邢加興 周雨龍 司廷林

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，山東濟南 250000

《傷寒論》為方書之祖，張仲景用較大篇幅在《傷寒論》中論治太陽病，歷代醫(yī)家對其都有不同的注解，在太陽病的論治中，對發(fā)汗法的證治及其變證論述頗多，后世醫(yī)家多從傷寒、中風(fēng)的病機角度解釋其發(fā)汗機理，以臟腑辨證為主導(dǎo)解釋太陽病病因、病機、治法、方藥，但對津液的存亡鮮有論述，因此對誤汗、誤下、誤吐等變證的論治中缺乏整體認(rèn)識，從而對單個方證（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等）的解釋存在爭議，本文從津液的生成、輸布、排泄的角度闡明發(fā)汗法運用的規(guī)則，以及論治太陽病水飲變證，探討津液與水飲在太陽病中的證治規(guī)律。

1 津液概念溯源

1.1 津液正常生理狀態(tài)

津液是人體一切正常水液的總稱，是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)之一，同時也是氣的載體，榮衛(wèi)之氣的功能也從津液上體現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，是對津液的生成、輸布的高度概括，飲水入胃，胃游溢精氣，脾為胃行其津液，上歸于肺，肺宣發(fā)與肅降將津液輸布全身，三焦通利利于津液輸布，津液又通過發(fā)汗、呼吸、小便等途徑排泄，周而復(fù)始，完成人體正常的水液代謝。而津液的輸布又是榮衛(wèi)之氣是否正常循行的重要體現(xiàn)，如《諸病源候論·癖病諸候》[1]記載：“夫五臟調(diào)和則榮衛(wèi)氣理，榮衛(wèi)氣理則津液流通，雖復(fù)多飲水漿，不能為病?！蔽迮K調(diào)和、榮衛(wèi)氣理為津液流通打下了重要的生理基礎(chǔ)，同時榮（營）衛(wèi)之氣與津液的關(guān)系最為密切，榮（營）衛(wèi)之氣也與津液同出于水谷，皆由脾胃運化所生，如《靈樞·痹論》記載：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……”，而因其功能不同，細(xì)分為榮（營）氣與衛(wèi)氣，以“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也（《靈樞·本臟》）”，而“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚……（《靈樞·五癃津液別》）”，則說明了衛(wèi)氣的功能是在津液上發(fā)揮，津液是衛(wèi)氣的載體，也是衛(wèi)氣功能的體現(xiàn)；《靈樞·邪客》記載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”也揭示了榮（營）氣發(fā)揮其營養(yǎng)、溫潤的作用體現(xiàn)在津液與血液中，也以津液與血液作為載體。林星星等[2]提出的津液鏈理論，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度較完整地解釋了津液與氣、血的關(guān)系，李振鈺等[3]則著重探討了脾、腎與津液的關(guān)系，為中醫(yī)在現(xiàn)代臨床治法上提供了理論基礎(chǔ)。

1.2 津液循行狀態(tài)指導(dǎo)中藥的應(yīng)用

津液的正常循行離不開五臟調(diào)和與榮衛(wèi)氣理，榮衛(wèi)氣理則津液當(dāng)汗則汗，小便當(dāng)利則利，肢體百骸皆得濡養(yǎng)，五臟調(diào)和則臟腑得以充分滋養(yǎng)與正常行使其功能，五臟不調(diào)和、榮衛(wèi)氣不理則可以通過津液循行的狀態(tài)來進行判斷，而《傷寒論》太陽病篇中，對于津液的充斥與虧虛、生成與排泄、津液的輸布障礙皆有相應(yīng)的治法與方藥。因此，津液不能正常循行時所表現(xiàn)的證候能夠幫助我們找到疾病的根源，指導(dǎo)中藥的應(yīng)用。

