馬堃，王潔楠，劉昱，楊碩，李敏，劉曉倩

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國(guó)中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100700；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；5.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

不孕癥是育齡期婦女難治性疾病，屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的世界性熱點(diǎn)問(wèn)題。研究表明，近年育齡女性不孕癥發(fā)病率明顯上升[1]，其中排卵障礙是首要原因[2]，嚴(yán)重影響女性正常生殖功能與生活質(zhì)量。本課題組自20世紀(jì)90年代起致力于經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎促卵沖劑治療排卵障礙性不孕癥的系統(tǒng)研究，實(shí)驗(yàn)研究表明該方對(duì)母鼠無(wú)急性、慢性毒性反應(yīng)，對(duì)胎仔發(fā)育無(wú)明顯不良影響，對(duì)大鼠卵泡發(fā)育與成熟、黃體形成有明顯促進(jìn)作用[3]；單中心、多中心、單盲、雙盲的多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其治療排卵障礙性不孕癥的有效性和安全性[4-7]。盡管中西醫(yī)對(duì)該病均有深入研究，但對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)與療效評(píng)價(jià)尚未達(dá)成一致，缺乏相關(guān)的中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。深度訪談可獲取臨床專(zhuān)家在實(shí)踐過(guò)程中積累的多方面、多角度經(jīng)驗(yàn)資料，扎根理論是在經(jīng)驗(yàn)資料基礎(chǔ)上建構(gòu)理論的質(zhì)性研究方法[8]。本課題組基于扎根理論進(jìn)行《排卵障礙性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）制定前期的專(zhuān)家深度訪談，為《指南》臨床問(wèn)題編纂提供前期研究基礎(chǔ)。本文對(duì)專(zhuān)家訪談結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用深度訪談的方法，根據(jù)國(guó)際定性研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) （consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ）[9]進(jìn)行報(bào)告。

1.1 訪談對(duì)象

根據(jù)《中醫(yī)臨床診療指南編制通則》[10]相關(guān)要求，采用理論抽樣方法[11-12]，遵循“信息飽和”的原則[13]，訪談專(zhuān)家為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合行業(yè)的主委、副主委、常委，三級(jí)甲等醫(yī)院從事臨床、教學(xué)和科研工作且具有高級(jí)職稱(chēng)、臨床工作15年以上者?；拘畔⑴c訪談資料均作保密處理，進(jìn)行編號(hào)，不以真實(shí)姓名出現(xiàn)。

1.2 訪談小組

訪談小組由《指南》課題組的7名成員組成，均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。1名主持人負(fù)責(zé)解釋訪談的目的與意義、組織訪談，1名課題組成員負(fù)責(zé)訪談要點(diǎn)內(nèi)容的記錄與整理，1名課題組成員負(fù)責(zé)音頻設(shè)施管理，另包括中醫(yī)婦科學(xué)、循證方法學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科的4名專(zhuān)家，負(fù)責(zé)根據(jù)小組訪談得到的信息進(jìn)行補(bǔ)充整理。

1.3 訪談提綱

根據(jù)《指南》的研究目的，初步擬定預(yù)訪談提綱，從研究背景與目的、研究?jī)?nèi)容與方法等方面列出提綱式問(wèn)題，經(jīng)過(guò)對(duì)2名專(zhuān)家的預(yù)訪談，將預(yù)訪談提綱的訪談規(guī)程、訪談問(wèn)題、訪談側(cè)重點(diǎn)等進(jìn)行梳理調(diào)整，最終形成正式訪談提綱[7]：①請(qǐng)您從中西醫(yī)結(jié)合角度談?wù)剬?duì)排卵障礙性不孕癥的認(rèn)識(shí)；②中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合診治排卵障礙性不孕癥的優(yōu)勢(shì)與特色；③排卵障礙性不孕癥常見(jiàn)的中醫(yī)辨證分型有哪些？④排卵障礙性不孕癥的常見(jiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法有哪些？⑤排卵障礙性不孕癥的中西醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些？⑥診治排卵障礙性不孕癥需解決的關(guān)鍵問(wèn)題；⑦《指南》涵蓋的內(nèi)容；⑧臨床問(wèn)題的構(gòu)建與調(diào)研注意事項(xiàng)。

