陳丹霞 張譽(yù)藝 張小剛 翟曉波

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200038

獲得性凝血因子Ⅴ缺乏癥（acquired factor Ⅴdeficiency，AFVD）是一種罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病（患病率：每年0.09/100 000 000～0.29/1 000 000）[1-2]，由凝血因子抑制劑的存在引起。凝血因子抑制劑中和凝血Ⅴ因子的凝血活性，從而影響凝血反應(yīng)過(guò)程。AFVD 臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)臨床無(wú)癥狀的實(shí)驗(yàn)室異常，也可出現(xiàn)危及生命的出血[3]。AFVD 的誘因包括既往手術(shù)史、使用抗生素、接觸牛血清蛋白、感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病和輸血。此外，大約20%的獲得性凝血因子Ⅴ抑制劑患者是特發(fā)性的。AFVD 引起的出血[2]，最常見(jiàn)的是胃、泌尿系統(tǒng)和呼吸道黏膜出血（81%）。很大比例的AFVD 患者（50%）出現(xiàn)血尿。術(shù)后出血（16%）和血腫（11%）是AVFD 患者的額外癥狀。較少見(jiàn)的癥狀是顱內(nèi)（8%）和腹膜后出血（5%）。本文介紹了1 例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生AVFD 引起腹腔大出血的患者，報(bào)告其臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，對(duì)其發(fā)生原因與治療方案進(jìn)行分析并進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀。

1 病例資料

患者，男55 歲，體重68 kg。因“右上腹痛1 d”于2020 年7 月2 日入同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院。CT 提示膽囊炎急性發(fā)作，膽囊多發(fā)結(jié)石。C 反應(yīng)蛋白124 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分率為89.3%，血紅蛋白174 g/L，血小板計(jì)數(shù)274×109/L，肝腎功能正常，凝血功能正常。2 型糖尿病史8 年，無(wú)規(guī)律服藥。入院診斷：1.急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；2.2 型糖尿病。入院后給予頭孢美唑鈉2 g 每日2 次靜滴抗感染治療。7 月8 日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者反復(fù)述腹痛不適，未及時(shí)出院。7 月20 日，患者中上腹劇烈疼痛，伴大汗淋漓、虛脫表現(xiàn)。鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效，血壓下降。行CT 平掃提示肝周大量積血、凝血塊可能。血紅蛋白89 g/L，紅細(xì)胞比容27.2%，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）15.8 s、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）43.3 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.36，白細(xì)胞計(jì)數(shù)40.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分率為85.7%，C 反應(yīng)蛋白40.72 mg/L，降鈣素原4.39 ng/ml。輸紅細(xì)胞懸液2 U、血漿2 U。7 月21 日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中膽囊窩肝十二指腸韌帶見(jiàn)壞死組織，有臭味，術(shù)中診斷：失血性休克，腹腔內(nèi)出血。降鈣素原69.28 ng/ml，抗感染方案更換為亞胺培南西司他丁1 g q8h 靜滴。7 月22 日血栓彈力圖試驗(yàn)結(jié)果正常。7 月27 日白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為83.2%，C反應(yīng)蛋白45.26mg/L，降鈣素原8.93 ng/ml，PT 79.7 s，APTT 87.1 s，INR 6.82，血紅蛋白78 g/L，感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但凝血功能異常加重。7 月28 日血栓彈力圖試驗(yàn)，R 凝血因子活性10 min，余正常。7 月30 日PT 71.4 s，APTT 87.5 s，INR 7.11，肌酐509 μmol/L，血紅蛋白進(jìn)行性下降53 g/L，CT 后行腹腔診斷性穿刺，見(jiàn)不凝血，再次剖腹探查行腹腔止血引流術(shù)。7 月22 日至8 月7 日，輸血漿6 U/d。8 月8 日凝血因子檢測(cè)：Ⅴ因子活性0.7%，Ⅴ抗體8.0 BU，經(jīng)混合凝血試驗(yàn)后凝血時(shí)間未校正；狼瘡抗凝劑，抗心磷脂自身抗體，抗β2-微球蛋白等相關(guān)免疫指標(biāo)為陰性，考慮為AFVD。治療方案經(jīng)查閱文獻(xiàn)后選擇血液置換聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺及潑尼松免疫抑制治療。由于環(huán)磷酰胺主要通過(guò)腎臟排泄，成人環(huán)磷酰胺的給藥劑量為3～6 mg/（kg·d），根據(jù)患者的體重計(jì)算為180～360 mg/d，由于患者存在嚴(yán)重的腎功能不全，肌酐509 μmol/L，計(jì)算肌酐清除率為12.32 ml/min，需減少給藥劑量，環(huán)磷酰胺的劑量應(yīng)減少至治療量的1/2～1/3。故對(duì)環(huán)磷酰胺的劑量進(jìn)行調(diào)整，后選擇注射用環(huán)磷酰胺200 mg qod 靜滴+潑尼松片60 mg qd 聯(lián)合治療。后凝血功能逐漸恢復(fù)正常，于9 月7 日出院。

