肖娜娜，柳霞，梁勁軍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

慢性放射性直腸炎（chronic radiation proctitis，CRP）是盆腔放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在盆腔放療患者中發(fā)病率約為5%～20%[1]。CRP臨床表現(xiàn)為便血、腹瀉、便頻、便急、黏液糞便、里急后重、肛門(mén)疼痛等，其中便血常為患者就診的首要原因，病情常反復(fù)、遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，CRP保守治療以抗炎、抗氧化、保護(hù)直腸黏膜藥物灌腸為主，但藥物接觸直腸黏膜時(shí)間有限，整體療效一般，且每日就診給患者帶來(lái)不便。CRP屬中醫(yī)學(xué)“腸澼”“痢疾”“便血”“內(nèi)癰”等范疇[3]，其病機(jī)主要為虛實(shí)夾雜，全身以脾虛為主，局部存在濕熱之邪。健脾統(tǒng)血方為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科治療CRP的經(jīng)驗(yàn)處方，基于補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療思路擬定，臨床應(yīng)用多年，取得良好療效，配合西藥口服及塞肛，患者接受度高。本研究采用健脾統(tǒng)血方聯(lián)合西藥治療CRP，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月－2022年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門(mén)診CRP患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020NK26）。

表1 CRP患者一般資料2組比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）》[1]制定：①曾接受過(guò)盆腔放射治療史，在放療結(jié)束3個(gè)月后存在癥狀；②臨床表現(xiàn)為便血、腹瀉、便頻、便急、黏液糞便、里急后重、肛門(mén)疼痛等；③腸鏡下表現(xiàn)為直腸黏膜層毛細(xì)血管擴(kuò)張、黏膜充血水腫、潰瘍、狹窄。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

CRP臨床研究較少，尚無(wú)統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，參考《放射性直腸炎（腸澼）中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017版）》[3]結(jié)合臨床制定脾不統(tǒng)血夾濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：便血、腹瀉、黏液便、里急后重、肛門(mén)疼痛；次癥：疲倦乏力、納差、口干口渴；舌脈：舌質(zhì)淡、有齒印，舌苔白膩或微黃，脈沉細(xì)或細(xì)弱。符合主癥第1項(xiàng)和其他任意項(xiàng)，次癥1項(xiàng)以上，參考舌脈，即可辨證。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②已行腫瘤切除術(shù)；③年齡20～65歲；④維也納直腸鏡評(píng)分[2]≤4分；⑤患者自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度貧血或頑固性出血需要輸血者；②腫瘤復(fù)發(fā)或繼發(fā)腫瘤者；③合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核、直腸陰道瘺、肛周感染、嚴(yán)重婦科炎癥者；④合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾患者；⑤合并凝血、造血機(jī)能障礙者；⑥妊娠期、哺乳期婦女；⑦對(duì)本研究任意藥物過(guò)敏者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按計(jì)劃服藥；②不配合查體者；③自行服用其他抗炎藥、腸道菌群調(diào)節(jié)劑等對(duì)研究結(jié)果影響較大的藥物者；④試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.3.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因各種原因自行退出試驗(yàn)，未完成完整治療周期者。

1.4 治療方法

對(duì)照組參照《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）》[1]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥：甲硝唑片（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號(hào)211203，200 mg/片），2片/次，每日3次，口服；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，批號(hào)202203153，200 mg/片），1.5 g/次，每日3次，口服；柳氮磺吡啶栓（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，批號(hào)211102，0.5 g/枚），1枚/次，每日睡前1次，塞肛；復(fù)方角菜酸酯栓（西安楊森制藥有限公司，批號(hào)LHJ4771，3.4 g/枚），1枚/次，每日清晨大便后1次，塞肛。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予健脾統(tǒng)血方，藥物組成：赤石脂（先煎）30 g，熟附子（先煎）10 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，阿膠（烊化）10 g，白術(shù)40 g，墨旱蓮10 g，枳殼10 g，當(dāng)歸炭10 g，地榆炭10 g，槐花15 g，黃芩15 g，炙甘草10 g，三七粉（沖服）6 g。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中藥房配藥。2組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。①便血：偶有少量便血，廁紙帶血計(jì)1分；時(shí)有便血，附著于大便計(jì)2分；經(jīng)常便血，便盆中可見(jiàn)游離血液計(jì)3分。②腹瀉：大便每日3～4次計(jì)1分，每日5～7次計(jì)2分，每日7次以上計(jì)3分。③黏液便、里急后重、肛門(mén)疼痛、疲倦乏力、納差：偶有計(jì)1分，經(jīng)常出現(xiàn)計(jì)2分，每日出現(xiàn)計(jì)3分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和即為中醫(yī)癥狀總分。