1.3 水飲是津液的病理產(chǎn)物

水飲由人體水液代謝失常而產(chǎn)生，既是病理產(chǎn)物，又常作為病邪干擾津液的正常運行，其性屬陰，易阻氣機。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》對此論述十分詳細(xì)，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，對于水飲產(chǎn)生的原因，可從津液生成、輸布不利考慮，而水飲的產(chǎn)生，首當(dāng)問責(zé)脾胃，《醫(yī)門法律·痰飲門》[4]記載：“痰飲之患，未有不從胃起者矣。”脾胃虛弱而不能運化水液，水液不得傳化而致病者，“或停于心下，或聚于脅間，或注于經(jīng)絡(luò)，或溢于膀胱（《雜病廣要·水飲》）”[5]，其次津液的正常輸布，也有賴于肺與三焦，若肺氣宣發(fā)肅降不利，也容易導(dǎo)致津液輸布障礙，而水飲停聚于內(nèi)，“三焦氣澀，脈道閉塞則水飲停滯，不得宣行（《圣濟總錄·痰飲門》）”[6]。對于水飲的治療，不僅要恢復(fù)津液生成和輸布的功能，還要加強對水飲的排泄，使其不蓄積于體內(nèi)，影響津液的正常循行。呼睿等[7]則將痰、濕、水、飲4 種病理產(chǎn)物的聯(lián)系和區(qū)別做了一次總結(jié)，并在分子學(xué)基礎(chǔ)、免疫功能、唾液等方面收集了許多現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究。董艷等[8]則總結(jié)了無形水飲的分類、表現(xiàn)形式、常見癥狀、病機等。都在不同的角度解釋水飲與津液的內(nèi)在聯(lián)系，為下一步臨床治療提供了思路。

2 津液的充斥與虧虛的方證治法

2.1 麻黃湯證

麻黃湯作為治療風(fēng)寒表實證的方劑，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘之功效，以惡寒、無汗、周身疼痛、喘、脈浮緊為辨證要點，其癥狀表現(xiàn)皆可概括為津液充斥體表所致。因其發(fā)汗力度強，《傷寒論》中對發(fā)汗后出現(xiàn)的諸多變證有詳細(xì)的描述。胡希恕認(rèn)為麻黃湯證為體內(nèi)水液大量積聚于體表而不得外泄所致，因水液在體表聚集而壓迫到體表周圍神經(jīng)導(dǎo)致周身疼痛，脈浮緊形容了體表水液充斥之狀。水液充斥于體表，則肺難以正常布散津液，發(fā)為喘[9]。與桂枝湯證比較，麻黃湯用桂枝與桂枝湯功用同，皆由衛(wèi)氣功能亢進使津液聚集于體表，用麻黃開腠理、宣肺氣、發(fā)汗以散積聚于體表之水液的同時，桂枝也發(fā)泄過亢之衛(wèi)氣，助麻黃外泄積聚的水液，同時調(diào)和營衛(wèi)，促進津液的正常循行。杏仁助麻黃宣肺氣，則肺能正常布散津液。因該方專注發(fā)汗，而未有護陰之藥，表實證解后機體處于津液虛、衛(wèi)常榮弱的狀態(tài)，此時不再適合發(fā)汗，也沒有桂枝湯的適應(yīng)癥，因此少少飲水，胃氣和則愈。周易等[10]則通過古代醫(yī)家對《傷寒論》的認(rèn)識與演變過程，在麻黃湯的討論中引入“營陰郁滯”的概念，以衛(wèi)郁影響到營分導(dǎo)致“營衛(wèi)俱強”，因此借助麻黃、桂枝、杏仁合奏發(fā)汗解除表陽郁之功，同時提出“衛(wèi)是津之氣，營是血之氣”的觀點，來解釋桂枝湯證“營弱衛(wèi)強”的汗出癥狀和麻黃湯的“營衛(wèi)俱強”的不汗出癥狀，與胡希恕等近現(xiàn)代醫(yī)家的觀點較為一致。

大青龍湯證也由此證基礎(chǔ)上發(fā)展，為水液在體表郁閉不能外泄、郁而化熱所致，由麻黃湯倍麻黃加石膏以發(fā)汗清熱。崔巍等[11]在大青龍湯溢飲的探討中，也認(rèn)為是水液充斥于體外，體內(nèi)津液少生內(nèi)熱，所以加大麻黃用量以泄表之水液，同時對抗石膏寒涼之性。

