仇近遠(yuǎn)

（揚州市江都中醫(yī)院骨科，江蘇 揚州，225200）

胸腰椎椎體壓縮性骨折為骨科疾病，以胸腰段功能障礙及持續(xù)性疼痛等為主要特征，如果治療不及時，會對患者生活造成嚴(yán)重影響[1]。如高處墜落砸傷患者的頭部、肩部與背部，力量從上向下傳導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致患者腰椎出現(xiàn)骨折?；颊哐静考∪鈩×沂湛s，加劇椎體損傷，或出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折。直接暴力導(dǎo)致的腰椎壓縮性骨折原因較為少見，多因交通事故、腰部打擊所致，一旦出現(xiàn)骨折，就會加劇患者脊髓的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓癥狀。由于部分老年人的骨質(zhì)疏松狀況比較嚴(yán)重，輕微損傷也可造成腰椎骨折，如坐車顛簸、平地坐倒等。經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）能夠減輕疼痛、恢復(fù)傷椎高度，促進(jìn)傷椎骨折愈合，維持脊柱穩(wěn)定性，但單一治療患者恢復(fù)比較緩慢[2]。手法復(fù)位是中醫(yī)治療椎體壓縮性骨折的一種常見治療方法，其治療具有無創(chuàng)性、便捷等優(yōu)勢，在臨床骨折治療中，得到廣泛應(yīng)用[3]。近年來，有學(xué)者提出使用手法復(fù)位和軟枕進(jìn)行固定復(fù)位，可以顯著減輕患者的痛苦[4]?；诖?，本研究選取揚州市江都中醫(yī)院收治的40例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，分析手法復(fù)位與PKP聯(lián)合治療老年胸腰椎壓縮性骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2021年1月?lián)P州市江都中醫(yī)院收治的40例老年胸腰椎壓縮性骨折患者，按照隨機數(shù)表法分為參照組與觀察組，每組20例。參照組男10例，女10例；年齡50～98歲，平均年齡（69.96±8.67）歲；跌倒受傷10例、車禍?zhǔn)軅?例、其他原因受傷5例。觀察組男9例，女11例；年齡53～99歲，平均年齡（69.52±1.44）歲；跌倒受傷5例、車禍?zhǔn)軅?例、其他原因受傷8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)揚州市江都中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意；患者及家屬知曉此次研究，自愿參加，均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的依從性較好；②患者未見神經(jīng)根受損；③患者未見脊髓壓迫現(xiàn)象；④經(jīng)過X線、CT、MRT檢查技術(shù)，患者均確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，均為新鮮骨折，骨折部位包括：第11胸椎（T11）、第12胸椎（T12），第1腰椎（L1）和第2腰椎（L2）[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中途退出、死亡，患者依從性不佳；②患者存在手術(shù)禁忌證；③患者存在先天性脊柱畸形；④患者存在意識、語言與精神障礙；⑤患者患惡性腫瘤，影響本研究結(jié)果的疾病。

1.3 方法

參照組單純實施PKP治療，在C型臂X線機下展開手術(shù)，X線投照方向要和終板平行度持平。透視下定位傷椎，對雙側(cè)椎弓根實行體表投影處理并標(biāo)記，消毒后鋪巾，在標(biāo)記外側(cè)5 mm處做局部浸潤麻醉，深度至骨膜，麻醉效果滿意后做一縱向切口，長度為1.5 cm。使用穿刺針穿刺，C型臂X線透視下可見穿刺針位于椎弓根外緣中點時，T11-L2骨折位置以15°進(jìn)針，L3-5骨折位置以20°進(jìn)針，借助C型臂X線機透視，朝椎體后緣前實施針刺操作，若穿刺針正位并未超出棘突中線，取出穿刺針芯后插入導(dǎo)針。側(cè)位檢查后鉆頭尖至椎體1/2處時，正位應(yīng)顯示鉆頭尖未超出椎弓根和棘突連線的1/2，若檢查發(fā)現(xiàn)椎體前緣有鉆頭，正位應(yīng)顯示鉆頭尖端接近棘突邊緣。導(dǎo)針進(jìn)入到椎體前緣后部5 mm時退出穿刺針外套管，沿導(dǎo)針插入工作套管后將導(dǎo)針取出，通過絲攻方式對骨道進(jìn)行清理，置入可擴張球囊，采用相同方式處理對側(cè)。C型臂X線機透視下加壓擴張球囊，球囊支撐椎體到理想位置后，立即停止增壓擴張操作，并取出球囊。將骨水泥注入到椎體內(nèi)，在其即將溢出時停止注入，透視下對骨水泥灌注情況進(jìn)行觀察，確定無外漏后繼續(xù)觀察30 min，待骨水泥硬化之后縫合切口。

觀察組在參照組基礎(chǔ)上增加手法復(fù)位，實施手術(shù)前，先進(jìn)性手法復(fù)位?；颊呷「┡P位，在胸部位置、骨盆位置放置20～30 cm墊棉枕，叮囑患者放松，深呼吸，持續(xù)30 min。術(shù)前評估患者脊柱、雙下肢神經(jīng)反射，手法復(fù)位定位之后，觸及骨折椎體棘突位置，操作者重疊雙掌，掌根與患者骨折棘突位置重疊，加力按壓，矯正后凸畸形。一個助手雙手放置在患者雙膝下部位實施牽拉，另一個則放置在患者腳踝位置實施牽拉，促使身體與床面保持45°角。整復(fù)期間，注意觀察患者情況，保持3～5 min牽拉后，檢查患者骨折部位，發(fā)現(xiàn)后凸畸形消失，則表明手法復(fù)位成功，之后行PKP術(shù)，方法與對照組一致。