1.5.2 貧血指標(biāo)

于治療前后檢測(cè)2組患者血紅蛋白水平。

1.5.3 維也納直腸鏡評(píng)分

于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行直腸鏡檢查，采用維也納直腸鏡評(píng)分[2]評(píng)估患者直腸黏膜損傷狀態(tài)，評(píng)分越高表明黏膜損傷越嚴(yán)重。

1.5.4 安全性指標(biāo)

于治療前后檢測(cè)2組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（%）=（治療前中醫(yī)癥狀總分-治療后中醫(yī)癥狀總分）÷治療前中醫(yī)癥狀總分×100%。痊愈：癥狀基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：癥狀有所改善，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，療效指數(shù)<30%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為87.88%（29/33），對(duì)照組為57.58%（19/33），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組CRP患者臨床療效比較（例）

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，治療組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分下降（P<0.05），對(duì)照組便血、腹瀉、黏液便、里急后重、肛門(mén)疼痛、納差評(píng)分下降（P<0.05），疲倦乏力評(píng)分無(wú)明顯變化（P>0.05）；2組治療后比較，治療組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組CRP患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較［M（Q1，Q3），分］

2.3 2組治療前后血紅蛋白水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血紅蛋白水平均升高（P<0.05）；2組治療后比較，治療組血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組CRP患者治療前后血紅蛋白水平比較（，g/L）

表4 2組CRP患者治療前后血紅蛋白水平比較（，g/L）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

治療后116.90±10.03*#109.75± 9.35*組別治療組對(duì)照組例數(shù)33 33治療前106.81±9.60 105.96±9.40

2.4 2組治療前后維也納直腸鏡評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后維也納直腸鏡評(píng)分明顯降低（P<0.05）；2組治療后比較，治療組維也納直腸鏡評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組CRP患者治療前后維也納直腸鏡評(píng)分比較（例）

2.5 2組安全性評(píng)價(jià)

2組患者治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，癥狀均無(wú)明顯加重，血常規(guī)，肝、腎功能及心電圖未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

