楊萬(wàn)霖 姚鵬宇 陳 超

（1.山東省威海文登龍港中醫(yī)院中醫(yī)科，山東 威海，264400；2.中國(guó)科學(xué)院蘇州生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究所山東工程技術(shù)研究室，山東 濟(jì)南，250102；3.濟(jì)南國(guó)科醫(yī)工科技發(fā)展有限公司，山東 濟(jì)南，250102；4.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南，250014）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明、病機(jī)復(fù)雜的慢性、多發(fā)性、自身免疫性疾病，發(fā)病年齡廣泛，特征性病理表現(xiàn)包括滑膜炎、血管翳形成，并逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)軟骨與骨組織破壞，最終可致關(guān)節(jié)畸形及相關(guān)功能喪失[1]。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重者可并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)治法之一，將中藥施加于體表、穴位，通過(guò)針灸、推拿、拔罐、刮痧等方法，使藥物從皮表透入或循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮作用[2]。中醫(yī)外治法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歷史悠久，療效顯著。因此，以治法為綱，就中醫(yī)外治法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究展開(kāi)綜述如下。

1 病名認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的命名缺乏統(tǒng)一性，有以病位及癥狀表現(xiàn)命名的“骨痹”“骨極”；以疼痛為典型癥狀命名的“白虎歷節(jié)”；以移動(dòng)疼痛、交替發(fā)作特點(diǎn)而命名的“周痹”；以關(guān)節(jié)變形為癥狀描述的“鶴膝風(fēng)”；以病程冗長(zhǎng)、纏綿、頑固表現(xiàn)特點(diǎn)而命名的“頑痹”等。

1.1 尪痹

焦樹(shù)德教授采前賢諸家痹癥之論，融臨證經(jīng)驗(yàn)所得，據(jù)癥辨病，把臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、筋脈攣急、肌肉蜷縮、屈伸不利、活動(dòng)受限、近成廢人的一類(lèi)痹病，概括命名為“尪痹”，以區(qū)別痛痹、行痹、著痹等傳統(tǒng)泛化的病名?！皩侗浴边@一名稱(chēng)被《痹病論治學(xué)》《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》等多部專(zhuān)科著作收錄采用，得到學(xué)界同仁的一致認(rèn)同，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)將“尪痹”作為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)規(guī)范性病名[3]。

1.2 痿痹

“痿痹”是以肢體關(guān)節(jié)廢而不用或兼痹痛為主癥的一類(lèi)虛實(shí)夾雜的肢體經(jīng)絡(luò)病[4]。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)，亦涉及周?chē)蠲}、經(jīng)絡(luò)、肌肉，從而造成痹痿并存的病理表現(xiàn)[5]。趙家有等著眼于中醫(yī)思維研究“痿痹”，從“體痹-熱/寒-用痿”思維模式解析“因痹致痿”的病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了熱盛在因痹致痿病程中的關(guān)鍵作用[6]?！梆舯哉摗薄耙虮灾吗簟钡扔^點(diǎn)對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究也有重要的啟發(fā)性意義。

