莊見欽

尿毒癥是各種晚期腎臟疾病共有的臨床綜合征，它并不是一種獨(dú)立的疾病，而是慢性腎功能衰竭患者病情進(jìn)入終末階段時(shí)引起一系列水電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂為主要特征的綜合表現(xiàn)；此時(shí)的患者正常的腎臟功能幾乎完全喪失，若未能及時(shí)給予有效的治療，則會(huì)造成大量毒素?zé)o法代謝至體外，而在體內(nèi)大量蓄積，進(jìn)而對(duì)患者的心臟、消化系統(tǒng)、骨骼和血液系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響，引發(fā)一系列臨床并發(fā)癥，其中腎性貧血是尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿毒癥透析患者中貧血的發(fā)生率高達(dá)98.2%，不僅如此，它還是患者合并心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的生命安全和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[2]。目前，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者并發(fā)貧血的主要原因與人體促紅細(xì)胞生成素（EFO）不足、紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)，對(duì)此臨床多采用重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）進(jìn)行治療，以此促進(jìn)骨髓生產(chǎn)紅細(xì)胞，糾正患者的貧血癥狀[3]。但在患者透析治療期間，腎小球中正常灌注會(huì)受到影響，加之患者機(jī)體內(nèi)的微炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在尿毒癥貧血進(jìn)行透析治療期間如何有效保護(hù)其殘余腎功能，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生對(duì)延緩患者病情進(jìn)展及改善其預(yù)后情況有重要意義[4]。腎衰寧屬于一種純中藥制劑，具有活血化瘀、健脾祛濕的功效，在提高腎臟疾病患者殘余腎功能方面的功效已被多項(xiàng)研究證實(shí)，但其在尿毒癥貧血患者中的研究相對(duì)較少，臨床更缺乏其與rhEPO聯(lián)合治療的相關(guān)研究[5]。對(duì)此，本研究選取2021年4-9月收治的56例尿毒癥貧血患者進(jìn)行分組研究，旨在分析二者聯(lián)合治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4-9月惠東縣人民醫(yī)院收治的56例尿毒癥貧血患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析前符合慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即內(nèi)生肌酐清除率在10 ml/min以下，血肌酐水平在707 μmol/L以上，患者存在明顯的酸中毒癥狀；（2）符合文獻(xiàn)[6]《中國腎性貧血診治臨床實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者年齡18 ～65歲；（4）規(guī)律接受血液透析治療，且病情至少穩(wěn)定3個(gè)月；（5）參與研究前2周內(nèi)無出血病史或輸血治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因其他因素引發(fā)的貧血癥狀；（2）已患有惡性腫瘤或心腦血管疾?。唬?）合并活動(dòng)性炎癥；（4）存在繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良癥狀；（6）合并血液系統(tǒng)疾病；（7）配合度和依從性較低；（8）臨床資料不完整。納入研究對(duì)象56例，采用隨機(jī)排列法分為對(duì)照組（n=28）和觀察組（n=28）。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組血液透析和腹膜透析方案均一致，前者3次/周，4 h/次；后者均采用持續(xù)性非臥床式腹膜透析模式，選用1.5%或2.5%腹膜透析液，每日交換透析液4 ～5次，2 L/次。在透析治療期間，對(duì)照組單純采用rhEPO（生產(chǎn)企業(yè)：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字S20143011；規(guī)格：10 000 IU），以 80 ～120 IU/kg 的劑量進(jìn)行皮下注射，1 ～2次/周。觀察組采用rhEPO聯(lián)合腎衰寧治療，rhEPO治療方案與對(duì)照組一致，并選用腎衰寧顆粒（生產(chǎn)企業(yè)：山西德元堂藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字Z20050503；規(guī)格：5 g/袋）口服，3次 /d，5 g/次。兩組均連續(xù)治療6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于患者治療前和治療6周后采集其空腹靜脈血液 5 ml，以 3 500 r/min 的速度離心 10 min后測(cè)定患者的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，具體測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）三項(xiàng)指標(biāo)，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定，比較兩組治療前后的水平差異。（2）分別于治療前和治療6周后評(píng)價(jià)患者的貧血指標(biāo)，采集患者的空腹靜脈血液5 ml，依次測(cè)定患者貧血指標(biāo)血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）水平，比較兩組治療前后的差異。（3）分別于治療前和治療6周后評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)指標(biāo)，依次采集患者的空腹血液測(cè)定血清白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、脂蛋白a[Lp（a）]和血肌酐（Scr）水平，比較兩組治療前后的差異。（4）同時(shí)記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組皮疹、頭疼、腹脹、血壓升高、食欲不振和肝功能異常等不良反應(yīng)總發(fā)生率，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較