盆腔放射時(shí)高能射線電解體內(nèi)水后產(chǎn)生大量活性氧，導(dǎo)致細(xì)胞DNA鏈斷裂，脂質(zhì)、蛋白質(zhì)氧化，從而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡及組織炎癥[5]。隨著放射次數(shù)累積，局部炎癥反應(yīng)及纖維修復(fù)反復(fù)發(fā)生，使病情潛伏、遷延。研究表明，閉塞性血管內(nèi)膜炎、腸壁纖維化、腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂是CRP的主要病理機(jī)制[2，6-7]。目前，西醫(yī)方法包括藥物保守治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等，但內(nèi)鏡、手術(shù)因受照射腸道血管條件差而易發(fā)生穿孔、吻合口瘺及愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)[8]，故臨床多主張以藥物治療為先?？诜紫踹蚰芨纳艭RP便血、腹瀉的癥狀[9]，復(fù)方角菜酸酯栓可保護(hù)腸黏膜而緩解直腸出血[10]，柳氮磺吡啶栓抗炎[11]，益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群[12]均可對(duì)患者產(chǎn)生積極的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CRP為虛實(shí)夾雜之證，局部因放射“火毒”損傷，釀化濕熱。急性放射性直腸炎局部熱重于濕，患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、膿血便、煩熱、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等表現(xiàn)。日久局部之熱隨血而泄，然濕性重濁黏滯，故以濕為主。臨床所見(jiàn)CRP患者多以便血為主癥，并伴隨舌質(zhì)淡胖有齒印、疲倦乏力、納差等。筆者認(rèn)為，此因前期癌毒、手術(shù)、放射損傷氣血，臟腑功能失調(diào)，脾胃受損?；颊叱３尸F(xiàn)脾氣虛-脾陽(yáng)虛的全身病機(jī)特點(diǎn)。脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外而便血。運(yùn)化無(wú)力，升清失常，水濕下注腸間為泄瀉、黏液便。濕阻氣機(jī)，血脈不利，出現(xiàn)肛門(mén)疼痛、里急后重之癥。濕郁化熱，則出現(xiàn)苔黃、口干、赤白膿血。脾虛無(wú)法上輸精微，營(yíng)血化生失常，導(dǎo)致疲倦乏力。治療應(yīng)扶正祛邪、補(bǔ)瀉兼施。健脾統(tǒng)血方以《金匱要略》黃土湯合薏苡附子敗醬散加減組成。方中赤石脂性溫收斂，止瀉、止血為君。白術(shù)健脾益氣、燥濕止瀉，熟附子鼓舞脾陽(yáng)、蒸津化氣，二藥助君健脾氣、溫脾陽(yáng)而為臣。薏苡仁健脾利濕止瀉，敗醬草清熱解毒活血，二藥均可排膿消癰而除腸中局部濕熱膿血；阿膠滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)充丟失耗傷之陰血，黃芩苦寒燥濕止血，此二藥又可制約術(shù)、附以防溫?zé)嵩锪?；?dāng)歸炭、地榆炭、槐花、墨旱蓮、三七粉分別收澀、涼血、活血以止血，增強(qiáng)全方止血功效；枳殼理氣行滯消積以調(diào)腸中氣機(jī)。上藥共為佐。炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥而為使。全方扶正祛邪，共奏健脾止血、清熱祛濕之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組在改善患者各項(xiàng)臨床癥狀、貧血程度及局部直腸黏膜病損程度上均有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)照組疲倦乏力癥狀評(píng)分改善不明顯。藥理學(xué)研究表明，赤石脂、墨旱蓮、槐花、三七、地榆等均有止血功效，可縮短凝血時(shí)間，有助于控制直腸出血[13-17]。中藥炒炭可形成炭素刺激血管收縮，還可增加部分藥物可溶性鈣離子含量以增強(qiáng)凝血功能[18]。阿膠能提高血紅蛋白含量[19]，增加鐵轉(zhuǎn)運(yùn)，提高鐵的生物利用率[20]，從而補(bǔ)鐵、補(bǔ)血。當(dāng)歸多糖通過(guò)抑制造血細(xì)胞衰老，促進(jìn)其增殖、分化，而提高外周全血細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到補(bǔ)血的效果[21]。赤石脂可吸附腸中細(xì)菌毒素，且能保護(hù)腸道黏膜[13]。薏苡仁調(diào)節(jié)腸道菌群數(shù)量及結(jié)構(gòu)而起到止瀉作用[22]。此外，附子、白術(shù)、薏苡仁、枳殼等藥物均可抗炎、抗氧化、增強(qiáng)免疫功能，并具有抗腫瘤功效[22-25]，能起到控制損害、增強(qiáng)保護(hù)性因素的效果。

綜上，本研究顯示，健脾統(tǒng)血方聯(lián)合西藥能提高CRP患者的臨床療效，緩解便血、腹瀉、黏液便、里急后重、肛門(mén)疼痛、疲倦乏力、納差等臨床癥狀，改善貧血程度及直腸局部病損程度。雖然本研究尚存在一些不足，如因患源地處嶺南濕地而脾虛質(zhì)多見(jiàn)，無(wú)法做到安慰劑雙盲試驗(yàn)等，但在一定程度上顯示健脾統(tǒng)血方聯(lián)合西藥可在CRP治療中發(fā)揮良好療效。