李珂 趙海娟 趙耀 黃松群 郭志福

(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院心血管中心，上海 200433)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者中心房顫動(房顫)的患病率為20%～25%[1]。房顫可降低HCM患者的心功能、運動耐量和生活質(zhì)量，增加遠期死亡率和腦卒中發(fā)生率，所以維持竇性心律對于HCM患者尤其重要。但目前抗心律失常藥尚不能有效根治房顫，同時有潛在的藥物副作用。經(jīng)過近30年的發(fā)展，導管消融技術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用，已成為治療房顫的重要手段，但導管消融對HCM合并房顫患者的療效眾說紛紜。

1 HCM增加房顫發(fā)病率和臨床并發(fā)癥

HCM是一種常染色體顯性遺傳病，可導致心室肥大，并引起一系列臨床風險，包括左心室流出道梗阻、舒張功能障礙、心肌缺血、心力衰竭、惡性心律失常和猝死[2-3]。房顫是HCM患者中常見的心律失常[4-7]，HCM患者發(fā)生房顫的風險是一般人群的4～6倍[8]。房顫不但使HCM患者的臨床癥狀進一步惡化，影響生活質(zhì)量，而且明顯增加臨床風險[2，7，9-10]。

為了較為準確地評估房顫給HCM患者帶來的風險，Alphonse等[11]使用隨機效應(yīng)模型，在21 887例HCM患者中統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，合并房顫使HCM患者的血栓栓塞風險增加了7倍，心力衰竭風險增加了2.8倍，猝死風險增加了1.7倍，全因死亡率增加了2.5倍。這些研究結(jié)果表明，房顫的存在與不良臨床結(jié)果息息相關(guān)，積極的篩查和早期治療有望改善HCM患者的預(yù)后。

2 HCM合并房顫的藥物治療

與普通的房顫患者相比，HCM合并房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率顯著增加[12]。為了減少患者的血栓栓塞風險，房顫患者管理指南推薦HCM合并房顫患者均需啟動抗凝治療而無需參考CHA2DS2-VASc評分[13-14]。由于CHADS2和CHA2DS2-VASc評分在HCM患者中不能很好地發(fā)揮作用，目前尚無完全一致的評分系統(tǒng)可用。為了更好地預(yù)防血栓栓塞，歐洲心臟病學會指南、美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會指南和幾項研究強烈建議對哪怕只有一次短暫房顫發(fā)作的HCM患者都需終生口服抗凝藥物[15]。在900例HCM患者的前瞻性隨訪中，提示與接受抗凝藥物治療的患者相比，非抗凝藥物組房顫患者的卒中發(fā)生率顯著更高(31% vs 18%)[16]。另一項研究[17]也提示，接受抗凝藥物治療的患者發(fā)生栓塞事件的概率低于未接受抗凝藥物預(yù)防的患者(2% vs 14%)。在抗凝藥物類型的選擇上，多項臨床試驗證明新型口服抗凝藥物可能是維生素K拮抗劑的合理替代品。在預(yù)防卒中效果方面，華法林和新型口服抗凝藥物在預(yù)防卒中方面的效果相當，而在安全性方面，新型口服抗凝藥物更有優(yōu)勢[18-19]。Lee等[19]通過對2 397例HCM合并房顫并接受抗凝治療的患者進行平均1.6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)服用新型口服抗凝藥物患者的缺血性卒中、顱內(nèi)出血、胃腸道出血以及死亡等風險均低于華法林組，提示新型口服抗凝藥物可能更適用于HCM合并房顫患者。在HAS-BLED評分>3分的HCM合并房顫的患者中，因存在較高的出血風險，所以制定抗凝治療方案需慎重。

在普通房顫患者的治療中，心室率控制與節(jié)律控制同等重要，但在HCM患者中，恢復(fù)和維持竇性心律則更重要[20]，胺碘酮和索他洛爾是治療房顫常用的兩種藥物。Miller等[21]對病程≥6個月的HCM伴房顫患者進行了回顧性分析，隨訪發(fā)現(xiàn)胺碘酮與索他洛爾均可減少房顫發(fā)作。但研究發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥的治療有效率為40%，而且存在心動過緩、甲狀腺功能異常、肺纖維化以及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等副作用。

