金韡

目前髓內釘固定是治療股骨轉子間骨折最常用的方式，相比于髓外固定，髓內釘具有中心性固定、對骨折端血供破壞小等生物力學優(yōu)勢[1]。髓內釘根據(jù)主釘長度可分為短釘和長釘，早期設計的短釘可能會因無法完全匹配股骨前弓，出現(xiàn)大腿外側疼痛及內固定周圍的應力骨折[2]。為避免此類并發(fā)癥，部分學者更推薦使用長釘固定，但使用長釘可能導致手術時間的延長、更多的出血量及更復雜的遠端鎖釘置入技術等[3]。近年已有研究報道兩種長度髓內釘治療股骨轉子間骨折均可獲得滿意療效[4]。尚無足夠臨床和生物力學研究來明確最佳內固定方式。本研究回顧性分析2017年1月-2019年10月在安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院手術治療的61例不穩(wěn)定型股骨轉子間患者資料，比較應用InterTan短釘和長釘治療的臨床效果，以期為臨床治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年10月本院收治并獲得隨訪的61例不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者資料。（1）納入標準：①年齡≥18歲；②新鮮閉合性不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折（AO/OTA分型31-A2、31-A3）；③骨折線延伸至小轉子下方的距離≤4 cm；④使用InterTan髓內釘（Smith＆Nephew，美國）固定治療；⑤隨訪時間至少1年。（2）排除標準：①陳舊性、開放性或病理性股骨轉子間骨折；②合并其他部位骨折；③既往有髖部手術史；④傷前既有髖部疼痛或因其他原因無法行走。所納入的61例患者中，男33例，女28例；年齡33 ～95歲，平均（72.3±16.5）歲；致傷原因：站立高度摔傷56例，高處墜落傷2例，車禍傷3例。根據(jù)使用髓內釘主釘長度不同分為兩組，短釘組（180 mm）30例，長釘組（320 ～400 mm）31例。兩組年齡、性別、患肢、AO/OTA分型、骨折線延伸至小轉子下方的距離、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、受傷原因及受傷至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

患者入院后即行入科宣教，加強臥床護理，所有患者均未行下肢牽引，完善常規(guī)檢查、髖部三維CT、下肢深靜脈彩超，排除抗凝禁忌證后，即行低分子量肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓，調整并積極控制患者基礎疾病，相關內科、麻醉科會診進一步評估手術風險，條件允許，盡可能在48 h內完成手術。

所有患者行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，骨科牽引床輔助下進行患肢外展外旋牽引，再內收內旋完成閉合復位，復位不滿意者術中進行有限切開，利用撬撥、拉鉤技術輔助復位，在股骨大轉子近端作一3 cm縱行切口，切開筋膜直至摸到大轉子頂點，入針點位于頂點略偏內側，開口并擴髓，注意保護外側壁，長釘組更換長導針并測深后進行股骨干全長擴髓，插入合適長度主釘，C臂確認骨折復位情況及主釘位置，短釘可通過瞄準架置入近端頭頸釘及遠端鎖釘，使用長釘時遠端通過透視下“徒手”置入鎖釘，C臂再次透視確認，沖洗后縫合。

術后予多模式鎮(zhèn)痛，12 h后低分子量肝素鈉抗凝并結合下肢氣壓泵治療預防下肢深靜脈血栓，監(jiān)測患者血紅蛋白及內環(huán)境。血紅蛋白＜80 g/L，即給予輸血治療。指導患者進行下肢直腿抬高鍛煉及踝泵運動。患者出院后6周、3個月、6個月、12個月及之后每年定期門診隨訪，根據(jù)復查X線片情況決定下肢負重時間。

1.3 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、圍手術期輸血率、骨折愈合時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。其中圍手術期并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺部感染、手術切口感染、內固定失敗及骨不連。末次隨訪時，采用髖關節(jié)Harris評分評定患肢功能，評價項目包括疼痛、功能、活動范圍3項。滿分100分，優(yōu)：≥90分；良：80 ～89分；可：70 ～79分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

短釘組手術時間35 ～105 min，平均手術時間（56.7±15.3）min； 術 中 出 血 量 70 ～180 ml， 平 均（120.3±29.0）ml； 圍 手 術 期 輸 血 患 者 共 14例（46.7%）。 長 釘 組 手 術 時 間 45 ～125 min， 平 均（68.6±18.1）min； 術 中 出 血 量 80 ～180 ml， 平均（133.0±22.5）ml；圍手術期輸血患者共23例（74.2%）。短釘組手術時間短于長釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；圍手術期輸血率低于長釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究中61例患者均獲得隨訪，隨訪時間12 ～37個月，平均（19.3±6.8）個月，短釘組隨訪時間平均（16.5±5.5）個月，長釘組隨訪時間平均（22.7±6.9）個月，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.842，P＞0.05）。兩組骨折愈合時間、末次隨訪髖關節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后總并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%，其中5例發(fā)生下肢深靜脈血栓，2例肺部感染，1例手術切口感染，均在住院期間治療并順利康復；2例骨不連，1例股骨頭壞死，發(fā)生內固定切割。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。典型病例見圖1、圖2、圖3。