2 病因病機(jī)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的“熱毒”學(xué)說(shuō)推廣于全國(guó)名中醫(yī)張鳴鶴教授，張鳴鶴教授指出中醫(yī)的“火熱證”或“熱毒證”類(lèi)似于炎性反應(yīng)，自身免疫性炎性反應(yīng)與中醫(yī)疾病的“熱痹”主癥相吻合[7]。張鳴鶴教授通過(guò)清熱解毒法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性疾病的臨床實(shí)踐證明，清熱解毒法治療自身免疫性疾病是行之有效的方法。伏氣學(xué)說(shuō)是在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，經(jīng)后世醫(yī)家不斷豐富而逐漸明確，意指軀體感受邪氣不能即刻發(fā)病，邪氣在體內(nèi)潛伏，在有外邪引動(dòng)的條件下，逾時(shí)發(fā)作[8]。伏氣又稱(chēng)伏邪、隱邪、伏毒、隱匿之邪等。徐愿等[9]認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬伏邪致病，發(fā)病內(nèi)因和先決條件是正氣虧虛及素體寒濕或濕熱，感受六淫邪氣為標(biāo)，臨床特征為隱匿潛伏，遇感而作、因加而發(fā)。伏毒是伏邪的一種類(lèi)型，劉清平等[10]根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》“《經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣合而為痹……其化為敗瘀凝痰”的論述，提出伏毒既為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之病理產(chǎn)物，又是致病因素。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是因毒致病的代表，起病的先決因素是風(fēng)、寒、濕、熱、毒等外邪侵襲，發(fā)病的基礎(chǔ)因素是痰瘀虛毒內(nèi)生，而毒力強(qiáng)弱是導(dǎo)致疾病傳變轉(zhuǎn)歸的根本。毒的概念十分廣泛和豐富，毒邪是指人體在正常生理狀態(tài)下不存在的致病物質(zhì)，既可以指一種獨(dú)立的致病因素，亦指代由其他邪氣氤氳不解而化生的毒邪[11]。毒邪侵襲結(jié)聚于膜絡(luò)致病，可表現(xiàn)為疾病遷延難愈、癥狀復(fù)雜多變，且致病劇烈、傷正明顯等特點(diǎn)。肖勇洪等[12]結(jié)合歷代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究，提出“毒結(jié)膜絡(luò)”為RA的關(guān)鍵病機(jī)，采用益氣解毒、通絡(luò)止痛的治法指導(dǎo)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方藥。辨病、辨證、辨體等都是通過(guò)不同切入點(diǎn)認(rèn)識(shí)疾病的方法，而以病程發(fā)展為切入點(diǎn)的分期認(rèn)識(shí)，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中也十分常見(jiàn)。李光耀等[13]基于“痹病必挾瘀”“久病必挾痰挾瘀”的理論，指出久病入絡(luò)、痹病必挾瘀，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中晚期的關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀痹阻。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病多與腎虛不足和外邪痹阻相關(guān)。王秋燚等[14]指出“腎虛絡(luò)阻”在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程中的關(guān)鍵作用，機(jī)體以腎虛為發(fā)病之本，邪伏于筋骨關(guān)節(jié)之絡(luò)脈為標(biāo)?！澳I虛絡(luò)阻”的病機(jī)特點(diǎn)貫穿了疾病病程始終。對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)學(xué)認(rèn)識(shí)極大地豐富了這一疾病的中醫(yī)理論體系，為構(gòu)建完善的診療體系提供了參考。

3 治法

在中醫(yī)學(xué)數(shù)千年的發(fā)展歷程中，中醫(yī)外治法形成了系統(tǒng)理論架構(gòu)和完備的治法體系，以治法為綱，臨床研究為目，綱舉目張，現(xiàn)介紹類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)外治的研究進(jìn)展。

3.1 中藥外敷

早在遠(yuǎn)古時(shí)期，古人就已經(jīng)學(xué)會(huì)用草根、樹(shù)皮外敷傷口止血療傷。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《周禮》一書(shū)中記載了外敷藥物治療瘡瘍的療法。《五十二病方》記載：“蛇嚙，以桑汁涂之”[15]。中草藥雷公藤在治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面有著顯著療效，但存在消化道系統(tǒng)異常反應(yīng)、肝功能損害等不良反應(yīng)，臨床使用存在一定局限性。復(fù)方雷公藤外敷劑是一種外用雷公藤制劑，焦娟等[16]將174例中度活動(dòng)的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)均分為外敷劑組與安慰劑組，外敷劑組給予腫痛關(guān)節(jié)部位復(fù)方雷公藤外敷劑涂抹，20 g/次，1次/d，共8周，對(duì)照組給予相同劑量、相同頻次安慰劑外用，采用意向性分析統(tǒng)計(jì)，外敷劑組患者關(guān)節(jié)疼痛緩解率90.8%明顯優(yōu)于安慰劑組的69.0%（P<0.05）。與本組治療前比較，兩組治療4周及治療后的疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、28個(gè)關(guān)節(jié)數(shù)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）及總體VAS評(píng)分均有改善（P<0.05）；外敷劑組治療后，超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平下降（P<0.05）。治療過(guò)程中，兩組均存在不良事件，但發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陳桂香[17]將46例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)平均分成觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以復(fù)方雷公藤外敷劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后總有效率較對(duì)照組顯著提高（P<0.05），兩組VAS評(píng)分治療后均顯著改善（P<0.05）。上述研究證實(shí)，復(fù)方雷公藤外敷劑外敷是一種安全且有效的緩解類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛的外治療法，能夠廣泛應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也佐證了雷公藤外用的有效性，趙越等[18]通過(guò)觀察復(fù)方雷公藤外敷對(duì)Ⅱ型膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型大鼠膝關(guān)節(jié)成纖維樣滑膜細(xì)胞中細(xì)胞因子的表達(dá)及ERK通路活化的作用，證實(shí)復(fù)方雷公藤外敷能顯著抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞ERK通路蛋白的磷酸化，降低成纖維樣滑膜細(xì)胞中白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及血管生成素-1（Ang-1）等的水平，從而減輕炎性反應(yīng)，改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀。外用雷公藤制劑治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相較于內(nèi)服更為安全有效。