1.4 訪談方法

預(yù)先向?qū)＜野l(fā)放邀請(qǐng)函，附述訪談目的、訪談提綱以及訪談后音頻的處理（將原始材料及時(shí)發(fā)送專(zhuān)家，在對(duì)材料整理編輯后交由受訪者審閱）、課題組成員、訪談地點(diǎn)及訪談時(shí)間。主持人根據(jù)提綱組織訪談，時(shí)間控制在60 min左右，訪談結(jié)束后由專(zhuān)家確認(rèn)簽字，并合影留念。訪談注意使用開(kāi)放式問(wèn)答展開(kāi)，依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況靈活安排問(wèn)題順序和訪談深入的內(nèi)容[7]。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用筆錄、錄音和攝像方式將訪談全過(guò)程進(jìn)行記錄并存儲(chǔ)，由2名研究者背對(duì)背對(duì)獲得的數(shù)據(jù)逐句轉(zhuǎn)錄，編碼完成后深度探討節(jié)點(diǎn)下的內(nèi)容，并對(duì)編碼節(jié)點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步歸納重構(gòu)，最后由第3名研究者對(duì)節(jié)點(diǎn)邏輯性進(jìn)行審查完善，以確保轉(zhuǎn)錄的信息完整無(wú)誤。

采用扎根理論的三級(jí)編碼進(jìn)行建構(gòu)[14-16]。扎根理論主要通過(guò)對(duì)收集到的原始經(jīng)驗(yàn)材料進(jìn)行分析，歸納反映本質(zhì)的核心屬性而形成相關(guān)理論。開(kāi)放式編碼對(duì)專(zhuān)家訪談資料進(jìn)行逐句編碼標(biāo)記，形成初始概念，按照邏輯關(guān)系重新提煉、歸納、整理，將所有初始概念歸納為范疇。主軸編碼依據(jù)開(kāi)放式編碼得到的范疇之間的邏輯關(guān)系和內(nèi)在聯(lián)系歸納為主范疇。核心編碼是根據(jù)開(kāi)放式編碼提煉出的范疇及主軸編碼得到的主范疇，最終提煉概括出核心類(lèi)屬。采用澳大利亞QSR公司NVIVO12.0軟件對(duì)文字資料進(jìn)行分析編碼。

參照Francis等[17]的研究，采用理論飽和度指標(biāo)檢驗(yàn)訪談資料的信度和效度。課題組依據(jù)上述抽樣原則及相關(guān)流程，繼續(xù)訪談3名專(zhuān)家，進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼，驗(yàn)證是否達(dá)到飽和。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2021年10－12月進(jìn)行《指南》前期專(zhuān)家訪談，參與專(zhuān)家共7名，均來(lái)自北京三級(jí)甲等醫(yī)院，其中中醫(yī)婦科5名，西醫(yī)婦科2名，工作年限均超過(guò)15年；職稱(chēng)：主任醫(yī)師6名，副主任醫(yī)師1名；學(xué)歷：博士3名，碩士4名。

2.2 詞頻分析

采用NVIVO12.0軟件進(jìn)行詞頻查詢分析，剔除無(wú)實(shí)際含義的詞語(yǔ)，結(jié)果見(jiàn)圖1。詞頻排名靠前的有“排卵”“障礙”“指南”“問(wèn)題”“中醫(yī)”等。

圖1 《指南》專(zhuān)家訪談詞匯云

2.3 開(kāi)放式編碼

通過(guò)對(duì)7名專(zhuān)家的訪談資料進(jìn)行分類(lèi)、概念化和編碼，挖掘出20條初始范疇，對(duì)初始范疇涉及的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行重整和歸類(lèi)，最終提煉出11個(gè)范疇。初始范疇示例及開(kāi)放式編碼見(jiàn)表1、表2（編碼不代表任何意義，僅便于課題組成員使用）。

表1 《指南》專(zhuān)家訪談初始范疇示例

表2 《指南》專(zhuān)家訪談開(kāi)放式編碼

2.4 主軸編碼

對(duì)開(kāi)放式編碼所得11個(gè)初始范疇進(jìn)一步整合和提煉，梳理初始范疇之間的邏輯關(guān)系，最終得到基本認(rèn)識(shí)（C-001、C-002）、診斷與辨證（C-003～C-005）、治療（C-006～C-010）、預(yù)后調(diào)攝（C-011）4 個(gè)主范疇。

