郝天麗 薛文翰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州，730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州，730050）

術(shù)后胃癱是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，以胃排空障礙、胃流出道梗阻為主要征象，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐等。手術(shù)是早期惡性腫瘤的首選治療方法[1]，盡早手術(shù)切除病灶可有效控制腫瘤的進展，延長生存時間，發(fā)現(xiàn)越早，手術(shù)切除的機會越多，但是腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥多見。近年來消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率逐年升高，2020年公布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，消化系統(tǒng)惡性腫瘤全球發(fā)病率位于前十[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進展，早期惡性腫瘤的檢出率明顯增加，手術(shù)機會的增多伴隨術(shù)后并發(fā)癥的增加。術(shù)后胃癱又稱胃癱綜合征，以胃、胰十二指腸等部位手術(shù)后常見[3]。Dong等[4]研究報道胰、十二指腸切除術(shù)后胃癱的發(fā)病率可達20%～50%，胰腺癌切除術(shù)后發(fā)病率達50%～70%。術(shù)后胃癱一方面影響患者術(shù)后康復(fù)以及后續(xù)的相關(guān)內(nèi)科治療，同時也對腫瘤患者的心理帶來較大負擔，影響患者生活。

中醫(yī)治療腫瘤患者術(shù)后胃癱有獨特優(yōu)勢，本文將從中醫(yī)經(jīng)典出發(fā)，對薛文翰教授對本病的病因病機認識、中醫(yī)治療、遣方用藥等進行闡述總結(jié)，以期為臨床治療本病提供參考。

1 病因病機

術(shù)后胃癱綜合征根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“痞滿”“納呆”“嘔吐”等范疇，臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、納差、乏力等。薛文翰教授認為腫瘤患者術(shù)后胃癱病因病機不同于一般的急腹癥，其病位在脾胃，病機以脾胃虛寒為本，兼有氣滯血瘀或水濕內(nèi)停。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形”?！鹅`樞·百病始生篇》指出：“積之始生，得寒乃生”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中說：“積之成者，正氣不足，而后邪氣距之”?！秲?nèi)經(jīng)》言：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。機體正氣虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂失常，各種致病因素入侵機體，正氣不足無法抗邪外出，從而形成腫瘤，因此人體正氣虧虛是腫瘤發(fā)病的內(nèi)在因素。腫瘤是一種慢性消耗性疾病，病情復(fù)雜，病程長，腫瘤在生長過程中易耗傷氣血，引起機體氣血虧虛。

雖然近年來部分腫瘤的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，但是仍然以老年人居多。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，年齡是腹部惡性腫瘤術(shù)后胃癱發(fā)生的獨立危險因素。張曉麗等[5]多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是術(shù)后胃癱發(fā)生的高危因素。老年人本身臟腑虛損，脾胃運化功能減弱，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運化失常，水谷精微不能運送至全身，癥見疲乏無力、面色蒼白等氣血兩虛之表現(xiàn)。陰陽失調(diào)，脾失健運，水飲內(nèi)停，胃失和降，癥見腹部脹滿、納差、惡心、嘔吐等?；谝陨蟽牲c，薛文翰教授認為腫瘤患者大多正氣虛、脾虛。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，易耗傷氣血，使腫瘤患者正氣更虛，致元陽大傷，遂陰寒內(nèi)生。結(jié)合《金匱要略·腹?jié)M寒疝食宿脈證并治》中：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當溫之”。腫瘤患者術(shù)后胃癱病機以脾胃虛寒為本，脾虛運化無力，水濕停聚，則口干不欲飲、腹脹腹痛、下利等。脾失健運，胃失和降，中焦氣機升降失司，氣滯血瘀，腹氣不通，濁氣不降，則腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，故薛文翰教授認為本病以脾胃虛寒為本，兼氣滯血瘀或水濕內(nèi)停。

高向軍[6]同樣提出腫瘤患者術(shù)后胃癱主要以虛為主，認為“虛而不通，滯而不通”。沈洋等[7]認為脾胃虛弱是本病的關(guān)鍵，局部則多表現(xiàn)為邪實。紀世敏等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胃癱患者嘔吐物清冷，伴腹痛腹脹、舌淡胖、苔白膩等，表現(xiàn)為一派脾胃虛寒之象?；诖瞬C，臨床采用健脾益氣溫陽等內(nèi)治或外治法治療腫瘤患者術(shù)后胃癱取得了較好的療效[9-10]。

2 治療方法

西醫(yī)研究認為，腹部惡性腫瘤患者術(shù)后胃癱與其他腹部疾病手術(shù)后胃癱的發(fā)病機制基本一致。中醫(yī)學(xué)認為，腹部腫瘤患者術(shù)后胃癱的病因病機不同于其他腹部手術(shù)。