青風(fēng)藤具有祛風(fēng)鎮(zhèn)痛、活血通經(jīng)的功效，也是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥，秦息痛系列藥品是以青風(fēng)藤為原料，以水提工藝制成的藥物。劉茜等[19]將50例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）患者隨機(jī)均分為秦息痛組及對(duì)照組，兩組均予相同基礎(chǔ)西藥治療，即洛索洛芬鈉片及甲氨蝶呤片或者來(lái)氟米特片口服治療，對(duì)照組在口服藥基礎(chǔ)上給予50%硫酸鎂溶液外用，秦息痛組除基礎(chǔ)治療外，給予秦息痛藥液外敷，第3、7、15天為觀察期，兩組關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹等癥狀與治療前比較均顯著改善（P<0.05）；秦息痛組腫脹積分、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在疼痛、晨僵、腫脹癥狀改善方面，秦息痛組起效快、療效更顯著，治療3 d后，癥狀顯著減輕（P<0.05）。治療完成后秦息痛組較對(duì)照組的健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）評(píng)分降低（P<0.05）。治療完成后秦息痛組血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，秦息痛能夠顯著改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，具有給藥后起效快、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，秦息痛外敷是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效外治法之一。

山東名老中醫(yī)李長(zhǎng)生教授研制的疏痹止痛膏外敷治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著，該制劑由川烏、草烏、麻黃、生南星、乳香、白芷、血竭、沒(méi)藥、川芎、骨碎補(bǔ)、雞血藤、透骨草、冰片、樟腦等藥物組成，通過(guò)提取揮發(fā)油、水煎液及醇沉、減壓濃縮，制備醇沉膏，加入氮酮、乳劑型基質(zhì)，混勻，滅菌，裝瓶，制得疏痹止痛膏。臨床應(yīng)用二十余載，對(duì)于改善關(guān)節(jié)腫脹、僵硬疼痛等癥狀，具有極佳的療效。筆者學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)臨床觀察80例活動(dòng)期RA患者，其關(guān)節(jié)功能分級(jí)屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，X線分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，將患者隨機(jī)平均分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用雙氯芬酸鈉75 mg口服，1次/d；正清風(fēng)痛寧片3片口服，3次/d，治療4周。治療組予上述常規(guī)治療聯(lián)合疏痹止痛膏外敷于腫痛的關(guān)節(jié)，敷藥6 h/d，療程4周，觀察關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、雙手握力、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級(jí)，疼痛模擬量表（VAS）評(píng)分、中醫(yī)證候積分、ESR、CRP。治療組中醫(yī)證候評(píng)分、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)功能分級(jí)等結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組血沉、C反應(yīng)蛋白水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后兩組心電圖、肝腎功能等安全性指標(biāo)，均未見(jiàn)明顯異常。

