游俊麗，王晉平

1.長治醫(yī)學院研究生院，山西長治 046000；2.晉城市人民醫(yī)院麻醉科，山西晉城 048006

近年來，我國二孩胎政策的開放使我國剖宮產率有所上升。目前，剖宮產手術推薦采用椎管內麻醉，其中又以腰麻為主流。PSH是剖宮產術中常見的并發(fā)癥，它主要是由交感神經阻滯引起的周圍血管阻力降低和妊娠子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少所致。PSH不但會使產婦頭暈、惡心、嘔吐，而且會使胎兒功能性缺氧、心動過緩和酸中毒，情況嚴重時危及產婦和胎兒生命安全。如何對剖宮產腰麻后低血壓進行早期預測、積極防治顯得尤為重要，這也是麻醉學科的重點難點。該文就這兩點的臨床研究進行綜述。

1 剖宮產PSH的預測方法

1.1 基礎狀態(tài)下的血流動力學參數(shù)

基礎狀態(tài)下的血流動力學參數(shù)反映了自主神經系統(tǒng)的功能狀態(tài)。產婦的基礎心率高，反映其血壓的維持主要靠交感神經來調節(jié)，因此在腰麻后更易發(fā)生血流動力學的波動。田復波等[1]發(fā)現(xiàn)基礎心率預測PSH的最佳閾值為84次/min，特異度和敏感度為81.8%和70.7%。腰麻后外周血管阻力降低引起的心率代償性加快也可預測PSH發(fā)生。此外，研究發(fā)現(xiàn)麻醉前體位改變引起的平均動脈壓變化對預測PSH的發(fā)生具有重要意義[2]?；A狀態(tài)下血流動力學參數(shù)預測PSH的優(yōu)勢在于無創(chuàng)且簡單迅速，便于常規(guī)使用來篩查PSH的高風險人群，但這些參數(shù)易受到患者運動、心理狀況和環(huán)境等因素的影響。

1.2 灌注指數(shù)（PI）

PI是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型監(jiān)測手段，反映了人體的容量狀態(tài)和交感神經張力。王鈺等[3]研究得出指間基礎PI≥4.11的產婦發(fā)生PSH的風險較高，且較高的指間基礎PI與PSH的嚴重程度相關。上下肢基礎PI差值也可預測PSH發(fā)生，分界點為1.094[4]，差值越小預測產婦發(fā)生PSH的可能性越高。PI監(jiān)測具有安全可靠、無創(chuàng)連續(xù)等優(yōu)點，且其監(jiān)測交感神經狀態(tài)的靈敏度快于心率，但易受患者生理狀態(tài)、皮溫、疼痛等的影響。目前，大部分研究都局限于麻醉前基礎PI的測定，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測PI可能會更有價值。

1.3 脈搏灌注變異指數(shù)（PVI）

PVI反映了胸內壓與回心血量的平衡，與心臟前負荷有良好的相關性。Kuwata S等[5]指出麻醉前PVI值與PSH的發(fā)生程度和發(fā)生時間顯著相關，但麻醉后的PVI比麻醉前PVI更能準確地預測PSH，腰麻后即刻PVI升高是PSH的獨立危險因素。有研究表明21%的PVI是預測PSH發(fā)生的閾值，ROC曲線下面積為0.74[1]。PVI與心臟前負荷的相關性優(yōu)于靜態(tài)指標，在評估容量狀態(tài)這一方面，PVI更優(yōu)于PI，可靠性更高，但PVI預測剖宮產PSH的特異度較低，可以關注PVI結合反映自主神經系統(tǒng)的指標能否獲得更大特異度以提高效用，而PVI在指導剖宮產PSH的治療等方面的價值有待進一步研究。

