孟開幸

(海南省第二人民醫(yī)院，海南 五指山 572299)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，導(dǎo)管消融是房顫轉(zhuǎn)律的一線治療，但房顫在導(dǎo)管消融術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。左心房低電壓可顯著增加房顫患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，并且有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加左心房低電壓消融可增加患者術(shù)后竇性心律(竇律)的維持率，因此在術(shù)前對患者進(jìn)行左心房低電壓定性定量評估對于手術(shù)的準(zhǔn)備極為重要。近年來大量研究表明一些心電圖指標(biāo)、心臟超聲指標(biāo)、心臟CT指標(biāo)、心臟磁共振指標(biāo)以及一些臨床特點可預(yù)測房顫患者左心房低電壓。此外，基于上述危險因素的評分系統(tǒng)對于預(yù)測左心房低電壓也有較高的價值。

1 預(yù)測左心房低電壓的體表心電圖指標(biāo)和心腔內(nèi)心電圖指標(biāo)

1.1 體表心電圖指標(biāo)

心電圖中P波為反映心房電活動的主要指標(biāo)，Schreiber等[3]在對73例陣發(fā)性房顫患者和持續(xù)性房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前竇律心電圖P波振幅與左心房低電壓區(qū)的面積呈負(fù)相關(guān)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅<0.062 mV可預(yù)測嚴(yán)重的左心房瘢痕(定義為左心房低電壓區(qū)面積>35%)。Nakatani等[4]除發(fā)現(xiàn)P波振幅與左心房低電壓顯著相關(guān)外，還發(fā)現(xiàn)不同導(dǎo)聯(lián)的P波振幅預(yù)測左心房低電壓的部位不同，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅與左心房下壁及心耳部的低電壓顯著相關(guān)，Ⅱ?qū)?lián)P波振幅與間隔部、后壁及底部的低電壓顯著相關(guān)。

除P波振幅外，有研究[3]發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性房顫患者和轉(zhuǎn)為竇律的持續(xù)性房顫患者中，P波間期與左心房低電壓區(qū)面積呈正相關(guān)。Jadidi等[5]對72例持續(xù)性房顫患者行電復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇律后行心電圖檢查，這一研究也證明了P波間期與左心房低電壓顯著相關(guān)，且P波間期>150 ms預(yù)測持續(xù)性房顫患者存在左心房低電壓的敏感性為94.3%，特異性為91.7%。Ooie等[6]在127例房顫患者中發(fā)現(xiàn)P波間期及進(jìn)展性房間傳導(dǎo)阻滯(定義為P波間期>120 ms且任何下壁導(dǎo)聯(lián)P波為正負(fù)雙向)均為左心房低電壓的獨立危險因素，受試者操作特征曲線顯示P波間期>120 ms并且在下壁導(dǎo)聯(lián)存在一個正負(fù)雙向的P波預(yù)測左心房低電壓的敏感性為83.0%，特異性為98.0%。由此可見，房顫患者竇律時心電圖顯示的P波振幅降低和P波間期延長均可預(yù)測左心房低電壓。

1.2 心腔內(nèi)心電圖指標(biāo)

心腔內(nèi)心電圖可獲得心臟局部電活動的信息，Attanasio等[7]在124例房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，冠狀竇電圖中心房電位的振幅與左心房低電壓的面積呈顯著負(fù)相關(guān)，以冠狀竇電圖心房電壓1.9 mV為截斷點預(yù)測左心房低電壓面積>50%的敏感性為97.0%，特異性為98.0%。心房纖維化可影響心房內(nèi)電活動的傳導(dǎo)，Jadidi等[5]在72例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，左心房激動時間與左心房低電壓區(qū)的面積顯著相關(guān)。Kiedrowicz等[8]在對140例長程持續(xù)性房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，電極導(dǎo)管在左心耳處測得的房顫周長>155 ms可預(yù)測左心房彌漫低電壓(將左心房分為前壁、后壁、間隔、下壁和側(cè)壁5個節(jié)段，左心房彌漫低電壓定義為低電壓出現(xiàn)在3個節(jié)段及以上)，房顫周長>165 ms可預(yù)測嚴(yán)重的左心房低電壓(面積>20%)。綜上所述，心房電位振幅降低以及左心房激動時間延長可預(yù)測房顫患者的左心房低電壓，房顫周長可預(yù)測嚴(yán)重的左心房低電壓。

2 預(yù)測左心房低電壓的心臟超聲指標(biāo)