中醫(yī)治療腫瘤術(shù)后胃癱最常用的是外治法，中藥口服則大多采用攻下的方法[11-13]。小承氣湯、大承氣湯、桃核承氣湯或大柴胡湯等為主方，并加減健脾、益氣、化濕之藥，治療術(shù)后胃癱綜合征療效較好。對于本病的治療，薛文翰教授主張辨病與辨證相結(jié)合，局部與全身相結(jié)合，本病屬本虛標實，虛實夾雜，不可一味遵從“六腑以通為用”的原則予攻下的方法治療，攻下法可有效緩解患者腹脹、大便不通等臨床癥狀，但是攻下會使患者正氣更虛、病程纏綿。祛邪的目的是保護人體正氣，若邪氣去而正氣亡或損耗正氣，就失去了治療的意義。

薛文翰教授認為治療本病首先要辨明治從陽明還是太陰。腫瘤術(shù)后胃癱綜合征其病機以脾胃虛寒為本?！秱摗罚?80條）：“陽明之為病，胃家實是也”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實”。陽明病多因邪氣侵襲陽明經(jīng)表，進一步循經(jīng)入腑化熱成燥，因燥成實，或宿食化燥成實。故《傷寒論》中以大承氣湯治療痞、滿、燥、實或用大柴胡湯針對“按之心下滿痛者，此為實也，當下之”進行治療。大承氣湯、大柴胡湯證雖然在病機、病位方面有所不同，但里實里熱是共同點。這與腫瘤術(shù)后胃癱患者脾胃虛寒的病機不相符。若對腫瘤術(shù)后胃癱患者采用攻下的治法，薛文翰教授認為從中醫(yī)方面而言犯了虛虛實實之弊。因此，在臨床中以大承氣湯、小承氣湯等治療本病效果不佳。

《傷寒論》（273條）：“太陰病，腹?jié)M時痛，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”；《傷寒論》（277條）：“自利不渴屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服理中、四逆輩?！碧幉≈饕憩F(xiàn)為脾陽虛、脾氣虛，寒濕內(nèi)盛，升降紊亂，而出現(xiàn)腹脹、腹痛、納差、下利、不渴等臨床癥狀，其與腫瘤術(shù)后胃癱患者臨床癥狀相似，病機均為里虛寒，治療當溫之。因此，薛文翰教授認為腫瘤術(shù)后胃癱的中醫(yī)治療應(yīng)從太陰、少陰入手，而不是從陽明入手，應(yīng)“祛邪扶正，分清主次”，以健脾、溫中、理氣、祛濕為總的治療原則。但是在服藥時要“少少予飲之，令胃氣和則愈”，藥量不可過大。

3 臨床遣方用藥

薛文翰教授臨床治療腫瘤術(shù)后胃癱常以四君子湯加黃芪、干姜、肉豆蔻、柴胡為主方，四君子湯組成：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。薛文翰教授認為白術(shù)偏膩，且大劑量白術(shù)會加重腹?jié)M，蒼術(shù)祛濕更好，常將白術(shù)換為蒼術(shù)。以四君子湯補氣健脾；黃芪補氣行氣以促進胃腸蠕動；干姜以溫中散寒，燥濕消痰；肉豆蔻以溫中理氣。脾胃與肝膽關(guān)系十分密切，脾胃的運化有賴于肝氣的疏泄功能，腫瘤患者多伴有肝氣不舒的情況，治療時加適量柴胡以疏肝行氣，體現(xiàn)“治未病”的思想。臨床應(yīng)用時腹部脹滿者加枳實、枳殼、大腹皮以行氣、除濕、消脹；大便干或大便不通者加大黃以通大便；熱甚者加芒硝以泄熱；呃逆者加旋覆花、代赭石以降逆化痰，益氣和胃；腹痛者加三棱、莪術(shù)以破血行氣止痛；惡心、嘔吐者加半夏、陳皮、竹茹以行氣化痰止嘔等。臨床根據(jù)患者病情靈活加減。雖然用藥簡單，但應(yīng)用于臨床效果顯著。

部分學(xué)者認為術(shù)后胃癱患者予中藥口服會加重胃的負擔，從而加重胃腸道癥狀，而且患者會因胃腸道不適等癥狀出現(xiàn)拒藥、抗藥等情況[14]?？紤]到以上問題，薛文翰教授在臨床治療該病時常常叮囑患者勿頓服，少少予飲之，分多次口服。此外，中藥組方藥味不可過多，用量不可過大。術(shù)后患者身體虛弱，耐受程度差，用量過大容易引起不良反應(yīng)。不可急于盡快緩解癥狀而用量過多、處方過大，否則反而會適得其反。治療應(yīng)緩緩補之，緩緩溫之。