傷科黃水是由“三黃”（黃連、黃柏、黃芩）及白礬、梔子、苦參、薄荷、紫草、冰片等清熱解毒藥物組成的中藥劑，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛的功效。胡嬌嬌等[20]將70例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組僅給予西藥常規(guī)治療，治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合傷科黃水外敷（用量80 mL，加入無(wú)菌紗布，制成黃水紗，將黃水紗外敷于腫脹疼痛的關(guān)節(jié)處，用繃帶將黃水紗包裹好。敷藥時(shí)間為4 h。1次/d，療程7 d，治療2個(gè)療程）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后ESR、CRP水平均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組中醫(yī)證候改善程度和VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），且治療組較對(duì)照組療效更顯著（P<0.05）。上述研究證明，傷科黃水能夠降低血清炎癥因子水平，明顯改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）癥狀，緩解疼痛，減輕腫脹。

3.2 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入屬于新型中醫(yī)外治療法的范疇，是指在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下，中藥離子導(dǎo)入將經(jīng)絡(luò)腧穴、神經(jīng)肌肉電刺激與中藥等有機(jī)融合，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀等效果。劉天陽(yáng)等[21]將42例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（濕熱痹阻證）患者隨機(jī)均分為兩組，兩組均給予甲氨蝶呤聯(lián)合來(lái)氟米特（甲氨蝶呤口服1次/周，7.5 mg/次，來(lái)氟米特每晚1次口服，10 mg/次）的常規(guī)西藥治療，治療組給予清熱通絡(luò)方（組成：豨薟草30 g，青風(fēng)藤15 g，桑寄生15 g，千年健15 g，絡(luò)石藤30 g，秦艽15 g，紅花15 g，雷公藤15 g，徐長(zhǎng)卿15 g）離子導(dǎo)入治療，治療8周。研究發(fā)現(xiàn)，治療組有效率（90.4%）優(yōu)于對(duì)照組（85.7%），兩組患者疾病相關(guān)指標(biāo)較其治療前顯著改善（P<0.05），治療組治療前后類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組疾病相關(guān)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.76%）顯著低于對(duì)照組（14.30%）（P<0.05）。丹參酮ⅡA是丹參的主要有效化學(xué)成分之一，丹參酮ⅡA具有調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等作用。項(xiàng)惠芳等[22]選擇50例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均分為兩組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丹參酮ⅡA離子導(dǎo)入治療法（取丹參酮ⅡA藥液4 mL均勻涂抹在治療儀的電極片上，放置于對(duì)應(yīng)的穴位上，開(kāi)啟后進(jìn)行溫?zé)岫?、脈沖強(qiáng)度的合理調(diào)節(jié)， 以出現(xiàn)輕微麻脹感或跳動(dòng)感為準(zhǔn)。1次/d，15 d為1個(gè)療程，間隔4 d，繼續(xù)下一療程，共計(jì)治療2個(gè)療程）。治療前兩組血清RF、免疫球蛋白、CRP及ESR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組以上指標(biāo)均有明顯改善，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。丹參酮ⅡA離子導(dǎo)入治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成效顯著，相比其他外治療法，其給藥后體內(nèi)滯留時(shí)間更長(zhǎng)，作用發(fā)揮持久?！凹眲t治標(biāo)，緩則治本”，中藥離子導(dǎo)入針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）臨床療效確切，且能減少口服給藥的不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

3.3 熏洗療法

熏洗療法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)外治法之一，具有應(yīng)用廣泛、易學(xué)易用、療效顯著等特點(diǎn)。利用中藥煎湯，趁熱在皮膚或患部進(jìn)行熏蒸淋洗的一種治法。20世紀(jì)60年代，國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授編纂《熏洗療法》一書(shū)，極大推動(dòng)了熏洗療法的臨床應(yīng)用。