舒張早期二尖瓣血流峰值流速與二尖瓣環(huán)峰值運動速度比值(E/E’)為心臟超聲中反映左心房壓力的一項指標(biāo)，Masuda等[9]在215例房顫患者中發(fā)現(xiàn)左心房低電壓的發(fā)生率隨E/E’的增大而逐漸升高，高E/E’為房顫患者存在左心房低電壓的獨立預(yù)測因素。Laish-Farkash等[10]對42例房顫患者行二維斑點追蹤超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)左心房收縮期峰值應(yīng)變率與左心房低電壓呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，并為左心房低電壓的獨立預(yù)測因素。左心房僵硬度指數(shù)可反映左心房舒張功能，其計算方法為E/E’與左心房縱向峰值應(yīng)變的比值，Kishima等[11]在對92例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)左心房僵硬度指數(shù)與左心房低電壓區(qū)獨立相關(guān)，并有較高的預(yù)測價值。此外，Ammar-Busch等[12]在對70例持續(xù)性房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲測得的左心房面積與左心房瘢痕(定義為左心房雙極電壓<0.1 mV)獨立相關(guān)。綜上所述，左心房纖維化導(dǎo)致左心房順應(yīng)性降低，應(yīng)變率下降，僵硬度增加，從而導(dǎo)致左心房壓力升高。因此E/E’、左心房僵硬度指數(shù)、左心房應(yīng)變率及左心房面積均可預(yù)測房顫患者的左心房低電壓。

3 預(yù)測左心房低電壓的心臟CT指標(biāo)

既往有研究[13]表明隨著房顫的發(fā)生和發(fā)展，左心房會逐漸擴(kuò)大，且左心房壁厚度會逐漸降低。最近有研究[14]發(fā)現(xiàn)左心房壁變薄可預(yù)測房顫患者的左心房低電壓。Nakatani等[14]對43例陣發(fā)性房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)前行CT檢查，并將左心房壁分為5個節(jié)段(房間隔、前壁、頂部、后壁和底部)，測量每個部位的左心房壁厚度后取最大值用作該研究的左心房壁厚度，研究發(fā)現(xiàn)CT顯示的左心房壁厚度與左心房低電壓區(qū)面積呈負(fù)相關(guān)，各節(jié)段中房間隔的厚度最薄，左心房低電壓區(qū)面積最大。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)CT測得的左心房容積與左心房低電壓區(qū)面積呈正相關(guān)。

4 預(yù)測左心房低電壓的心臟磁共振指標(biāo)

Seew?ster等[15]在對216例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，心臟磁共振測得的左心房大小與左心房低電壓區(qū)面積呈正相關(guān)，左心房容積為左心房低電壓的獨立預(yù)測因素。而后Seew?ster等[15]在另一項研究中將211例房顫患者根據(jù)疾病進(jìn)展分為4個組：陣發(fā)性房顫無左心房低電壓組、陣發(fā)性房顫存在左心房低電壓組、持續(xù)性房顫無左心房低電壓組和持續(xù)性房顫存在左心房低電壓組。該研究[16]發(fā)現(xiàn)隨著房顫的逐漸進(jìn)展，左心房射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，且多元回歸校正其他因素后發(fā)現(xiàn)左心房射血分?jǐn)?shù)與左心房低電壓獨立相關(guān)，并對左心房低電壓區(qū)有一定的預(yù)測價值。綜上所述，在房顫患者中，磁共振顯示的左心房容積增大以及左心房射血分?jǐn)?shù)降低對于預(yù)測左心房低電壓區(qū)有重要意義。

5 預(yù)測左心房低電壓區(qū)的評分系統(tǒng)

5.1 DR-FLASH評分

Kosiuk等[17]在238例房顫患者中探索左心房低電壓的預(yù)測因素，其在單元回歸中發(fā)現(xiàn)糖尿病、腎功能下降、持續(xù)性房顫、左心房內(nèi)徑>45 mm、年齡>65歲、女性以及高血壓均可增加房顫患者左心房低電壓的發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)這些危險因素制定了DR-FLASH評分(每個因素占1分)。研究[17]發(fā)現(xiàn)這一評分系統(tǒng)預(yù)測房顫患者存在左心房低電壓區(qū)有較好的準(zhǔn)確性，DR-FLASH評分3分為預(yù)測左心房低電壓的最佳截斷點，評分每增加1分，左心房低電壓區(qū)的發(fā)生風(fēng)險增加2.5倍，這一評分系統(tǒng)在一項多中心前瞻性驗證性隊列研究中也得到了證實。

5.2 APPLE評分和校正的APPLE評分

Kornej等[18]在2015年發(fā)現(xiàn)APPLE評分[年齡>65歲、持續(xù)性房顫、估算腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)、左心房內(nèi)徑≥43 mm以及左室射血分?jǐn)?shù)<50%各占1分]對于房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)有較高的預(yù)測價值。Kornej等[19]于2019年在對214例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)此評分系統(tǒng)也可對房顫患者進(jìn)行左心房低電壓的評估。然而Seew?ster等[20]認(rèn)為左心房內(nèi)徑并不能反映三維下左心房大小，并且左室射血分?jǐn)?shù)與心房心肌病無明顯相關(guān)性，因此在APPLE評分的基礎(chǔ)上提出了校正的APPLE評分，將后兩項改為左心房容積和左心房射血分?jǐn)?shù)，即年齡>65歲、持續(xù)性房顫、估算腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)、左心房容積≥39 mL/m2和左心房射血分?jǐn)?shù)<31%各占1分，該研究發(fā)現(xiàn)其較APPLE評分系統(tǒng)有更好的預(yù)測價值。