為了比較藥物及導管消融對HCM合并房顫患者治療的有效性及安全性，趙學軍等[22]收治了164例HCM合并房顫患者，分為導管消融組(n=82)和藥物治療組(n=82)，消融術(shù)后隨訪(17.9±7.8)個月，藥物治療后隨訪(10.9±1.8)個月。隨訪結(jié)束時，導管消融組的竇性心律維持率顯著高于藥物治療組；導管消融組地高辛及β受體阻滯劑的使用率明顯低于藥物治療組；導管消融組非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、胺碘酮和索他洛爾的使用率低于藥物治療組。導管消融因較好的竇性心律維持率，并且可有效地降低患者使用地高辛和β受體阻滯劑的概率，故可使患者獲益。

3 導管消融治療HCM合并房顫患者的有效性和安全性

導管消融可維持大多數(shù)HCM合并難治性房顫患者的竇性心律并改善其臨床癥狀，心房小、癥狀輕、房顫病程短和年齡小被證明是最佳適應(yīng)證[2]。一般來說，基于以下原因，建議HCM合并房顫患者采用積極的導管消融來維持竇性心律：房顫引發(fā)危及生命的室性心律失常；房顫誘發(fā)暈厥或心力衰竭；房顫與卒中等不良臨床結(jié)果息息相關(guān)。di Donna等[23]回顧性分析了61例HCM合并房顫患者的射頻消融治療結(jié)果，隨訪29個月(平均時間)后，41例處于竇性心律，癥狀改善率為67%，在其余20例(33%)房顫患者中，雖然射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，但仍顯著改善心功能。導管消融可恢復(fù)竇性心律，并改善多數(shù)HCM合并難治性房顫患者的癥狀狀態(tài)。Bassiouny等[24]在克利夫蘭診所的研究中，共147例HCM合并房顫的患者接受了治療，其中79例患者接受了導管消融，68例患者接受了房顫外科手術(shù)。隨訪35個月后，29%接受導管消融的患者和51%接受外科手術(shù)的患者維持竇性心律。導管消融組和外科組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%和18%。Rozen等[25]收集2003—2015年HCM合并房顫的射頻消融病例并回顧性分析，發(fā)現(xiàn)心臟壓塞發(fā)生率為0.9%，與無HCM的房顫患者相似?？梢姺款潓Ч芟谛g(shù)治療HCM合并房顫安全有效。

雖然射頻消融對HCM合并房顫患者的療效確切，但多項研究[1，20，26-27]表明該人群射頻消融成功率低于普通房顫人群。Zhao等[28]薈萃分析了531例HCM合并房顫患者，收集自消融起3～36個月的隨訪數(shù)據(jù)。射頻消融單次手術(shù)成功率為79.0%，18個月后降至41.7%。多次手術(shù)3個月成功率為98.8%，18個月為74.5%，3年成功率為56.1%，嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.1%。Higuchi等[29]收集2002—2016年HCM合并房顫患者接受控制心室率治療的研究并薈萃分析，將符合條件的94例患者分為兩組：接受射頻消融治療的房顫患者(n=34)和非射頻消融治療的房顫患者(n=60)。在平均5.8年的隨訪期間，射頻消融組有6%的患者房顫復(fù)發(fā)，而非射頻消融組則有28%的患者進展為永久性房顫，射頻消融組的臨床事件發(fā)生率顯著低于非射頻消融組。射頻消融組臨床事件的年發(fā)生率為1.2%，顯著低于非射頻消融組的6.7%，導管消融治療可讓HCM合并房顫患者有長期良好的臨床病程。

盡管導管消融術(shù)后竇性心律的維持率存在一定的波動性，導管消融仍可顯著改善HCM合并房顫患者的臨床預(yù)后，Bassiouny等[24]的研究中，HCM合并房顫患者接受雙肺靜脈隔離后平均心功能分級(NYHA分級)從2.2級改善至1.4級。在雙側(cè)肺靜脈隔離基礎(chǔ)上加行線性消融，患者的心功能可從(1.9±0.7)級恢復(fù)至(1.2±0.5)級。導管消融術(shù)后3個月和12個月，HCM患者的生活質(zhì)量也顯著提高。此外，消融術(shù)后患者的房顫負荷亦明顯減少。導管消融可恢復(fù)HCM合并房顫患者的心功能，改善臨床癥狀，減輕房顫負荷。

