張逸南 周鴻飛

中風又名腦卒中，是以猝然昏仆，不省人事， 半身不遂，口舌喎斜，言語不利為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。中風在我國發(fā)病率極高，全球疾病負擔 研 究（the Global Burden of Disease Study，GBD）數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中發(fā)病率高達145/10萬，出血性腦卒中發(fā)病率高達45/10萬[2]。言語起始于大腦皮層，語言的思維會引起一系列的神經(jīng)沖動，這些沖動會迅速地傳遞到呼吸肌、喉和其他構(gòu)音器官；另一方面，在發(fā)聲和言語時，氣流產(chǎn)生的阻力也會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，存在于相關(guān)關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉中的特殊感受器會將言語活動的信息不斷傳回到大腦，再產(chǎn)生新的神經(jīng)沖動傳出。中風發(fā)生后，其引起的腦神經(jīng)損傷會使構(gòu)音相關(guān)肌肉功能受損，呼吸、運動、神經(jīng)系統(tǒng)不能互相協(xié)調(diào)，對于氣流，音量、鼻腔內(nèi)共鳴的把控受到很大程度的影響，從而引發(fā)構(gòu)音障礙[3]。

經(jīng)絡(luò)辨證，是以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行分布、功能特性、病理變化及其與臟腑的互相聯(lián)系，對病情資料進行辨別、分析，以識別其病機和癥候的一種辨證方法[4]。經(jīng)絡(luò)是氣血與精氣流動通道，各個臟腑通過經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)系，共同協(xié)作，才能使人體正常運作。在病理狀態(tài)下，病邪可以通過經(jīng)絡(luò)進行傳遍。《靈樞·小針解第三》曰：“未睹其疾者，先知邪正何經(jīng)之疾也。惡知其原者，先知何經(jīng)之病所取之處也[5]?！币虼?，辨經(jīng)論治，是治療疾病的首要部分。治療中風后構(gòu)音障礙，也應(yīng)該將其作為治療要點。故本篇筆者將從經(jīng)絡(luò)辨證的角度，初步探討針灸治療中風后構(gòu)音障礙的機制。

1 經(jīng)絡(luò)辨證理論的沿革

經(jīng)絡(luò)理論最早見于先秦時期的《足臂十一脈灸經(jīng)》。秦漢時期，《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》問世，標志著經(jīng)絡(luò)辨證理論體系的形成。東漢末年，張仲景率先把經(jīng)絡(luò)辨證理論與臨床實踐密切結(jié)合，其著《傷寒雜病論》將把疾病的與經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑聯(lián)系起來，提出傷寒的經(jīng)絡(luò)傳遍途徑及癥候變化規(guī)律。隋唐時期、王叔和的《脈經(jīng)》提出辨十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈病的脈象診斷。巢元方的《諸病源候論》提出了經(jīng)脈病、臟腑病的病名。明代李時珍的《奇經(jīng)八脈考》和楊繼洲的《針灸大成》整理并總結(jié)了前代人的經(jīng)絡(luò)理論經(jīng)驗。清代葉天士提出“久虛不復(fù)，必延及奇經(jīng)”“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”，為經(jīng)絡(luò)辯證提供了新思路[6]。

2 經(jīng)絡(luò)辨證下構(gòu)音障礙的認識

2.1 構(gòu)音障礙的中醫(yī)病名

構(gòu)音障礙屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詞匯，在中醫(yī)中稱“風懿”“舌喑”“瘖痱”“語澀”“瘖痱”“不能言”“中風失音”等。《素問·脈解》曰：“內(nèi)奪而厥，則為瘖俳，此腎虛也[7]。”