圖1 不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者長釘固定手術前后影像學資料

圖2 不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者短釘固定手術前后X線片

圖3 不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者短釘固定手術前后影像學資料

表2 兩組手術時間、術中出血量、圍手術期輸血率、骨折愈合時間、髖關節(jié)Harris評分及并發(fā)癥情況比較

表2（續(xù)）

3 討論

近年來應用髓內釘治療股骨轉子間骨折的效果已經得到肯定，如何個體化地選擇短釘或者長釘也是目前研究的熱點。多數(shù)研究結果顯示短釘或長釘治療A1、A2型股骨轉子間骨折的效果無明顯區(qū)別，Hou等[5]回顧性分析了283例股骨轉子間骨折患者，結果顯示對于骨折線向小轉子下方延伸＜1 cm的穩(wěn)定型骨折，長釘組術后并發(fā)癥率、翻修率與短釘組比較并無優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定型骨折，或是骨折線延伸至小轉子下方的骨折，能否使用短釘固定，目前尚無統(tǒng)一結論。Marmor等[6]完成的生物力學研究結果顯示，在人工合成骨上模擬股骨轉子間不穩(wěn)定型骨折分別用長或短髓內釘固定，并進行縱向、彎曲、扭轉應力試驗，長短髓內釘?shù)纳锪W性能無明顯差別。有學者對包含四部分骨折塊且有內側缺損的粗隆下骨折進行建模，通過有限元分析，結果提示短髓內釘控制骨折塊移動和對骨折塊的把持力更佳[7]。本研究中通過PACS系統(tǒng)對骨折線延伸至小轉子下的距離進行了測量，短釘組均值為18.4 mm（5.0 ～35.4 mm），比長釘組測的平均距離短3.7 mm。結果顯示短釘組的并發(fā)癥發(fā)生率、功能恢復情況與長釘組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究認為骨折線延伸至小轉子下方并不是使用短釘固定的禁忌證。

研究顯示長髓內釘固定需要更長的手術時間及導致更多的術中出血[4，8-9]。本研究也獲得類似的結果。長釘?shù)闹萌胄枰獙晒歉刹考斑h端進行擴髓，遠端鎖釘依靠“徒手”操作，需進行更多次數(shù)的透視，而短釘僅對股骨近端進行開口，遠端鎖定可通過體外瞄準架快速置入，導致使用長釘治療需更長的手術時間。Kleweno等[4]報道顯示長釘遠端鎖釘置入平均需要8 min，是導致手術時間增加的主要因素。Okcu等[10]的前瞻性研究顯示長釘組手術平均透視曝光時間為75.3 s，短釘組為58.6 s，長釘組需要更長的時間進行透視操作。從本研究資料分析，長釘組45.2%為A3型骨折，短釘組16.7%為A3型骨折，A3型骨折閉合復位失敗率更高，術中復位操作是手術時間更長的因素之一。本研究中，長釘組術中出血量較短釘組多，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因轉子間骨折隱性出血可占到總出血量的86.8% ～89.4%[11]。造成術中出血量統(tǒng)計與實際出血量存在一定誤差，但兩組間圍手術期輸血率比較，長釘組的74.2%明顯高于短釘組的46.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究認為長釘組術中的擴髓及更長的手術時間會造成更多的失血。

Liu等[12]回顧性分析了899例髓內釘手術治療的股骨轉子間骨折患者，術后30 d內并發(fā)癥率為65.1%（包括輸血患者）。本研究中并未將圍手術期輸血列為相關并發(fā)癥，61例患者術后的總并發(fā)癥發(fā)生率18.0%。其中與內固定相關的并發(fā)癥率僅為4.9%（3/61），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與文獻[13-14]報道不同。本研究中所有患者隨訪均未出現(xiàn)內固定周圍骨折，一方面因髓內釘設計的優(yōu)化，InterTan髓內釘更符合生理曲度，主釘遠端的音叉樣設計有效減少了局部應力；另一方面因手術操作技術的提高減少遠端鎖釘時骨皮質的破壞。而且，目前文獻[15]報道，內固定周圍骨折多數(shù)與外傷有關，需要更長期的隨訪研究。

綜上所述，長短InterTan髓內釘治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折均可獲得滿意療效，骨折線延伸至小轉子下方并不是短釘固定的禁忌證，短釘治療的手術時間短、出血量少、輸血率低，治療股骨轉子間不穩(wěn)定型骨折較長釘更有優(yōu)勢。