觀察組治療前炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 時(shí)間 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（mg/dl）對(duì)照組（n=28） 治療前 8.64±1.54 22.39±2.04 19.25±2.51治療后 6.82±1.22 15.31±1.84 9.54±1.82 t值 4.902 13.637 16.572 P值 0.001 0.001 0.001觀察組（n=28） 治療前 8.65±1.57 22.35±2.10 19.28±2.55治療后 3.99±1.03 10.52±1.59 4.63±1.24 t值 13.132 23.765 27.339 P值 0.001 0.001 0.001治療前組間t值 0.024 0.072 0.044治療前組間P值 0.981 0.943 0.965治療后組間t值 9.379 10.423 11.797治療后組間P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組貧血指標(biāo)水平比較

觀察組治療前貧血指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后貧血指標(biāo)水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組貧血指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組貧血指標(biāo)水平比較（±s）

組別 時(shí)間 Hb（g/L） HCT RBC（×1012/L）對(duì)照組（n=28） 治療前 63.85±10.55 0.17±0.04 2.01±0.25治療后 79.94±8.64 0.29±0.06 2.85±0.27 t值 6.244 8.806 12.080 P值 0.001 0.001 0.001觀察組（n=28） 治療前 64.01±10.67 0.18±0.05 2.02±0.28治療后 92.43±5.08 0.37±0.08 3.24±0.31 t值 12.725 10.657 15.454 P值 0.001 0.001 0.001治療前組間t值 0.056 0.826 0.141治療前組間P值 0.955 0.412 0.888治療后組間t值 6.594 4.233 5.020治療后組間P值 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

觀察組治療前營養(yǎng)指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后ALB水平高于對(duì)照組，TG、TC、Lp（a）和Scr水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 時(shí)間 ALB（g/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） Lp（a）（mg/L） Scr（μmol/L）對(duì)照組（n=28） 治療前 29.85±4.28 1.75±0.33 4.49±1.02 289.52±30.25 241.89±50.41治療后 35.40±5.02 1.55±0.29 3.95±0.88 264.05±28.63 189.61±35.75 t值 4.452 2.409 2.121 3.236 4.476 P值 0.001 0.019 0.039 0.002 0.001觀察組（n=28） 治療前 30.05±4.31 1.74±0.35 4.50±1.05 290.12±32.84 242.05±51.39治療后 44.81±5.32 1.34±0.26 3.51±0.65 235.99±25.81 123.75±30.28 t值 11.407 4.855 4.242 6.858 10.495 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001治療前組間t值 0.174 0.110 0.036 0.071 0.012治療前組間P值 0.862 0.913 0.971 0.944 0.991治療后組間t值 6.807 2.853 2.128 3.852 7.439治療后組間P值 0.001 0.006 0.038 0.001 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者腎功能損傷情況嚴(yán)重，原有的代謝功能喪失，大量毒素難以排出體外，從而引發(fā)機(jī)體功能的紊亂，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7]。目前透析治療是尿毒癥患者延長(zhǎng)生存周期的重要手段，它可以發(fā)揮腎臟的代替作用，有效清除患者體內(nèi)的毒素，糾正機(jī)體酸堿和水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象；但該治療措施無法增強(qiáng)患者的腎功能，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用甚至?xí)铀倩颊邭堄嗄I功能的消耗，進(jìn)而推動(dòng)患者疾病的發(fā)展[8]。此外，尿毒癥患者還容易并發(fā)腎性貧血，該并發(fā)癥以骨髓象增速低下、細(xì)胞形態(tài)和色素正常為主要特點(diǎn)，患者除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚黏膜損害等癥狀外，還會(huì)影響患者的消化和呼吸系統(tǒng)，對(duì)患者生存率和生存質(zhì)量均有重要影響[9]。同時(shí)在尿毒癥患者透析治療期間其紅細(xì)胞生成減少，進(jìn)而增加貧血的發(fā)生率，而腎功能的損害和侵襲性的治療也容易誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，加重微炎癥對(duì)機(jī)體的損害[10]。因此對(duì)于尿毒癥患者在其透析治療期間不僅需要增強(qiáng)其腎功能，還應(yīng)控制患者的貧血程度，改善機(jī)體的微炎癥狀態(tài)，從而保障透析治療的安全性和有效性。