2.5 核心編碼

將主軸編碼所得4個(gè)主范疇進(jìn)行反復(fù)比較、整合，最終提煉概括出“排卵障礙性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南”這一核心類(lèi)屬。

2.6 理論飽和度檢驗(yàn)

課題組成員繼續(xù)訪談3名專(zhuān)家，編碼結(jié)果提示未出現(xiàn)新范疇，表明專(zhuān)家訪談通過(guò)理論飽和度檢驗(yàn)，具有較好的信度與效度。

3 討論

為規(guī)范各等級(jí)醫(yī)院婦科、生殖科、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)生診療排卵障礙性不孕癥，提供中西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理的思路策略與診療方法，加強(qiáng)對(duì)患者的干預(yù)和管理，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院牽頭，組織全國(guó)12家單位共38名中西醫(yī)婦科、循證方法學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行《指南》制定。2021年10月15日在“國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)網(wǎng)”進(jìn)行雙語(yǔ)注冊(cè)（IPGRPI-2021CN340）；2021年12月21日在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)完成立項(xiàng)（20211221-BZ-CACM）。解決臨床問(wèn)題是指南制訂的目的與核心，明確擬解決的臨床問(wèn)題決定后期需要檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)的范圍，也決定了最終推薦意見(jiàn)的內(nèi)容。有效的臨床問(wèn)題應(yīng)來(lái)源于臨床醫(yī)生的需求，臨床問(wèn)題常通過(guò)專(zhuān)家訪談、臨床調(diào)研、會(huì)議共識(shí)等方法收集，其中專(zhuān)家訪談是指南臨床問(wèn)題構(gòu)建的第一步。

3.1 理論研究

深度訪談法是研究者有目的地采用口頭談話的方式從受訪者處收集或建構(gòu)第一手資料的研究方法，具有探索性和深入性特點(diǎn)，有利于了解專(zhuān)家對(duì)排卵障礙性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診治的認(rèn)識(shí)過(guò)程，探索、挖掘?qū)＜业脑\療思路和實(shí)際應(yīng)用情況。本研究按照COREQ報(bào)告的32項(xiàng)清單[9]，從研究團(tuán)隊(duì)、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析報(bào)告3個(gè)維度規(guī)范設(shè)計(jì)，保證科學(xué)化與規(guī)范化。扎根理論是在經(jīng)驗(yàn)資料基礎(chǔ)上建立理論的質(zhì)性研究方法，1967年由社會(huì)學(xué)家Glaser和Strauss[18]提出。采用扎根理論對(duì)定性資料進(jìn)行初步分析，在原始資料上層層剖析以發(fā)展理論。對(duì)非定量化的排卵障礙性不孕癥的臨床資料進(jìn)行挖掘利用，注重對(duì)現(xiàn)象的深層次觀察和歸納，挖掘出中西醫(yī)婦科專(zhuān)家在診療過(guò)程中的深層規(guī)律。對(duì)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行逐行逐句的開(kāi)放式編碼，可初步形成排卵障礙性不孕癥相關(guān)問(wèn)題的概念及其特征和維度[19-20]。在開(kāi)放式編碼結(jié)果基礎(chǔ)上，對(duì)概念間的內(nèi)在邏輯關(guān)系做更深入的挖掘與概括，旨在發(fā)現(xiàn)、探究和建立不同概念和范疇之間的相關(guān)關(guān)系與內(nèi)在聯(lián)系，并提煉相應(yīng)主范疇[21]。經(jīng)過(guò)反復(fù)推導(dǎo)驗(yàn)證，尋找各個(gè)主范疇間的核心類(lèi)別，將訪談研究結(jié)果高度統(tǒng)一概括，具有一定的系統(tǒng)性與科學(xué)性[22]。三級(jí)編碼使專(zhuān)家訪談資料逐步概念化，為《指南》核心框架提供研究基礎(chǔ)。

3.2 《指南》核心內(nèi)容

3.2.1 腎虛血瘀是基本病機(jī)