熏蒸療法是熏洗療法中的一類(lèi)特殊治法。中藥熏蒸療法是指以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用中藥煮沸后產(chǎn)生的“藥氣”熏蒸患處，起到防治疾病、養(yǎng)生保健作用的方法。早在漢代《五十二病方》一書(shū)就提出了中藥煎煮產(chǎn)生的蒸氣熏蒸治療疾病[23]。二烏紅藤酒是以制川烏、制草烏、紅花、伸筋草、紅藤、雞血藤、威靈仙、海桐皮、沒(méi)藥、當(dāng)歸、乳香、荊芥、防風(fēng)、川楝子、烏梢蛇、細(xì)辛、花椒等藥制備的外用酒劑。張素華等[24]將50例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（寒濕痹阻證）患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組予甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組除常規(guī)治療外，加用二烏紅藤酒熏蒸，1次/d，療程為8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率為96%，對(duì)照組總有效率為88%，兩組總有效率比較差異顯著（P<0.05）。兩組治療后癥狀分級(jí)量化積分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分、CRP水平、RF水平、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平、28個(gè)關(guān)節(jié)的超聲滑膜增厚評(píng)分均較治療前明顯下降（P<0.05），且治療組各項(xiàng)評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)水平較對(duì)照組下降更明顯（P<0.05），但兩組RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。周凌燕等[25]參考2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將36例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，各18例，對(duì)照組予以甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用中藥熏洗（中藥熏洗配方、操作流程及方法：細(xì)辛5 g，伸筋草、艾葉、當(dāng)歸、桂枝、紅花、威靈仙、蘇木、五加皮各10 g。加水煮沸5 min后倒入盆中，用熱氣熏蒸患處，待水溫降低后，浸泡患肢，并以毛巾浸藥液反復(fù)熱敷患處關(guān)節(jié)，30 min/次，1次/d）治療，療程均為4周。兩組臨床癥狀、關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分、ESR、CRP、RF水平等均有所改善，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。中藥熏蒸療法能夠改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀，降低炎性指標(biāo)。

熏洗療法是熏蒸與外洗同時(shí)應(yīng)用的一種治療方法?？嫡萚26]將123例寒濕痹阻型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組63例和對(duì)照組60例，對(duì)照組給予溫?zé)崴粗委?，治療組給予熱通湯（方劑組成：艾葉60 g，透骨草、黃芪、伸筋草各30 g，桑枝、桂枝、蘇木、紅花各20 g，防己、制川烏、制草烏、莪術(shù)、三棱、茯苓、豬苓各15 g，上述藥物水煎去渣取汁，使用熏洗桶熏洗，溫度38 ℃左右）熏洗，將患側(cè)完全浸于藥液中，45 min/次，1次/d，7 d為1個(gè)療程，治療共計(jì)4個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。中藥外洗是指熏洗療法中，直接運(yùn)用中藥煎出湯液、酒浸劑等外洗的一種治療方式。甄浩冉等[27]將60例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)平均分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服甲氨蝶呤及塞來(lái)昔布膠囊等西藥常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味烏頭湯外洗患處關(guān)節(jié)，2個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組ACR20、ACR50、ACR70均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、VAS評(píng)分、CRP、ESR、雙手握力等均較治療前均有改善（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

上述臨床研究證明，中藥熏洗治療可明顯改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、體征，改善CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，降低疾病活動(dòng)度，且安全性良好、不良反應(yīng)少。

3.4 艾灸治療

艾灸發(fā)源于西周時(shí)期，是臨床應(yīng)用最廣泛的外治法之一，是指運(yùn)用艾葉制成不同類(lèi)型的艾灸材料，通過(guò)艾燃燒所產(chǎn)生的艾熱，刺激體表穴位或病變部位，進(jìn)而激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴之氣，祛邪扶正，調(diào)整陰陽(yáng)，從而達(dá)到防病、治病、保健等目的的一種外治方法[28]。俞紅五等[29]將40例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予以甲氨蝶呤片、雙氯芬酸鈉片、葉酸片等西醫(yī)常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用艾灸治療，1次/d，15～20 min/次，以局部皮膚潮紅為度，治療6次后休息1 d，持續(xù)治療30 d后觀察療效。與治療前比較，兩組患者RF、CRP、ESR、疾病活動(dòng)性評(píng)分及癥狀分級(jí)量化評(píng)分水平均顯著降低（P<0.05），與對(duì)照組相比較，觀察組RF、hs-CRP、ESR、疾病活動(dòng)性評(píng)分及癥狀分級(jí)量化評(píng)分改善更為明顯（P<0.05）；觀察組總有效率為85.0%高于對(duì)照組的80.0%。艾灸療法認(rèn)可度高、可操作性強(qiáng)、療效顯著，被廣泛用于多種疾病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎運(yùn)用艾灸輔助治療能夠緩解患者臨床癥狀、抑制炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，且操作簡(jiǎn)便易行，更為大眾所接受。