1.4 感覺阻滯水平

為了使腹部肌肉松弛，減少術中牽拉反應，剖宮產手術要求阻滯平面達到T6。麻醉后平臥位易使阻滯平面高于T6水平，引起血流動力學波動，甚至出現(xiàn)PSH。腰麻后，感覺阻滯平面上升過快是PSH發(fā)生的危險因素之一。田穎等[6]的研究發(fā)現(xiàn)腰麻后第4分鐘≥T8的感覺阻滯水平上升率可作為產婦PSH的預測指標，敏感性和特異性分別為77.8%和88.6%。影響阻滯平面擴散的因素有很多，腦脊液容積的變化是影響阻滯平面擴散的最重要因素。目前阻滯平面上升范圍與腦脊液容積變化的關系尚不清楚，因此腰麻后阻滯平面很難預測，但腰麻后阻滯平面的測定是麻醉醫(yī)生必須進行的常規(guī)工作。

1.5 通過超聲測量所得參數(shù)的預測

近年來，超聲在臨床的應用越來越廣泛。通過超聲測量計算所得的下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVCCI）能夠快速地評估患者的容量狀態(tài)。有研究報道麻醉前仰臥位IVCCI＞21.84%時，產婦會發(fā)生PSH[7]。但也有研究證實，無論有無楔形墊，IVCCI都不是產婦PSH的預測因子[8]。結果差異性可能是因為多因素使產婦的血管張力平衡改變，以及子宮對腔靜脈的壓迫不是導致PSH最主要的因素。通過超聲測量動脈血流參數(shù)預測PSH的發(fā)生也是近幾年的一個熱點。最新的研究發(fā)現(xiàn)術前頸動脈校正血流時間是預測產婦PSH的突出指標[9]，ROC曲線下面積大于0.9。目前已經開發(fā)了能實時監(jiān)測頸動脈校正血流時間的黏性多普勒貼片，測量將會更加簡便。超聲能幫助麻醉醫(yī)生在短時間內了解產婦的容量狀態(tài)。超聲測量所得的各項參數(shù)在指導液體療法、血管升壓藥的預防性或治療性使用以及在多因素模型中的潛在參與可能是未來研究方向。

2 剖宮產PSH的防治措施

2.1 物理干預方法

臨床上常左側傾斜手術臺或在孕婦右臀下放置一個楔形的體位墊來減少妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，足月產婦腰麻后由仰臥位向左側傾斜15°和30°時，可增加產婦心輸出量和平均動脈壓[10]。新研發(fā)的子宮托架已被逐漸運用到臨床，同左側傾斜30°比較，新型子宮托架能更好地預防產婦PSH的發(fā)生，維持血流動力學穩(wěn)定，提高新生兒Apgar評分[11]。采取傾斜手術臺的措施預防PSH，孕婦往往會因為墜落感而產生恐懼和不適。子宮托架占用空間小、靈活方便，其預防及治療PSH的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的手術臺左傾。這些物理干預方法防治PSH有一定的效果，但作用很有限，常常需要聯(lián)合液體及血管活性藥使用。

2.2 血管收縮藥的使用

麻黃堿多年來被廣泛用于預防和治療PSH，越來越多的證據(jù)表明麻黃素有潛在的不良反應。去氧腎上腺素起效迅速，持續(xù)時間短，抑制胎兒pH的傾向較小。去甲腎上腺素既是激素也是神經遞質，常用于休克和低血壓危象的治療。Mon W等[12]在腰麻時分別輸注去氧腎上腺素100μg/min或麻黃素5 mg/min，發(fā)現(xiàn)去氧腎上腺素組心輸出量下降超過17%，麻黃素組的收縮壓控制良好，心輸出量增加，但麻黃堿與胎兒酸中毒顯著相關。一項隨機對照試驗比較了腰麻時給予麻黃堿0.15 mg/kg和腰麻前30 min泵注去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），發(fā)現(xiàn)兩者在維持血壓和胎兒酸堿狀態(tài)上沒有差異，但去甲腎上腺素組新生兒腦氧飽和度高于麻黃堿組[13]，提示去甲腎上腺素對新生兒預后可能更有利。與預防性靜脈注射去氧腎上腺素100μg相比較，預防性肌肉注射去氧腎上腺素5 mg會使新生兒酸堿狀態(tài)更好，母體血流動力學更穩(wěn)定[14]。有研究評估了去甲腎上腺素和去氧腎上腺素對產婦的影響，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素心動過緩發(fā)生率低，血流動力學更穩(wěn)定[15]。