現(xiàn)已知，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素的功能減弱是引發(fā)腎性貧血的重要原因，該物質(zhì)是一種糖蛋白激素，可促進(jìn)造血干細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞，對(duì)此rhEPO一直是腎性貧血治療的一線藥物，但該藥物對(duì)延緩尿毒癥患者殘余腎功能的衰竭并無顯著功效[11]。因此，為進(jìn)一步提高患者的整體治療效果，本研究在rhEPO治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腎衰寧治療。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的觀察組治療后Hb、HCT和RBC水平均高于單純采用rhEPO治療的對(duì)照組（P＜0.05），由此可見，兩種藥物聯(lián)合治療可以有效糾正患者的貧血癥狀。分析原因可以發(fā)現(xiàn)，rhEPO有助于延長(zhǎng)血液中紅細(xì)胞的壽命，改變其細(xì)胞膜中的脂質(zhì)成分，通過補(bǔ)充充足的外源性促紅細(xì)胞生成素來有效改善患者的腎性貧血癥狀[12]。腎衰寧顆粒的主要成分包括太子參、黃連、半夏、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花和甘草等藥材，其中丹參、牛膝和紅花等藥材具有活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效，作用于腎性貧血患者可以有效改善其腎臟的血流情況，二者聯(lián)合治療可以有效地發(fā)揮協(xié)同增效的作用，進(jìn)一步糾正患者的貧血癥狀[13]。IL-6是人體最常見的促炎因子，可以清楚地反映機(jī)體的微炎癥狀態(tài)；hs-CRP是一種血漿中的C反應(yīng)蛋白，是一種反映全身炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物；TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)中重要的介質(zhì)，它可與其他炎癥因子一起引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[14]。而本研究中，觀察組患者治療后上述三項(xiàng)炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見，聯(lián)合腎衰寧顆粒治療可以有效改善患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。究其原因，腎衰寧顆粒中大黃具有清熱解毒、祛瘀瀉火的功效，可以加速患者腸道排除機(jī)體內(nèi)的毒素，改善患者的氮質(zhì)血癥，進(jìn)而延緩患者腎臟功能衰竭的進(jìn)展；而太子參具有扶正增元和益氣健脾的功效，在改善患者的腎功能的同時(shí)，提高患者機(jī)體的免疫力，最后再配以甘草調(diào)和諸藥，共奏化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)扶本和滋補(bǔ)脾腎的功效；有效減輕機(jī)體的腎小球基底膜的損害，在清除機(jī)體代謝產(chǎn)物的同時(shí)，改善患者的腎臟功能；而且丹參中的有效成分更可以降低內(nèi)皮素的生成量，從而抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)[15]。此外，經(jīng)葛偉等[16]研究證明，腎衰寧顆粒的應(yīng)用可以多靶點(diǎn)，多層次的維護(hù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，幫助患者改善和恢復(fù)腎功能的同時(shí)，減輕機(jī)體的微炎癥反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。而本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組治療后ALB水平高于對(duì)照組，TG、TC、Lp（a）和Scr水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），推測(cè)其原因可能與貧血癥狀得到有效改善有關(guān)，通過增強(qiáng)患者殘余腎功能，提高機(jī)體的免疫力，從而更利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，糾正機(jī)體的營養(yǎng)不良的癥狀。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，兩種藥物聯(lián)合治療不會(huì)增加藥物治療的不良反應(yīng)，在保障患者治療安全性方面功效顯著。

綜上所述，對(duì)尿毒癥貧血患者采用腎衰寧聯(lián)合rhEPO治療可以有效改善患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，改善并糾正其貧血和營養(yǎng)不良狀況，以延緩患者病情進(jìn)展，保障患者透析治療的安全性。