2.2 病因病機

構(gòu)音障礙與心、肝、脾、腎四經(jīng)病變關(guān)系密切[7]。

心經(jīng)受邪，則心失其用。心主神明，失用則神明失養(yǎng)，舌的運動不能受制于心神，心主血脈，失用則血不榮于舌；肝經(jīng)受邪，則肝失其用。肝藏血，失用則藏血不力，榮舌之血無源，肝主筋，失用則舌體僵硬；脾經(jīng)受邪，則脾失其用。脾主運化，人一身的正?；顒佑匈囉谄τ谒染⒌倪\化，失用則運化失司，水谷精微不能營養(yǎng)舌體，脾主肌肉，失用則舌委軟無力；腎經(jīng)受邪，則腎失其用。腎主藏精，人的生命活動有賴于腎精的基礎(chǔ)，失用則腎精失守，一身的活動失權(quán)，腎主骨生髓，失用則生髓不足，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人之腦髓空者，甚或猝然昏厥，知覺運動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也?！蹦X為髓海，繼而髓海不充，人類的語言功能有賴于腦對于舌的控制和對語言的組織，故而腦也不能發(fā)揮其用?！鹅`樞·憂患無言》曰：“咽喉者，水谷之道也……舌者，音聲之機也……橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也[8]。”因此心肝脾腎四經(jīng)失調(diào)，舌咽部各器官的不能密切配合和，腦不能控制舌咽履行其正常功能，即會發(fā)為構(gòu)音障礙。

除正經(jīng)之外，任督二脈亦與構(gòu)音障礙有著一定的聯(lián)系。因為中風的病位在腦，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，如屬絡(luò)腦[9]。”督脈起于小腹部，進入腦內(nèi)，故腦功能的異常與督脈密切相關(guān)?！端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}者，起于中極之下……至咽喉……”任脈起于小腹內(nèi)，上至咽喉，故而構(gòu)音障礙也應(yīng)責之任脈對于咽喉的控制失權(quán)[10]。

中風后構(gòu)音障礙與以上各經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)，每遇情緒激動、房事不節(jié)、飲食勞倦等誘因即有可能引動發(fā)作[11]。因此治療中風后構(gòu)音障礙當以平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)腦與舌咽的正常功能為重要手段。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所疾”，因此可以通過針刺心、肝、脾、腎各經(jīng)及任督二脈上腧穴，來恢復(fù)腦與舌咽的功能，從而治療構(gòu)音障礙。

2.3 辨經(jīng)分型

心經(jīng)受邪，常見為舌強不語、口舌糜爛腫痛，心悸怔忡、氣促氣短、情緒或憂郁或急躁易怒、口渴喜飲、舌或淡無華或紅而少津或瘀紫、脈細澀。心氣虧虛，不能濡養(yǎng)心臟，從而心神失寧，則出現(xiàn)心悸怔忡和情緒不穩(wěn)等癥，氣虛無力推動血運，瘀血則會阻滯舌脈，則見舌強不語。心陰虧虛，心火偏盛，則急躁易怒、口渴喜飲等，證屬本虛標實之。

肝經(jīng)受邪，常見為舌強、眩暈、口苦、抑郁、胸脅脹痛，舌紅苔黃，脈弦。肝血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，故舌強不能言，肝陽上亢，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，蒙蔽清竅，可見眩暈、口苦；肝氣郁結(jié)則見抑郁、胸脅脹痛，證屬虛實夾雜證居多。

脾經(jīng)受邪，常見為舌根強痛、頭昏、腹脹納呆、不思飲食、泄瀉、神疲乏力、少氣懶言、周身困重，舌淡胖苔白，脈細。脾之運化失司，導(dǎo)致水液內(nèi)停，阻滯舌部經(jīng)絡(luò)，而致舌強語謇，流涎，濕邪困阻中焦，所以腹脹納呆，泄瀉，蒙蔽清竅，則頭昏，脾虛不能升清，則神疲乏力，少氣懶言，周身困重。證屬本虛標實之證。

