索菲婭 陳 晨 楊振寰 朱曉燃 姚樹坤

1.北京中醫(yī)藥大學中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院消化科，北京 100029

惡性腹水是晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，多見于腹、盆腔惡性腫瘤病程后期，包括卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃癌等，惡性腹水患者多為惡性腫瘤終末期，處于惡病質(zhì)狀態(tài)，不能耐受癌癥治療，同時惡性腹水的形成又加重了患者的營養(yǎng)不良，因此預(yù)后較差[1-2]。有研究指出，惡性腹水患者1 年生存率＜10%，平均生存期為12～20 周[3-4]。大量惡性腹水可見腹脹、乏力、喘憋、納差等表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療手段主要為治療原發(fā)病、控制鈉鹽攝入、利尿、腹腔穿刺抽取腹水、腹腔局部藥物灌注等[5]。治療原發(fā)病一般需進行全身化療，但因營養(yǎng)狀況差，許多患者不能耐受治療。利尿、穿刺引流僅能緩解癥狀，并不能減少腹水的產(chǎn)生，并且多次穿刺引流容易導致低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。腹腔局部藥物灌注在近年發(fā)展較快，現(xiàn)已有腹腔熱灌注化療、靶向藥物或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑灌注等多種灌注治療方法，但總體療效有限，難以顯著延長惡性腹水患者的生存期[6]。中醫(yī)藥治療惡性腹水具有不良反應(yīng)少、安全性高、患者接受度高等特點[7]。先前開展的許多中醫(yī)研究證實，中醫(yī)藥在治療惡性腹水時療效顯著，可明顯改善患者癥狀及卡諾夫斯凱評分，提高生活質(zhì)量[8-10]。但目前對于治療惡性腹水的中醫(yī)理論研究較少。為從中醫(yī)理論闡述惡性腹水的治療，本文基于《金匱要略》中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論進行探討。

1 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的理論內(nèi)涵

“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，原文所記“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，并在其下附有桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯和枳術(shù)湯兩方。關(guān)于“大氣”的內(nèi)涵，各名家經(jīng)典主要將其理解為宗氣、胸中大氣、胸中陽氣。如《靈樞·五味論篇》講述“大氣積于胸中，名曰氣海，出于肺，循喉咽，隨呼吸出入”，與《靈樞·邪客》講述的宗氣“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”一致，因此《靈樞》中大氣應(yīng)指宗氣。孫一奎認為宗氣又叫大氣。而喻嘉言在《醫(yī)門法律》中將大氣解為胸中大氣，胸中大氣能主持營衛(wèi)之氣、宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣等，使諸氣周流不息，并且胸中大氣能包舉肺氣，使肺能發(fā)揮治節(jié)的作用。大氣一衰，則人身內(nèi)諸氣失去統(tǒng)帥。因此，喻氏認為大氣能主持宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，而與之不同。近代張錫純認為大氣即宗氣，大氣不僅能綱領(lǐng)諸氣，并綱領(lǐng)周身血脈，并創(chuàng)升陷湯治療大氣下陷之證。因此，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”指在水氣病中，借助藥物之力，調(diào)動機體，促發(fā)宗氣，胸中大氣周流布散，來振奮衛(wèi)氣，溫發(fā)內(nèi)陽，促使表里三焦通暢，營衛(wèi)之氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、血脈有所主，則寒凝水液得以祛除[11]。

2 大氣的生理變化

結(jié)合經(jīng)典及諸位醫(yī)家講述，大氣無論理解為宗氣或是胸中大氣，其生理功能都是統(tǒng)一的，即居于上焦，積于胸中，為全身諸氣及周身血脈之綱領(lǐng)。大氣的產(chǎn)生與維系和肺、脾、腎三臟息息相關(guān)。《靈樞·邪客》所言“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中……”，宗氣為脾胃運化之水谷與肺吸入自然界的清氣相合之產(chǎn)物。而腎中陽氣對于脾胃正常運轉(zhuǎn)、大氣的產(chǎn)生及功能行使有重要的推動作用。大氣能主持諸臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，而諸臟腑的功能對于宗氣功能的正常運轉(zhuǎn)同樣能產(chǎn)生影響[12]。脾胃為五臟氣機的樞紐，脾為之使，胃為之市，肺主治節(jié)，主一身之氣，肝主疏泄氣機，腎中陽氣為人身之根本，對于推動大氣的運轉(zhuǎn)同樣重要。