3.5 藥酒槌敲

藥酒槌敲療法是將藥酒外涂和槌敲相結(jié)合的外治方法。張德聞等[30]將96例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組采用甲氨蝶呤片與塞來(lái)昔布膠囊口服治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用風(fēng)濕骨痛藥酒槌敲打，藥酒采用風(fēng)濕骨痛藥酒（風(fēng)濕骨痛藥酒組成和制備：威靈仙、秦艽、川芎、血竭、烏藥等中藥浸泡于95%乙醇中，制成酒劑），藥酒通過(guò)槌頭下方滲液孔流出，操作過(guò)程中施術(shù)者手持槌柄，以槌頭敲擊患處。研究發(fā)現(xiàn)，治療組顯效率為89.6%優(yōu)于對(duì)照組的66.7%（P<0.05）；兩組治療前后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、ESR、RF、CRP及相關(guān)評(píng)分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中醫(yī)藥治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手段眾多，藥酒外涂可發(fā)揮活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用，配合槌擊促進(jìn)血運(yùn)，改善局部狀態(tài)，可對(duì)RA患者發(fā)揮較好的治療作用。

3.6 針刺治療

浮針是近年來(lái)逐漸興起的一種針刺新療法，其作用特點(diǎn)在于施針皮下，不深入肌肉，似浮于上，故而得名。浮針療法類(lèi)似于傳統(tǒng)中醫(yī)針刺手法的半刺、毛刺，操作時(shí)的掃散動(dòng)作[31]。王英杰等[32]將80例早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例隨機(jī)平均分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服甲氨蝶呤片、塞來(lái)昔布膠囊等西藥常規(guī)治療，治療組采用浮針辨證論治，治療周期均為24周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為95.0%優(yōu)于對(duì)照組的92.5%（P<0.05）；兩組關(guān)節(jié)壓痛級(jí)別、關(guān)節(jié)腫脹級(jí)別、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、晨僵時(shí)間及ESR、CRP等指標(biāo)均有明顯改善（P<0.05），且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究證明，浮針能顯著改善早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，同時(shí)安全性良好。

3.7 蠟療

《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》指出蠟療具有溫?zé)嶙饔煤蜋C(jī)械作用，能改善RA患者晨僵時(shí)間、VAS評(píng)分、腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、功能分級(jí)[33]。王晶等[34]將100例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)均分為對(duì)照、觀察組；兩組均采取口服甲氨蝶呤+獨(dú)活寄生湯的中西醫(yī)結(jié)合藥物基礎(chǔ)治療，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥蠟療止痛療法。比較發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率80%顯著高于對(duì)照組的52%（P<0.05）；治療后觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；治療后兩組基礎(chǔ)血清生化學(xué)指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05），組間比較，觀察組下降更為明顯（P<0.05）；兩組患者經(jīng)治療后血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、破骨細(xì)胞分化因子（RANKL）水平較治療前均明顯降低（P<0.05），血清骨保護(hù)素（OPG）的含量較治療前均明顯升高（P<0.05），觀察組較對(duì)照組變化明顯（P<0.05）。研究證實(shí)，中藥蠟療治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特異性臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病名、病因病機(jī)有著豐富的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)外治法有著久遠(yuǎn)的歷史和顯著的功效，在臨床治療方面有著廣泛的應(yīng)用。中醫(yī)外治法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)展前景廣大，大量臨床研究均已證實(shí)中醫(yī)外治法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以顯著緩解疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀，改善炎性物質(zhì)、細(xì)胞因子等生化指標(biāo)。中醫(yī)外治法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有著廣闊的前景，值得進(jìn)一步發(fā)掘探索。