2.2 桂枝湯證

桂枝湯作為仲景第一方，具有解肌發(fā)汗、調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽之功效，以汗出、惡風(fēng)、脈浮緩為辨證要點，《傷寒論》對此方從太陽中風(fēng)、榮弱衛(wèi)強和衛(wèi)氣不和三方面進行描述，表面上都在討論榮衛(wèi)氣的功能失常，實則都屬于腠理開泄、津液外失、不能充分濡養(yǎng)周身所致的津液虧虛的狀態(tài)，無論是否有中風(fēng)邪之外因，皆由體表之衛(wèi)氣功能亢進，而血液中津液不斷被排出所致，因此用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，一方面鼓動體表過亢之衛(wèi)氣隨汗外泄，一方面補充人體缺失之津液，故以桂枝發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)，恢復(fù)津液循行之常道，芍藥益陰斂營，同時與姜、棗合用，促進津液的生成，甘草調(diào)和藥性。滕羽鷗等[12]認(rèn)為桂枝有通陽行水之功能，通過對桂枝類方證的比較，梳理了陽氣不通、津液不行時桂枝的用法，與津液匱乏時去桂的原因。服藥后需進熱稀粥，是為津液的化生提供來源，同時禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物，也是為了保證脾胃能正?；蛞汉头乐菇蛞旱倪M一步流失。葉發(fā)期等[13]則指出桂枝非發(fā)汗而為溢汗，非麻黃開腠理發(fā)汗之功，而為營衛(wèi)調(diào)和的過程中機體主動出汗。葛根湯證與桂枝加葛根湯證由此基礎(chǔ)上演變，以陽氣郁閉、津液不能上達導(dǎo)致項背僵硬，故加葛根能升陽布津[14]。

3 從津液生成、輸布、排泄不利看太陽病變證

3.1 過汗傷正導(dǎo)致津液虧虛諸證

太陽病變證最能體現(xiàn)仲景對津液的重視，因人體質(zhì)不同[15]，或寒或熱，或?qū)嵒蛱?，發(fā)汗后或發(fā)汗不得法或發(fā)汗太過，造成人體津液虧虛，損陽傷陰，臟腑失養(yǎng)，可謂變證叢生，治療以益氣生津、安五臟、調(diào)氣機、利水飲為法，組方遣藥靈活有度，仲景對此論治頗為詳細(xì)。如《傷寒論》第62 條述，若過汗出現(xiàn)身疼痛、脈沉遲，予桂枝新加湯，意指加用人參益氣生津，芍藥斂陰，生姜和胃，以糾正人體津液虧虛，其身痛，或因營血虧虛，不能濡養(yǎng)機體所致，或因余邪未散所致?！秱摗返?8 條述，陽虛之人過汗傷津，導(dǎo)致陽氣大虛，惡寒更甚，津液也處于虧虛狀態(tài)，導(dǎo)致榮衛(wèi)俱虛，此時不宜再用桂枝，以免耗傷營血，而予溫陽斂陰為主的芍藥甘草附子湯，以回陽斂陰。《傷寒論》第64 條述，桂枝甘草湯證描述了心陽不足、失于濡養(yǎng)的狀態(tài)，雖津液虧虛，但只顯在胸部，未有芍藥附子甘草湯之周身陽氣大虛，津液大虧之惡寒甚，因此增量桂枝急急通陽行水，溫復(fù)心陽為要，正如《醫(yī)宗金鑒》[16]對該方證的記載：“發(fā)汗過多，外亡津液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無依，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手自冒心，欲得自按，以護庇而求定也?！毙祆`胎在其《傷寒約編》[17]中提到：“桂枝本營分藥，得甘草則內(nèi)溫營氣而悸自平。此辛甘溫養(yǎng)之劑?！薄秱摗返?5 條述，若過汗導(dǎo)致心失所養(yǎng)、統(tǒng)攝無權(quán)，腎水上泛，欲作奔豚，予苓桂棗甘湯利水溫通心陽?！秱摗返?2 條述，若素體陽虛，過汗又傷及少陰腎陽，導(dǎo)致水飲凌心，則會出現(xiàn)“心悸”之真武湯證[18]。汗后出現(xiàn)渴而小便不利的五苓散證，刁人政教授[19]則認(rèn)為其實質(zhì)為津液不能正常輸布，發(fā)熱而脈浮，上不承于口而下不輸于膀胱，是津液通道的表里、上下交通不暢，雖以三焦為道路，而尤重于脾，故以澤瀉、豬苓、茯苓通利三焦水道，白術(shù)、桂枝相伍橫行表里，全方共奏表里雙解、通利三焦之功。