2 討論

2.1 患者發(fā)生AFVD 的原因

AFVD 是一種罕見(jiàn)的凝血因子異常，其中多數(shù)凝血因子缺乏是針對(duì)凝血因子Ⅷ，針對(duì)凝血因子Ⅴ（FⅤ）者罕見(jiàn)。Hürder 于1955 年首次發(fā)現(xiàn)了獲得性因子Ⅴ抗體，F(xiàn)erguson 等在1957 年和1958 年又發(fā)現(xiàn)了2 例[4]。自從最初的報(bào)道以來(lái)，可判斷抗菌藥物、免疫抑制劑和牛血清蛋白與這種罕見(jiàn)病之間存在關(guān)聯(lián)。Knobl 和Lechner 在1998 年對(duì)105 例病例進(jìn)行回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，從確定的因素來(lái)看，大多數(shù)病例是繼發(fā)于外科手術(shù)中使用牛凝血酶作為止血?jiǎng)┖骩4]。自2007 年和2008 年FDA 批準(zhǔn)重組人凝血酶以來(lái)，牛凝血酶已基本被取代[5]。免疫原性較低的凝血酶的使用消除了導(dǎo)致AFVD 的最大原因，從而進(jìn)一步降低了這種已經(jīng)極為罕見(jiàn)的疾病的發(fā)生率。最近，AFVD 的相關(guān)原因已向抗菌藥物、惡性腫瘤和自身免疫性疾病轉(zhuǎn)移[6]。Franchini 等[2]回顧了1955—2010 年發(fā)生AFVD 病例，發(fā)現(xiàn)78 例與牛凝血酶無(wú)關(guān)的病例，其中33 例（42%）與抗菌藥物的使用相關(guān)，包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類（特別是鏈霉素）、四環(huán)素和氟喹諾酮類（尤其是環(huán)丙沙星），24 例（33%）患者近期曾接受過(guò)手術(shù)治療，17 例（22%）合并腫瘤，10 例（13%）合并自身免疫性疾??；Boland 等[7]回顧了2010—2016 年發(fā)生的47 例患者（非牛凝血酶原接觸），其中感染誘發(fā)的有16 例，抗菌藥物誘發(fā)的有15 例，其中以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物最為常見(jiàn)[8-9]；Chartier 等[10]回顧了2016—2020 年的12 例AFVD 病例，最常見(jiàn)的關(guān)聯(lián)是與抗菌藥物（5 例）相關(guān)，所有與抗菌藥物相關(guān)的病例均與β-內(nèi)酰胺有關(guān)；綜合以上3 篇文獻(xiàn)回顧1955—2020 年發(fā)生的與牛凝血酶無(wú)關(guān)的137 例AFVD 病例，最常的關(guān)聯(lián)因素是抗菌藥物的使用（52 例），在所有病例中占38%。AFVD 的診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，可根據(jù)既往凝血功能正常，PT 和APTT 明顯延長(zhǎng)；血漿凝血因子Ⅴ水平降低，F(xiàn)Ⅴ抗體為陽(yáng)性，血漿APTT 混合實(shí)驗(yàn)FⅤ水平無(wú)改善來(lái)確定。