3 大氣的病理變化與惡性腹水的形成

惡性腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇[13]。也可歸于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“石水”病，如《醫(yī)門法律》中講解仲景所謂石水，“凡有癥瘕積塊痞塊。即是脹病之根，日積月累，腹大如箕……不似水氣散于皮膚面目四肢”。惡性腫瘤患者多為久病，體內(nèi)精血耗傷，正氣不足，漸成癌毒[14]。惡性腫瘤為有形癌毒，其形成與氣滯、痰、瘀、毒等皆有關(guān)，有形之癌毒能阻滯體內(nèi)氣血之運轉(zhuǎn)[15]。大氣的病理狀態(tài)，包括痹阻、上逆、虛弱、下陷等[16]。腹、盆腔惡性腫瘤患者脾腎虧虛、大氣虛弱，甚則見大氣下陷；癌毒痹阻大氣之運行，大氣不能運轉(zhuǎn)，肺脾腎不能運化水液、水道不調(diào)，于癌毒壅阻之處水液停聚而成水邪，多原因共同導致腹水的形成。惡性腹水患者伴發(fā)呼吸困難、心悸、胸悶氣短等，是大氣不能“貫心脈，行呼吸”的表現(xiàn)[17]。惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘等亦與大氣不能主持脾胃、腸、臟腑及經(jīng)絡(luò)之氣有關(guān)。腹水形成后則更阻滯大氣的運轉(zhuǎn)。惡性腫瘤患者本已有血瘀的病機，而大氣一衰則加重了血分的瘀滯，如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所言“宗氣不下，脈中之血凝而留止”，血分瘀滯，則如《金匱要略》中所言“血不利則為水，名曰血分”，更加重了腹水的形成。腹水既成，又如《血證論》中所言“水病則累血”，如此循環(huán)往復(fù)，隨正氣虧損，血瘀漸重，腹水不斷加重。人體水谷精微不能運轉(zhuǎn)，停留于腹中而成濁邪，氣血不得滋養(yǎng)，則正氣越虛，是本虛標實之證。此時治療切不可一味攻逐水邪，攻邪亦傷正，大氣受損，則易下陷。大氣下陷易導致心肺陽氣失去托舉，陽氣易脫，或?qū)е孪陆乖獨庥?，皆是中醫(yī)的危重癥[16]。

4 惡性腹水形成機制

惡性腹水形成機制包括：膈下淋巴管被腫瘤細胞阻塞，導致淋巴回流受阻，而潴留于腹腔；腫瘤細胞腹膜轉(zhuǎn)移，新生血管形成，與腹膜的通透性增加，大分子物質(zhì)外滲；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，導致血漿外滲入腹腔中；門靜脈癌栓導致門靜脈高壓，促進腹水的形成[18]。以上多種原因的綜合作用導致了惡性腹水的形成。

5 轉(zhuǎn)“大氣”以治惡性腹水

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》一篇對于水氣病之治療已示其法門。水氣病先辨病位，再辨“氣分”“血分”。原文中轉(zhuǎn)“大氣”之法為治“氣分”，附有二方。一是桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，該方用于治療表證誤下、表邪內(nèi)陷入胸中，能溫通胸陽，加入麻黃振奮宗氣，宣發(fā)肺氣，肺主治節(jié)，通調(diào)水道，更用附子、細辛入足少陰腎，可以鼓舞腎陽，使大氣得轉(zhuǎn)，陰邪則祛[19]。一方是枳術(shù)湯，枳術(shù)湯能健脾行滯，如《金匱玉函經(jīng)二注》講述白術(shù)健脾強胃，枳實善消心下痞，逐水停，散滯氣，二者結(jié)合，通過健脾、運脾使大氣得轉(zhuǎn)。因此，轉(zhuǎn)”大氣“可從調(diào)肺、脾、腎著手。《金匱要略》原文對于血分并無明示用方，但氣、水、血三者病常相因，大氣可以綱領(lǐng)血脈，并且水氣病既成，必然會阻滯氣機運轉(zhuǎn)，因此，血分的證治同樣離不開轉(zhuǎn)大氣之法。惡性腹水繼發(fā)于惡性腫瘤，因此其治療需結(jié)合本虛標實、痰瘀郁毒內(nèi)結(jié)的本質(zhì)，用藥不可過于峻猛，以防驟傷正氣，危及生命。