護(hù)理期間，要幫助患者翻身，按摩受壓面，保證受壓面肌膚血液循環(huán)，避免發(fā)生褥瘡。叮囑患者補充每日所需水分，每日飲水量≥1 500 mL。在患者大小便之后，使用溫水清洗患者的陰部，協(xié)助患者勤換內(nèi)衣褲，必要時可使用0.25%碘伏清潔。當(dāng)患者出現(xiàn)墜積性肺炎時，要指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸重新咳嗽，排出深部痰液。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。

對患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，主要包括遲發(fā)性神經(jīng)損傷、臨近節(jié)段退變、支柱塊移位。并發(fā)癥發(fā)生率=（遲發(fā)性神經(jīng)損傷+臨近節(jié)段退變+支柱塊移位）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察并比較兩組治療前、隨訪3個月后的傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)。①傷椎Cobb角、SVA距離（矢狀面層C7鉛垂線與骶骨后上緣間的水平距離）采用影像學(xué)檢查，如X線片、CT、三維重建技術(shù)等進(jìn)行檢查。②VAS評分為疼痛等級評分標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺模擬評分法，標(biāo)準(zhǔn)為使用10等分尺子，0為不疼，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛，分值與疼痛程度正相關(guān)[5]。③Oswestry功能障礙指數(shù)，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個問題，每個問題涉及6項，最高分值為5分，最低為1分。若問題均回答，計分：實際得分/50（最高得分）×100%；若回答部分問題，計分：實際得分/45（最高得分）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)一通過Excel 2021表格進(jìn)行整理，選擇SPSS 23.00統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床各項指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、出血量及住院時間均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床各項指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的臨床各項指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）參照組 20 51.84±4.88 22.07±4.11 8.00±1.11觀察組 20 57.16±5.16 15.34±5.14 6.50±1.34 t 3.350 4.573 3.855 P 0.002 <0.001 <0.001

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

參照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

2.3 兩組傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)比較

治療前，兩組的傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；隨訪3個月后，觀察組的傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)均小于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)比較 （±s）

表3 兩組傷椎Cobb角、SVA距離、VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)比較 （±s）

注：與同組治療前對比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 傷椎Cobb角（°） SVA距離（mm） VAS評分（分） Oswestry功能障礙指數(shù)（分）觀察組 20 治療前 20.53±5.47 3.85±0.54 8.31±1.45 28.43±5.37治療3月后 7.08±1.24* 1.06±0.12* 2.18±0.54* 8.38±1.82*參照組 20 治療前 20.51±5.44 3.82±0.46 8.25±1.42 28.15±5.37治療3月后 8.52±2.04* 1.58±0.27* 3.25±0.79* 11.64±2.73*t 2.697 7.871 5.001 4.443 P 0.010 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

目前，微創(chuàng)手術(shù)已成為老年胸腰椎壓縮骨折外科治療的主要手段，如Ops Mesh椎體成形術(shù)及Sky骨擴張系統(tǒng)后凸成形術(shù)等，在實際應(yīng)用中，獲得了令患者及醫(yī)生滿意的效果，為老年胸腰椎壓縮骨折的治療開辟了一條全新途徑[6]。在局部麻醉下就可完成微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后患者疼痛得到明顯緩解，由劇痛降到輕度疼痛甚至無痛；并且骨折復(fù)位及后凸畸形改善程度明顯優(yōu)于保守治療，還可以防止骨折椎體進(jìn)一步壓縮、塌陷，明顯降低患者術(shù)后慢性腰背痛的風(fēng)險；術(shù)后12～24 h患者可在外固定支具保護(hù)下離床活動，并恢復(fù)到傷前生活方式，盡量避免臥床造成的并發(fā)癥，包括心肺系統(tǒng)的疾病、下肢靜脈血栓等。

本研究結(jié)果顯示，和參照組進(jìn)行比較，觀察組臨床各項指標(biāo)降低，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，功能指標(biāo)較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，可能是老年人的身體狀況較差，機體骨質(zhì)量、骨強度與骨密度下降，出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折后，多見身體畸形、腰部疼痛、背部疼痛、日?；顒邮芟薜?，且會壓迫患者神經(jīng)，導(dǎo)致患者下肢癱瘓、大小便功能損傷等。PKP為微創(chuàng)手術(shù)，對比經(jīng)皮椎體成形術(shù)，該治療方式在擴張球囊骨水泥注入前可以有效復(fù)位塌陷椎體，矯正后凸畸形脊柱，促進(jìn)脊柱序列盡快恢復(fù)[7]。同時其還可以恢復(fù)傷椎高度、減輕患者痛苦，手術(shù)對機體損傷較小，且手術(shù)用時較短，術(shù)中患者的出血量較低，患者術(shù)后1 d即可下床活動，可以有效避免長時間臥床所引起的并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[8-9]。但是患者治療后可能出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，盡管滲漏早期患者無顯著不適癥狀，一旦管內(nèi)、硬膜外及椎間孔出現(xiàn)骨水泥滲漏，就會對神經(jīng)根造成壓迫，嚴(yán)重者可能引起肺栓塞，給患者生命安全帶來威脅[10-12]。手法復(fù)位是一類簡單卻較為傳統(tǒng)的治療方式，能夠最大化地復(fù)原被壓縮椎體的高度[13-15]。操作時手法輕柔，用力穩(wěn)緩，有效降低腹脹情況的發(fā)生，同時防止患者出現(xiàn)手術(shù)過程中呼吸受阻、局限脊柱后伸的情況，以免影響復(fù)位的效果[16-18]。將兩者聯(lián)合應(yīng)用胸腰椎壓縮性骨折患者的治療中，療效顯著，安全性高。

綜上所述，老年胸腰椎骨折患者選擇手法復(fù)位聯(lián)合PKP治療，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，降低手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，治療效果明顯。