴(kuò)大吻合口面積，從而有效減少吻合口狹窄的發(fā)生。

2.2.5 吻合口的對(duì)合方式食管胃吻合口對(duì)合方式有3種，包括端端、端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合。國(guó)外有研究顯示，與手工單層端側(cè)吻合41%吻合口瘺發(fā)生率相比，端端吻合的吻合口瘺發(fā)生率僅為22%，表明端端吻合可顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，但端端吻合后吻合口狹窄的發(fā)生率較高，可能原因是端端吻合所需管胃更短，因此張力更低，但端端吻合的吻合口更窄[21]。有研究表明，端側(cè)吻合與側(cè)側(cè)吻合的吻合口瘺的發(fā)生率無(wú)差別，但前者吻合口狹窄的發(fā)生率較后者明顯增高?？赡苁俏呛峡趶酱笮∨c狹窄發(fā)生率相關(guān)。與端側(cè)吻合相比，側(cè)側(cè)吻合對(duì)于降低吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[22]。前人的研究表明，側(cè)側(cè)吻合可顯著降低胸內(nèi)食管胃吻合口瘺及狹窄的發(fā)生率[23]。

3 影響吻合口愈合的因素

3.1 食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素

仲維嶺等[24]經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前有放化療史、肺部感染、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)均為影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是由于BMI高的患者，胸腹部脂肪較多，影響術(shù)中縫合和術(shù)后的愈合，從而易引發(fā)吻合口瘺。既往有慢性阻塞性肺疾病及肺部感染患者，由于肺部功能不佳，影響術(shù)后咳痰，不利于吻合口愈合，從而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)又會(huì)進(jìn)一步加重肺部感染。術(shù)前放化療不僅能抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，而且還能抑制正常細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域組織愈合能力降低，提高了患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致感染的發(fā)生，從而影響吻口愈合。

3.2 食管癌根治術(shù)后吻合狹窄發(fā)生的影響因素

吻合口狹窄是食管胃吻合術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)。術(shù)后吻合口狹窄患者主要表現(xiàn)為吞咽不暢或進(jìn)食困難，不利于預(yù)后。有研究顯示，吻合口瘺是食管切除術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立影響因素。分析原因可能是在吻合口瘺愈合過(guò)程中，由于炎癥刺激以及瘢痕組織將黏膜牽拉促使吻合口愈合，形成瘢痕增生和收縮導(dǎo)致吻合口狹窄。此外，腫瘤直徑較短（＜3 cm）及TNM分期相對(duì)早（0～Ⅱ期）是術(shù)后吻合口狹窄的高危因素。由于食管無(wú)擴(kuò)張或擴(kuò)張相對(duì)較小，食管直徑相對(duì)較小，吻合后的吻合口直徑較小，從而易發(fā)生吻合口狹窄[24]。

4 結(jié)語(yǔ)

成功的吻合是最關(guān)鍵的手術(shù)環(huán)節(jié)。無(wú)論采用何種吻合方法，主要目標(biāo)都是為了預(yù)防和降低食管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。我國(guó)從19世紀(jì)50年代開(kāi)始，前輩們?cè)诓煌５奶剿魇彻馨┦中g(shù)各種食管胃吻合方式，來(lái)降低吻合口瘺發(fā)生率，如手工吻合（分層吻合）、圓型吻合器端側(cè)吻合、直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合[25]等。有不少經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，將一些吻合方式發(fā)揮到極致，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低，如著名的李氏吻合[26]。目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)吻合方式，但進(jìn)一步降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，可以縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，避免因嚴(yán)重并發(fā)癥治療給患者及家庭所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)；并提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，節(jié)約大量的社會(huì)醫(yī)療資源，使社會(huì)醫(yī)療資源的重新分配到更需要的地方。