5.1 補氣利水

補氣主要是通過補益肺脾，來補養(yǎng)大氣，使肺得治節(jié)，脾能運化，大氣得轉(zhuǎn)。該治法代表藥物為黃芪、白術(shù)、茯苓。生黃芪能補氣升陽，利水消腫；白術(shù)入脾胃，能補中除濕，李中梓《雷公炮制藥性解》講述白術(shù)能除濕利水道；茯苓是利水滲濕兼能健脾之要藥?！督饏T要略》中以防己黃芪湯治風濕、風水，防己茯苓湯治皮水，皆取其能補氣利水之功[20]。黃芪既能補肺脾之氣，兼補胸中大氣，又能升提氣機，因而張錫純升陷湯中用大劑黃芪來升提下陷之胸中大氣。王貴等[21]研究發(fā)現(xiàn)外治法治療惡性腹水的用藥規(guī)律，所有外治方中黃芪的使用頻率達43.84%，僅次于桂枝。宋鳳麗等[17]對外治及內(nèi)服的方劑進行分析，發(fā)現(xiàn)單味藥使用頻率最高的依次為茯苓、白術(shù)、黃芪、豬苓。用補氣之法需注意補而不能壅，若用過多壅補之藥，則恐不利于水邪滲利。

5.2 行氣利水

行氣主要是通過宣發(fā)肺氣、調(diào)理中氣、峻下逐水等法來梳理氣機，使肺得治節(jié)、脾胃能中轉(zhuǎn)氣機，從而使大氣得轉(zhuǎn)。宣肺利水之代表藥如麻黃，《金匱要略》中治里水以越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯，取麻黃發(fā)表并宣肺利水之效；調(diào)中兼能利水的代表藥物如大腹皮、檳榔、枳實，方劑如五皮飲，能行中氣而利水；峻下逐水代表藥物如牽牛子、甘遂、芫花、大戟等。如應(yīng)用行氣利水藥時，應(yīng)注意行氣則易耗氣傷氣，如李中梓對大腹皮的論述“然宣泄太過，氣虛者勿用”。峻下逐水藥，多能破氣，因此應(yīng)用此類藥物時應(yīng)注意攻補兼施、中病即止。為防止峻下逐水藥藥力過峻，或可將劑型改為外用藥，通過外用局部吸收起作用，而不影響全身。如王文等[13]研究發(fā)現(xiàn)，外敷消脹利水散（芫花、甘遂、牽牛子）組方中配合黃芪、白術(shù)等補氣藥，療效顯著，并且無不良反應(yīng)。

5.3 清熱利水

惡性腫瘤患者氣血陰陽俱虛，其中有以肝腎陰虛表現(xiàn)突出者，其腹水形成可為水熱互結(jié)之證。然而其熱非大實之熱，乃陰虛之熱，此時治療則應(yīng)以育真陰、清虛熱、利水邪為主，不可以大苦大寒之品清熱，或苦寒之品峻下逐水，以防止耗竭真陰，陰竭而陽脫。選方可用豬苓湯育陰清熱、利水滲濕。