腎經(jīng)受邪，常見為言語不利，腰膝酸軟，腎陽虛伴形寒肢冷、四肢不溫、小便清長、周身浮腫、腰下尤甚、舌體胖大、苔薄白、脈細；腎陰虛伴頭暈耳鳴、失眠、五心煩熱、潮熱盜汗、咽干顴紅、舌無苔、脈細數(shù)。腎陽虛衰，溫煦失職，氣化失權(quán)，則伴畏寒肢冷、小便清長、身浮腫：腎陰虧損，髓海失充，心火偏亢，虛熱內(nèi)生則見頭暈耳鳴、失眠、煩熱盜汗等，常兼夾血瘀證，證屬本虛標實之證[12]。

除心、肝、脾、腎，之外，“足少陰之正……上至腎，……直者，系舌本”“足太陽之筋……其支者，別入結(jié)于舌本”“手少陽之筋……其支者，當曲頰入系舌本”“肝者，……脈絡(luò)于舌本也”“上焦出于胃上口……上至舌，下足陽明”。舌與膀胱、三焦、胃亦可通過經(jīng)別、筋經(jīng)相連。因此針刺這些經(jīng)絡(luò)上的腧穴，也可以對治療起到一定的輔助作用。其中心包經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)”，雖不與腦，舌直接聯(lián)系，但因其與心聯(lián)絡(luò)，心藏神，故也能起到調(diào)節(jié)神智，恢復(fù)對舌的正?？刂频淖饔肹13]。

2.4 病期轉(zhuǎn)歸

2.4.1 急性期 患者發(fā)病后2 ～4周為急性期，這段時期的患者病情較急較重，病勢較為兇險，多與心經(jīng)、肝經(jīng)受邪有關(guān)。風痰瘀阻經(jīng)脈，肝陽化風，故而頭暈頭痛，手足麻木，口舌喎斜、舌強語蹇、半身不遂，甚至猝然昏倒、不省人事，應(yīng)以清肝息風、化痰祛瘀開竅為重，不宜康復(fù)治療。

2.4.2 恢復(fù)期 患者發(fā)病后5周 ～1年，為恢復(fù)期，這段時期的患者病情平穩(wěn)，是康復(fù)治療的黃金時段[14]。病情多與心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)有關(guān)。急性期后，風痰瘀邪留滯經(jīng)脈，雖癥狀較急性期減輕，但仍有頭暈頭痛、手腳麻木、口舌喎斜、舌強語蹇、半身不遂的癥狀，應(yīng)以疏通心、肝、脾經(jīng)，祛除留滯于經(jīng)脈的風痰瘀邪為主。

2.4.3 后遺癥期 患者發(fā)病后1年以上，為后遺癥期，這段時期的患者康復(fù)治療的預(yù)后較差。病情多與肝、腎兩經(jīng)有關(guān)。患者病情日久，累及肝腎，肝腎虧虛，遷延難愈，應(yīng)疏通經(jīng)脈兼以補益肝腎為主。

3 中風后構(gòu)音障礙的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，運動性構(gòu)音障礙是由于與發(fā)音相關(guān)的神經(jīng)受到影響，進而影響其所支配的肌肉功能異常，因肌張力變化，肌力降低或肌肉關(guān)節(jié)運動異常所出現(xiàn)的語言交流問題[15]。

研究證實，針刺治療有改善腦微循環(huán)和血流改變、抗細胞凋亡、保護神經(jīng)元、減輕炎性反應(yīng)、促進血管再生、抗自由基氧化等作用[16]。針刺頸部肌群能刺激患者的咽喉部軟組織神經(jīng)、頦舌肌和胸骨舌骨甲狀肌，亦刺激患者聲帶發(fā)聲組織，調(diào)整頦舌肌的屈伸、環(huán)甲肌的發(fā)音功能，提高構(gòu)音肌群的肌力；針刺任脈能積極修復(fù)腦缺血后的受損神經(jīng)，上調(diào)與神經(jīng)元發(fā)育分化的必需生長因子的表達，刺激大腦神經(jīng)干細胞增殖，以促進修復(fù)；針刺腹部能刺激腦神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，促進其周圍自主神經(jīng)功能[17]。