5.3 ANP評分

Seew?ster等[21]在對156例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)了一項基于生物標(biāo)志物的評分系統(tǒng)，該研究通過多元回歸證明了年齡>65歲、N末端腦鈉肽前體>17 ng/mL以及持續(xù)性房顫為左心房低電壓的獨立危險因素，并針對上述危險因素提出了ANP評分(各占1分)。該研究發(fā)現(xiàn)ANP評分在2分以上預(yù)測房顫患者存在左心房低電壓的敏感性為77%，特異性為70%，并且ANP評分預(yù)測左心房低電壓的準(zhǔn)確性與APPLE評分和DR-FLASH評分無顯著差別。

5.4 ZAQ評分

D’Ambrosio等[22]在一項納入了374例房顫患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，ZAQ評分≥2分(年齡>65歲、女性和心臟CT顯示的左心房容積指數(shù)>57 mL/m2分別占1分)對于預(yù)測房顫患者存在左心房低電壓區(qū)的準(zhǔn)確性較高。而后在一項納入103例房顫患者的驗證性隊列研究也證明了此評分的準(zhǔn)確性。此外，該研究推薦無論是陣發(fā)性房顫或是持續(xù)性房顫，如果ZAQ評分≥2分，且術(shù)中證實存在左心房低電壓區(qū)，則進(jìn)行基質(zhì)改良消融，否則進(jìn)行單獨的肺靜脈隔離。

6 預(yù)測左心房低電壓的臨床特點

6.1 高齡

年齡是房顫和心源性腦栓塞的獨立危險因素，近年來有研究表明年齡增加也可預(yù)測房顫患者左心房低電壓的存在。Ooie等[6]對127例房顫患者進(jìn)行電壓標(biāo)測，研究發(fā)現(xiàn)存在左心房低電壓的房顫患者年齡顯著高于無左心房低電壓的房顫患者[(73.2±5.9)歲 vs (66.7±9.2)歲]。Nery等[23]在對104例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)年齡可顯著增加左心房低電壓的發(fā)生風(fēng)險。Seew?ster等[15-16]先后在兩項研究中也證明了年齡為房顫患者存在左心房低電壓的獨立危險因素。此外，上述提到的預(yù)測左心房低電壓的評分系統(tǒng)均包含年齡>65歲這一項。綜上所述，年齡增加與房顫患者左心房低電壓存在顯著相關(guān)，可獨立預(yù)測左心房低電壓。

6.2 女性

一項組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與無房顫人群相比，女性長程持續(xù)性房顫患者的纖維化更明顯，但在男性中卻無顯著差別，表明心肌纖維化存在性別差異[24]。Wang等[25]對150例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行電壓標(biāo)測，根據(jù)左心房低電壓程度進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)隨著左心房低電壓面積逐漸增大，女性的比例逐漸增加，并且多元回歸顯示女性為左心房低電壓區(qū)的獨立預(yù)測因素。此外，還有很多研究在校正其他的危險因素后，表明女性為房顫患者存在左心房低電壓的獨立預(yù)測因素[12，15，19，26-27]。

6.3 房顫類型

左心房低電壓在陣發(fā)性房顫患者中的發(fā)生率為18.8%，在持續(xù)性房顫患者中的發(fā)生率為54.3%。與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者的雙極電壓更低，且面積更大[27]。Masuda等[9]在對215例房顫患者的研究中，通過單元回歸證明了持續(xù)性房顫可顯著增加左心房低電壓的發(fā)生風(fēng)險，并且在校正混雜因素后持續(xù)性房顫仍為左心房低電壓的獨立預(yù)測因素。Seew?ster等[15-16]也先后在兩項研究中證明了持續(xù)性房顫與左心房低電壓呈獨立相關(guān)。然而，Nery等[23]在對104例房顫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在校正其他危險因素后持續(xù)性房顫并不能獨立預(yù)測左心房低電壓。由此可見，房顫類型是否為左心房低電壓的獨立危險因素仍存在爭議，需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，大量研究表明，P波時限和振幅、左心房結(jié)構(gòu)和功能、女性以及高齡均可獨立預(yù)測房顫患者是否存在左心房低電壓。雖然心臟磁共振的釓延遲顯像與左心房低電壓存在良好的相關(guān)性，但心臟磁共振目前并未被廣泛應(yīng)用，因此使用上述指標(biāo)預(yù)測左心房低電壓有較高的臨床價值。一些研究證明了幾項預(yù)測左心房低電壓的評分系統(tǒng)，如何選擇最佳的評分系統(tǒng)及不同評分系統(tǒng)之間的比較仍需研究進(jìn)一步證實。