結(jié)合本文患者分析，先后發(fā)生了兩次腹腔大出血，第一次腹腔大出血根據(jù)7 月22 日血栓彈力圖試驗(yàn)結(jié)果，R 凝血因子活性在正常范圍，可判斷此時(shí)患者凝血因子活性正常，故此時(shí)未發(fā)生AFVD。第一次腹腔大出血后經(jīng)輸血、抗感染等治療，感染指標(biāo)已有明顯好轉(zhuǎn)，而凝血因子PT、APTT、INR 反而明顯上升，7 月28 日血栓彈力圖試驗(yàn)結(jié)果，R 凝血因子活性10 min，7 月30 日患者發(fā)生第二次腹腔大出血，考慮此時(shí)凝血功能的異?？赡芘c凝血因子異常有關(guān)，故進(jìn)行凝血因子監(jiān)測(cè)，根據(jù)檢查結(jié)果，8 月8 日確診AFVD，故可判斷患者第二次腹腔大出血是由于AFVD 引起的凝血功能異常導(dǎo)致。對(duì)于該患者自身抗體的發(fā)生，該患者無(wú)家族及既往凝血功能異常病史，且入院凝血指標(biāo)正常，可排除先天性凝血因子Ⅴ缺乏，入院后的一系列檢查排除了潛在的惡性腫瘤和自身免疫性疾病，盡管諸如嚴(yán)重肝病或彌散性血管內(nèi)凝血之類的病理狀況可能導(dǎo)致FⅤ活性短暫下降，但AFVD 最常見(jiàn)的形式與FⅤ抑制劑的發(fā)展有關(guān)，即與FⅤ結(jié)合并阻斷其活性的抗體[2]，外源性凝血因子抗體的來(lái)源可能同時(shí)包括感染以及抗菌藥物暴露的因素?；颊呖垢腥局委熛群笫褂玫目咕幬镉蓄^孢美唑、亞胺培南西司他丁鈉，雖然7 月20 日已停用頭孢美唑，但是自發(fā)出現(xiàn)的抗體時(shí)間可大于10 周[13]，故無(wú)法排除頭孢美唑的原因；由于腹腔大出血伴發(fā)腹腔感染，7 月21 日更換抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉，7 月28 日患者發(fā)生AFVD，為使用亞胺培南西司他丁后6 d，發(fā)生的時(shí)間與亞胺培南西司他丁鈉也存在時(shí)間相關(guān)性。撤藥后凝血功能改善，但由于患者同時(shí)使用環(huán)磷酰胺與強(qiáng)的松片進(jìn)行免疫抑制治療，凝血功能的改善與撤藥之間是否存在因果關(guān)系無(wú)法肯定。頭孢美唑與亞胺培南西司他丁鈉均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，目前尚無(wú)亞胺培南西司他丁鈉引起AFVD 的報(bào)道，2019 年Taniwaki等[11]報(bào)道1 例抗感染治療中使用過(guò)美羅培南的患者發(fā)生AFVD。由于無(wú)法排除感染的原因，無(wú)法確定是否是頭孢美唑或亞胺培南西司他丁鈉在該患者的AFVD 發(fā)展中起了致病作用。使用Naranjo 法判定因果關(guān)系[12]，判定結(jié)果為可能有關(guān)。既往文獻(xiàn)中部分病例也有幾個(gè)原因同時(shí)存在，難以從單一角度證明這些因素與AFVD 的因果關(guān)系或關(guān)聯(lián)[13-14]。有研究指出，雖然無(wú)明確證據(jù)證明上述因素是凝血因子Ⅴ抑制物產(chǎn)生或引起出血的根本原因，但必須強(qiáng)調(diào)這些因素在AFVD 疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要的作用[15]。本例患者，AFVD 診斷未明確之前，使用維生素K、新鮮冰凍血漿（fiesh frozen plasma，F(xiàn)FP），凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯變化，可能原因是FⅤ抗體并未消除，新生的抗體不斷釋放到血管內(nèi)，滅活凝血因子Ⅴ。診斷明確后，應(yīng)用小劑量強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺后，PT 和APTT 逐漸縮短至正常范圍，之后多次復(fù)查均未見(jiàn)延長(zhǎng)。因此，腹腔失血性休克、腹腔感染由于病情復(fù)雜，且大量輸入血制品，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，體內(nèi)凝血系統(tǒng)處于混亂狀態(tài)，極易誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生凝血因子Ⅴ抗體。

2.2 AFVD 的治療

目前還沒(méi)有針對(duì)AFVD 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，查閱文獻(xiàn)，AFVD 的治療包括兩個(gè)步驟[16-20]：急性出血發(fā)作可用新鮮的冷凍血漿和/或血小板濃縮液治療，而后續(xù)治療（免疫抑制，靜脈注射免疫球蛋白注射，血漿置換或血漿吸附）旨在降低抗體滴度。在大多數(shù)情況下，F(xiàn)Ⅴ抗體是短暫的，并在幾個(gè)月內(nèi)消失[2]?？刂瓢Y狀性出血，使用FFP、凝血酶原復(fù)合濃縮物或血小板輸注已獲得不同程度的成功[1]。該患者FFP 的替代治療未能糾正患者的凝血功能異常，其可能原因是由于FFP中FⅤ水平較低，因此在治療中的效用較低[21]。近來(lái)文獻(xiàn)中的趨勢(shì)是使用血小板輸注作為控制急性出血的一線治療。其基本原理是，人類FⅤ的大約20%存儲(chǔ)在血小板中，并且血小板相對(duì)不受影響，F(xiàn)Ⅴ抑制劑可能通過(guò)血漿和血小板FⅤ的獨(dú)特特征引起[22]。Ang 等[6]顯示16 例患者中有11 例濃縮血小板能夠使FⅤ正常化，而Boland 和Shreenivas 顯示12 例患者中有7 例具有血小板正?；δ躘7]。免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。鑒于糖皮質(zhì)激素相對(duì)較小的副作用，推薦單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素做為一線治療[23]。Boland 和Shreenivas 表明，僅接受糖皮質(zhì)激素免疫抑制的患者中有88%達(dá)到了緩解[6]。糖皮質(zhì)激素療效不佳時(shí)可聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤[24-25]等治療，同時(shí)評(píng)估和監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。還有報(bào)道利妥昔單抗用于治療嚴(yán)重出血的獲得性凝血因子Ⅴ抑制物患者取得成功，但其價(jià)格昂貴、起效緩慢及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)尚不明確，應(yīng)作為其他免疫抑制劑治療失敗的二線治療[10]。本文患者行血漿置換，加用潑尼松片60 mg/d 及環(huán)磷酰胺200 mg隔天使用，期間持續(xù)輸血漿后好轉(zhuǎn)。

通過(guò)對(duì)該患者診療的思考及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，AFVD 是一種罕見(jiàn)的凝血功能異常，通常難以通過(guò)單一的關(guān)系解釋發(fā)生AFVD 的原因，通過(guò)血漿置換與免疫抑制治療可以使AFVD 患者獲益。