4 針灸治療中風后構(gòu)音障礙的臨床應(yīng)用

陳穎琰等[18]將58例急性期及恢復(fù)期腦卒中患者隨機分為神根穴加體針治療組與金津玉液放血對照組，各29例，針刺同時兩組均規(guī)范進行言語訓(xùn)練，結(jié)果顯示均為顯效。劉昊等[19]將80例中風后構(gòu)音障礙患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組40例予語言康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組40例予針刺聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果顯示治療組效果優(yōu)于對照組。劉曉蔓等[20]選取符合納入條件腦卒中后構(gòu)音障礙患者114例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組57例，對照組常規(guī)西醫(yī)治療并配合語言康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，均同時治療4周，結(jié)果顯示觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組。徐莉等[21]選取腦卒中構(gòu)音障礙患者43例，隨癥加減針刺廉泉、玉液、金津、風池、完骨、翳風等腧穴治療，3個月為1個療程，結(jié)果顯示針刺治療效果顯著。郝攀等[22]選取南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的92例腦卒中構(gòu)音障礙患者為研究對象，分為研究組（針灸+語言康復(fù)訓(xùn)練，46例）和對照組（語言康復(fù)訓(xùn)練，46例），療程結(jié)束后重新對患者的構(gòu)音能力進行評定，結(jié)果顯示研究組治療效果顯著優(yōu)于對照組。侯利紅等[23]將120例運動性構(gòu)音障礙患者隨機數(shù)字法分為對照組與觀察組，檢測兩組臨床治療前后的聲學(xué)、言語和功能性語言溝通能力相關(guān)指標，并統(tǒng)計兩組的總有效率，結(jié)果顯示觀察組療效顯著優(yōu)于對照組。付玉婷[24]隨機選取腦卒中后運動性構(gòu)音障礙患者73例，隨機分為兩組，試驗組患者給予針灸配合言語訓(xùn)練的方式進行治療，對照組患者實施單一的言語訓(xùn)練法進行治療，對比分析兩組患者治療后的療效的結(jié)果顯示，試驗組療效顯著優(yōu)于對照組。

人體的經(jīng)脈連通著人一身的臟腑，起著營養(yǎng)與支配全身的作用，通過針刺不同的腧穴，即可以起到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)人體正常生理功能的作用。不同經(jīng)絡(luò)病變導(dǎo)致的體征和癥狀往往有所區(qū)別，在治療選穴之前，應(yīng)辨明引起構(gòu)音障礙的病變之經(jīng)，分經(jīng)取穴，才能達到更好的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腦血管疾病后與發(fā)音相關(guān)的神經(jīng)受到影響，進而影響其所支配的肌肉功能異常，因肌張力變化，肌力降低或肌肉關(guān)節(jié)運動異常是中風后構(gòu)音障礙的主要病因，通過針灸治療，能刺激大腦皮質(zhì)，增強大腦皮質(zhì)相應(yīng)神經(jīng)興奮性，改善腦血管血液循環(huán)，增加腦血流量，促進血管舒縮，反射刺激形成反射，恢復(fù)語言中樞受損部位，促使未受損大腦皮質(zhì)功能代償，重建語言功能，促進神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而恢復(fù)患者的語言功能[25]。

綜上所述，無論是從中醫(yī)傳統(tǒng)理論出發(fā)還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，使用經(jīng)絡(luò)辨證的方法治療中風構(gòu)音障礙，都具有一定的理論基礎(chǔ)，并取得了部分療效。但目前對于辨經(jīng)治療中風構(gòu)音障礙缺乏研究樣本，還需對辨經(jīng)療法做進一步研究，從而為中風后構(gòu)音障礙辨經(jīng)論治提供理論依據(jù)，提高臨床療效。