5.4 溫陽利水

惡性腹水患者水邪泛濫，脾腎陽虛不能運化水液。癥見陽氣虛弱者，以扶陽為第一要務(wù)[22]。扶陽者，為益火之源，以消陰翳。脾腎陽虛，應(yīng)急溫腎陽，以防命門火衰；陰邪阻滯，應(yīng)急破陰回陽，以防陰邪進一步耗傷陽氣。經(jīng)典方劑如真武湯，真武湯能溫腎陽健脾運而瀉水邪，藥味少而功效專。溫脾腎之藥還可用仙茅、淫羊藿、肉桂、干姜等，溫運脾腎，則陽氣得以疏布周身，大氣得轉(zhuǎn)，水道通調(diào)，則水邪得利[23]。應(yīng)用溫陽利水法時，應(yīng)注意惡性腫瘤患者為正氣虧虛，陰陽俱虛損，若過用辛熱之品，如仙茅、真武湯中附子等藥，易耗傷陰液，有陰液耗竭之虞。因此，辛熱之品應(yīng)用于急治標證，不宜長用。標證一治，則應(yīng)改用辛溫之品，防止過用辛熱，也可配合龜板、阿膠等補養(yǎng)陰血。

5.5 活血利水

惡性腫瘤患者本已有血瘀之病機，血瘀與腹水相互促進，但因惡性腫瘤患者正氣已虛，氣血虛弱，因此，使用活血利水之法，應(yīng)注意采用活血利水、藥性平和，而少破血逐瘀之品?；钛幦绲?、澤蘭、赤芍等，丹參在《神農(nóng)本草經(jīng)》中能治“腸鳴幽幽如走水”，能利腸中水氣；澤蘭在《神農(nóng)本草經(jīng)》中能治“大腹水腫”；芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載能“利小便”，《本草經(jīng)集注》中能“去水氣”。方劑中，如當歸芍藥散，出自《金匱要略》婦人病篇，能和肝健脾利水，與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)用治療惡性腹水療效顯著，并能減輕西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)[24]。張慶林等[25]提出平衡阻斷法治療惡性腹水，腹水治療應(yīng)注重氣、水、血相關(guān)理論，并根據(jù)此法提出調(diào)燮陰陽、化瘀利水的治法，應(yīng)用少腹逐瘀湯加減治療。但活血利水若采用逐瘀湯一類，則應(yīng)小其制，使其能逐瘀又不傷正。破血逐瘀之方藥，如三棱、莪術(shù)或大劑逐瘀湯之類應(yīng)慎用，以防止損傷氣血，戕害生機。

臨床診療中，所見患者往往并非證型單一。惡性腫瘤患者多病程較久，多個臟腑受累，病位復(fù)雜；并且本虛標實，病性復(fù)雜。因此，上述治法往往需要化裁合用。劉猛等[26]應(yīng)用抗癌消水膏治療惡性胸腹水，組成方藥中生黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)等將補氣、溫陽、清熱、活血等治法結(jié)合。多種治法化裁合用，氣血同治，補而不壅，行而不散，溫而不燥，攻而不傷，通過補氣、行氣、溫陽、活血諸法使大氣的功能恢復(fù)，大氣周流，水氣得散。

6 結(jié)語

惡性腫瘤患者由于正氣虧虛、陽氣虛弱、氣機阻滯、血行瘀阻等諸多原因?qū)е麓髿獠荒苤芰?，而易?nèi)停水氣，外可見惡性腹水的產(chǎn)生。在“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的理論指導下，從大氣的生理、病理變化分析腹水的形成，通過補氣、行氣、清熱、溫陽、活血等法，使大氣得養(yǎng)，周流布散，從而發(fā)揮其綱領(lǐng)諸氣及周身血脈之功，則水氣得散。結(jié)合惡性腫瘤患者本虛標實的特征，采用攻補兼施的治法，藥遵王道，無虛虛，無實實，才能取得較好的療效。中醫(yī)藥對疾病的治療，需要落實到中醫(yī)理論中，才能指導遣方用藥?，F(xiàn)代醫(yī)學對于惡性腹水的治療尚無良好療效，從中醫(yī)經(jīng)典理論出發(fā)，認識惡性腹水的形成機制，并且指導治療，具有重要意義。