3.2 誤下傷脾導(dǎo)致水飲不化諸證

太陽病誤下導(dǎo)致變證極多，且最易傷及脾胃，脾胃虛弱，飲不得化，津液則生化乏源，雖有表證，不可發(fā)汗，皆從飲家治之，《傷寒論》28 條所述桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證，雖發(fā)熱、頭痛證候似桂枝湯證，但無惡寒、汗出的證候，而有心下滿微痛、小便不利的癥狀，關(guān)于此條論述歷代醫(yī)家爭論不斷，成無己、方有執(zhí)、吳謙等人則認(rèn)為表證未解，對于去桂持否定態(tài)度，而吳謙認(rèn)為該去芍藥而非桂枝。明代醫(yī)家張兼善首次提出“此非桂枝證，乃屬飲家也”，明確表示無表證[20]，郭振環(huán)等[21]則表示該方證病機為水停中焦，三焦氣化與水液代謝不利，應(yīng)該“去桂”而“留芍”。從津液角度分析，患者雖然發(fā)熱、頭痛似桂枝湯證，其發(fā)熱、無汗、不惡寒也似陽明熱證，但服桂枝湯或下后癥狀不解，當(dāng)責(zé)其心下滿微痛、小便不利，以中焦脾胃虛弱無力運化水液，而至服桂枝湯或下后津液不能得到有效補充，體內(nèi)津液虧虛，作汗乏源，無力調(diào)和營衛(wèi)，此時不能再用桂枝發(fā)汗，而是去桂加茯苓白術(shù)化濕運脾，芍藥益陰斂營止痛，則水飲得以運化，津液調(diào)和，小便利則愈。《傷寒論》67 條所述，苓桂術(shù)甘湯證也從飲家治之，吐下傷及脾胃與津液，津液匱乏又無力化源，若再發(fā)汗則經(jīng)脈隨之失養(yǎng)，正如喻嘉言[22]所說：“心下逆滿……明系飲中留結(jié)外邪，若但發(fā)汗強解其外，外雖解而津液盡竭，反足傷動經(jīng)脈，有身為振搖之患矣。蓋人身經(jīng)脈，賴津液以滋養(yǎng)，吐下而津液一傷，更發(fā)其汗，津液再傷，坐令經(jīng)脈失養(yǎng)，身為振搖，貽害深矣?！币虼艘攒蜍摺仔g(shù)健脾土以治水，脾陽得健，則水飲得化，又以桂枝降沖逆之氣，合甘草溫通心陽。

3.3 小青龍湯證探討

小青龍湯證也被稱為外寒內(nèi)飲證，其“心下有水氣”被歷代醫(yī)家爭論最多，其干嘔癥狀有的醫(yī)家認(rèn)為是水邪犯胃，后在小青龍湯的方解中對水邪犯胃的治療只字未提[23]，王付[24]雖提到半夏醒脾燥濕，但其全文未能明確闡述水邪犯胃的病機，對小青龍湯的方解又不再討論脾胃而只言肺與寒飲，而譚穎穎等[25]對小青龍湯證中“心下”是否在脾胃有明確的論述，認(rèn)為心下指“肺”而非“胃”。若胃有停飲，則為苓術(shù)劑的適應(yīng)證，不應(yīng)為“干嘔”，而該是“嘔吐清水痰涎”?！鹅`樞·咳論》記載：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳。”劉磊等[26]則認(rèn)為因其胃寒而寒飲上至肺，而至肺寒，“形寒飲冷則傷肺”皆聚于胃，其半夏、干姜、炙甘草乃溫化中土之寒飲。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”，此為溫化中焦寒飲之要藥。因此，從津液角度來分析，小青龍湯證則為寒飲由胃入肺，阻礙肺通調(diào)水道，宣發(fā)肅降功能受阻，則發(fā)為咳；津液不能布散則為渴、為小便不利；腠理不開，津液聚集于外，衛(wèi)氣郁閉則發(fā)熱；脾胃在中焦，以升清降濁為本，寒飲入胃，礙胃降濁則胃氣上逆，則或噎、或干嘔，礙脾升清則脾氣下陷，發(fā)為下利，小青龍湯以干姜、半夏為伍，溫化中焦寒飲，使津液有化生之源，以細(xì)辛、干姜為伍，溫化肺之寒飲，以助肺通利水道，麻黃開腠理、宣肺平喘，桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥。寒飲得去，津液得復(fù)，營衛(wèi)調(diào)和，則藥到病除，亦有“培土生金”之意。

4 結(jié)語

張仲景在太陽病的證治中，極其重視津液的生成、輸布及排泄。在發(fā)汗之前，顧慮津液化生，而健脾胃化水飲，顧慮津液是否充足，而觀其小便利與不利，發(fā)汗時或汗后又重視津液的調(diào)和及補充，而對于誤汗、誤下、誤吐諸證，又能靈活用藥，隨證治之，其思辨之縝密，值得臨床細(xì)心觀察、思考與研究。