4 醫(yī)案舉隅

患者滿某，女，71歲，初診2021年12月23日?；颊咦栽V于2021年11月經(jīng)病理組織活檢診斷為胃惡性腫瘤，2021年12月13日于當?shù)蒯t(yī)院行“胃惡性腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后1周出現(xiàn)腹部脹滿疼痛、納差、惡心嘔吐、乏力。西醫(yī)予禁食水、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥處理后，胃部脹滿疼痛、納差等癥狀未見明顯緩解，遂患者于甘肅省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診就診。輔助檢查未見明顯異常，腹部平片排除機械性腸梗阻。現(xiàn)癥見：中上腹脹滿疼痛，喜溫喜按，食欲不佳，惡心嘔吐，于進食后加重，伴手腳冰涼，四肢無力，神疲乏力，唇色淡白，面色萎黃，睡眠欠佳，小便正常，大便4日未解。舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弱。

患者年老體弱，手術(shù)使患者正氣更虛，脾陽虛衰，寒從內(nèi)生，運化失常，故腹部脹滿疼痛，喜溫喜按，飲食減少；脾主四肢，運化水谷精微到達四肢，脾胃虛弱，不能運化水谷精微故四肢無力，手腳冰涼。舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈弱皆為脾胃虛寒、水濕內(nèi)停之證。予方藥如下：黃芪30 g，枳實（打碎）、大腹皮各20 g，黨參、枳殼、陳皮、炒麥芽各15 g， 茯苓12 g，蒼術(shù)、炙甘草、干姜、肉豆蔻、柴胡、半夏、雞內(nèi)金各10 g，大黃3 g。共5劑，水煎服，1劑/d，2次/d。囑患者勿頓服，以免加重脾胃負擔，加重腹部脹滿癥狀。前期服藥遵循少少飲之，分多次服下原則。2021年12月28日復(fù)診，患者腹部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，大便1次/d，食欲一般，仍覺有些許乏力，無其他不適。調(diào)整中藥處方，去大黃，加砂仁6 g，共5劑，水煎服，1劑/d，2次/d，不適隨診。

服藥10劑后，隨訪患者，患者訴無明顯不適，精神狀態(tài)佳，可接受術(shù)后化療等后續(xù)相關(guān)治療。

5 小結(jié)

腹部腫瘤在發(fā)生發(fā)展過程中影響胃腸道的蠕動功能，手術(shù)切除病灶后并不能完全恢復(fù)其蠕動功能，再加之手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，增加了術(shù)后胃癱的發(fā)病率。西醫(yī)對于腹部術(shù)后胃癱的發(fā)病機制尚不明確，主要與手術(shù)破壞消化系統(tǒng)的完整性，進一步影響消化系統(tǒng)的功能有關(guān)。有研究者認為，術(shù)后胃癱的發(fā)生與精神-神經(jīng)因素、迷走神經(jīng)干的切斷、Cajal細胞的缺失與MMC活動的減弱等有關(guān)，其發(fā)病機制還需進一步深入研究[15-17]。西醫(yī)治療術(shù)后胃癱主要予禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持及對癥處理等，只能緩解癥狀，治療具有局限性[18]。中醫(yī)治療本病包括外治和內(nèi)治法，內(nèi)外治法結(jié)合起效快，能有效緩減患者的癥狀。薛文翰教授認為內(nèi)治的同時給予針灸、熱敷等外治法，內(nèi)外配合，可提高療效[19]。

薛文翰教授認為，腹部手術(shù)后胃癱要及時治療，體現(xiàn)“中醫(yī)上工治未病”的思路。機體出現(xiàn)的癥狀，中醫(yī)望、聞、問、切所得到的四診資料均是機體陰陽失調(diào)的外在表現(xiàn)。對外在表現(xiàn)的調(diào)整，也是對機體陰陽之調(diào)整。薛文翰教授將這一點總結(jié)為“治標即為治本”。薛文翰教授認為不可等術(shù)后胃癱癥狀出現(xiàn)時才予治療，提倡術(shù)前予中藥口服調(diào)整陰陽，調(diào)理三焦，以減少術(shù)后胃癱的發(fā)生。術(shù)后在疾病的萌芽階段及時予以治療，可配合穴位貼敷、針灸等方法。在后續(xù)腫瘤的中醫(yī)治療中既要扶正固本，也要預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)、進展。

薛文翰教授從事臨床中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤以及腫瘤并發(fā)癥三十多年，中醫(yī)藥治療腫瘤術(shù)后胃癱療效顯著。薛文翰教授認為，對于腫瘤患者術(shù)后胃癱脾胃虛寒是其主要病機，主張將“西醫(yī)診斷”和“中醫(yī)辨證”有機結(jié)合，從太陰健脾、溫中、理氣、祛濕的角度進行治療。