4 導管消融治療HCM合并房顫的策略

導管消融的能量選擇以射頻消融最普遍，冷凍球囊消融也逐漸流行起來，脈沖電場消融也成為近年來研究的熱點。從消融部位來看，肺靜脈隔離是房顫消融的基石，而輔助的線性消融、碎裂電位消融、神經(jīng)叢消融和轉(zhuǎn)子消融等也廣泛應(yīng)用于持續(xù)性房顫的治療中。HCM合并房顫患者的房顫消融也沿用了以上的消融策略。

Liu等[30]對4例HCM合并陣發(fā)性房顫患者行單純肺靜脈隔離治療。在3～9個月的隨訪期內(nèi)，所有患者均維持竇性心律，未觀察到手術(shù)并發(fā)癥，通過單純肺靜脈隔離對治療HCM合并房顫患者安全有效。Ikenaga等[31]連續(xù)研究了有HCM(n=15)和無HCM(n=106)的陣發(fā)性房顫患者，這些患者均成功行肺靜脈隔離術(shù)。消融后隨訪(564±252)d，HCM組的房顫復(fù)發(fā)率為13.3%，無HCM組的房顫復(fù)發(fā)率為7.6%。雖然HCM合并房顫患者消融成功率低于普通房顫消融，但隨訪分析發(fā)現(xiàn)其仍可改善生活質(zhì)量，降低腦卒中發(fā)生率。Dinshaw等[32]對64例HCM合并房顫患者行肺靜脈隔離治療，其中陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫分別為13例與51例，在平均時間為48.1個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者中消融成功率分別為84.6%和52.9%。這一研究證實單純肺靜脈隔離對HCM合并持續(xù)性房顫長期療效可靠，成功率媲美無HCM患者。

Gaita等[33]對26例HCM合并房顫的患者行肺靜脈隔離+二尖瓣峽部線性消融。在19個月(平均時間)的隨訪后，有9例復(fù)發(fā)，1例在竇性心律下死于出血性卒中，無嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，在陣發(fā)性房顫患者中成功率為77%，持續(xù)性房顫患者中為50%。該研究證實肺靜脈隔離+二尖瓣峽部線性消融對HCM合并陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者長期療效均可靠，而且陣發(fā)性房顫手術(shù)成功率更高。

Cao等[34]回顧性分析了HCM合并房顫患者使用冷凍球囊行肺靜脈隔離治療的結(jié)果。共納入108例患者，其中27例患有HCM，中位隨訪時間為25.5個月。1年內(nèi)竇性心律維持率分別為79.0%和63.0%(無HCM與有HCM)，而2年內(nèi)竇性心律維持率分別為77.8%和55.1%。冷凍消融可有效安全地用于癥狀性房顫的HCM患者，但合并HCM會使房顫復(fù)發(fā)率增加。Maagh等[27]回顧分析了166例使用冷凍球囊行肺靜脈隔離術(shù)治療陣發(fā)性房顫的結(jié)果，其中HCM合并房顫4例。在術(shù)后6個月的隨訪中，HCM合并房顫的患者全部復(fù)發(fā)，而無HCM患者維持竇性心律為80%。可見，冷凍消融單純隔離肺靜脈似乎不夠，但目前還缺少附加冷凍消融策略對HCM合并房顫患者的治療研究。

實際上，綜合以上臨床試驗結(jié)果，導管消融治療合并HCM的房顫患者，成功率不甚理想，可能與這類患者的房顫發(fā)病機制不同有關(guān)，因此制定HCM合并房顫患者的個體化消融術(shù)式尤為重要。以肺靜脈隔離術(shù)為基礎(chǔ)，同時輔以基質(zhì)改良消融、線性消融和轉(zhuǎn)子消融等可能提高HCM合并房顫患者的消融成功率。冷凍消融和脈沖電場消融等消融能量的革命也有望進一步提高消融效果。

5 總結(jié)

房顫是HCM患者較為常見的心律失常，可加重癥狀，并增加卒中、心力衰竭和猝死等風險。HCM本身就是房顫患者發(fā)生卒中的強危險因素，因此抗凝治療在HCM合并房顫患者中尤其重要。導管消融已越來越廣泛地運用到HCM合并房顫患者的治療中，但目前的臨床研究多為單中心回顧性分析，缺少前瞻性多中心隨機對照研究結(jié)果來指導臨床策略的選擇。相信在不遠的將來，導管消融會為更多的HCM合并房顫患者帶來福音。