麻黃堿較高的脂溶性使其較易通過胎盤屏障，導致胎兒酸中毒，比其他升壓藥更容易引起母親心動過速，易發(fā)生快速心律失常。去氧腎上腺素比其他升壓藥更容易引起母親心動過緩，這不利于胎盤灌注和胎兒氧輸送，顯著降低了產婦腦氧飽和度水平，可能會導致術后譫妄和認知功能障礙等臨床表現(xiàn)。據(jù)目前研究而言，較好的血管活性藥是去甲腎上腺素，其對心輸出量、心率、胎兒酸堿狀態(tài)的影響較前兩者都要小。目前關于各類血管升壓藥與新生兒和產婦腦氧飽和度相關性的研究較少，這對指導臨床血管活性藥的使用有一定的意義，有待進一步研究。

2.3 液體負荷

晶體液多為等滲液，常在短時間從血管內重新分布到組織間隙。目前研究認為，晶體液共負荷比預負荷更能有效防治PSH的發(fā)生。一項Meta分析比較了晶體液預負荷和共負荷預防PSH的療效，發(fā)現(xiàn)共負荷組PSH發(fā)生率明顯降低了，但惡心、嘔吐發(fā)生率、縮血管藥物使用量在兩者間差異無統(tǒng)計學意義[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)在輸注的1 000 mL林格液中加入10 g葡萄糖，可改善孕婦血流動力學，減少腰麻后并發(fā)癥，維持新生兒的血糖水平[17]。膠體液分子質量較大，能夠增加血漿滲透壓及循環(huán)血容量?，F(xiàn)有的研究傾向于膠體液擴容時機對防治PSH的效果沒有顯著區(qū)別，但近幾年來關于膠體擴容時機防治PSH的研究較少。在維持血流動力學穩(wěn)定方面，膠體液優(yōu)于晶體液。最新薈萃分析表明，在剖宮產術中膠體預負荷優(yōu)于晶體預負荷，可顯著降低PSH的發(fā)生率[18]。當兩者共負荷時，晶體液組血壓下降幅度更大，低血壓發(fā)生率較高[19]。

目前臨床上支持晶體液膠體液聯(lián)合在剖宮產圍術期進行擴容，它綜合了兩種液體的優(yōu)點，減少了不良反應的發(fā)生。鄒璐雯等[20]應用目標導向液體治療，比較了膠體液聯(lián)合晶體液與單純晶體液在剖宮產術中的應用，發(fā)現(xiàn)PSH的發(fā)生在兩組間沒有差異，但聯(lián)合應用能增加胎兒的氧利用度。液體治療的最佳劑量也是一直備受關注的問題。一項序貫試驗研究發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉預負荷約700 mL時，可以預防50%的產婦發(fā)生PSH[21]。目前沒有明確的證據(jù)或結論指示具體的液體治療量，但臨床上液體的管理需要精細化。液體輸送的種類、量、時機以及溫度等都對剖宮產圍術期管理至關重要。采用目標導向液體輸注可以減少產婦循環(huán)波動，有利于孕產和新生兒預后，但液體治療防治剖宮產PSH的發(fā)生作用是有限的，需要聯(lián)合體位干預、血管活性藥的使用才能達到更好的效果。

3 結語與展望

上述方法利用不同的原理和技術手段對產婦PSH進行預測，發(fā)揮了一定的作用。然而，無論是哪種方法均存在困難待解決。臨床上預防和治療PSH的措施有很多，依靠單獨的方法難以很好地處理PSH，需要將多種方法進行聯(lián)合干預。選擇合適的方法預測PSH的發(fā)生以及提前進行合理的預防性干預，來減少低血壓事件與治療之間的潛伏期，為母嬰安全提供保障是麻醉醫(yī)生急需解決的問題。