排卵障礙因素導(dǎo)致的不孕癥約占30%[23]，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。卵泡發(fā)育及成熟是復(fù)雜精細(xì)的過(guò)程，其中下丘腦-垂體-卵巢軸任何環(huán)節(jié)的變化均可導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常及無(wú)排卵。臨床以多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、黃體功能不足、早發(fā)性卵巢功能不全/卵巢早衰/卵巢儲(chǔ)備功能下降/卵巢低反應(yīng)、無(wú)排卵性異常子宮出血、未破裂卵泡黃素化綜合征為常見(jiàn)疾病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛是排卵障礙性不孕癥的基本病機(jī)，血瘀貫穿始終。女子以腎為本，以血為用；腎主生殖，為先天之本；腎藏精，精化氣生血。卵子屬腎中生殖之精，卵泡的正常發(fā)育有賴(lài)精血濡養(yǎng)，成熟卵子的順利排出有賴(lài)腎氣推動(dòng)。腎虛日久必致血瘀，血瘀又可加重腎虛，兩者互為因果。腎虛血瘀使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)，導(dǎo)致排卵障礙性不孕癥[6]。

西醫(yī)促排卵治療存在高排卵率、低受孕率、多胎妊娠、流產(chǎn)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜容受性差等問(wèn)題[6]。中醫(yī)藥治療排卵障礙性不孕癥采用辨證施治、周期療法、專(zhuān)病專(zhuān)方及針灸治療等多種方法，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血、沖任督帶和胞宮胞脈的功能，達(dá)到“調(diào)經(jīng)種子”目的。同時(shí)，還可避免和減輕激素替代療法和輔助生殖技術(shù)中的并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)和毒副作用[6]。

3.2.2 病證結(jié)合

訪談專(zhuān)家認(rèn)為，“病證結(jié)合”診斷模式是《指南》的關(guān)鍵。收集整合診斷資料是認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵手段，是合理治療的前提[24]。西醫(yī)基于微觀形態(tài)的變化認(rèn)識(shí)疾病，如宮腔鏡診察子宮局部的微小病變等；中醫(yī)基于癥狀認(rèn)識(shí)進(jìn)行哲學(xué)思辨。基于病理生理認(rèn)識(shí)疾病的方式與望聞問(wèn)切的辨證模式結(jié)合，既體現(xiàn)西醫(yī)重視形體改變?cè)\察，又兼顧中醫(yī)重視功能診查[24]。突出了整體觀念、辨證論治與異病同治理念，有利于發(fā)揮個(gè)體化精準(zhǔn)診療的特點(diǎn)[6]。

3.2.3 預(yù)后調(diào)攝

訪談專(zhuān)家均認(rèn)為，排卵障礙性不孕癥的預(yù)后調(diào)攝需重點(diǎn)關(guān)注生活方式的改變與心理因素。Golezar等[25]研究表明，早發(fā)性卵巢功能不全對(duì)女性的生理健康、心理健康及自我概念均有影響。Legro等[26]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究比較了在接受促排卵治療前對(duì)多囊卵巢綜合征患者的3種前置干預(yù)措施，第一組改變生活方式，第二組單獨(dú)服用口服避孕藥，第三組為聯(lián)合組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入生活方式改變的2組患者體質(zhì)量變化較大，排卵率改善明顯，且避免代謝綜合征發(fā)生。生活方式改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡蓽p輕體質(zhì)量、改善相關(guān)癥狀、緩解情緒及提高生活質(zhì)量等[27]?！抖嗄衣殉簿C合征中國(guó)診療指南》[28]提出，生活方式干預(yù)是多囊卵巢綜合征患者首選的基礎(chǔ)治療，飲食控制包括堅(jiān)持低熱量飲食、調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分、替代飲食等，監(jiān)測(cè)熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。

4 局限與展望

本研究嚴(yán)格按照COREQ[9]模式實(shí)施與報(bào)告，但仍存在以下局限：①目前為初步和基礎(chǔ)研究工作，尚未獲得充足的研究?jī)?nèi)容與較好的研究結(jié)果；②當(dāng)前扎根理論方法尚未形成統(tǒng)一的方法學(xué)步驟；③從研究者視角關(guān)注原始資料，可能存在信息遺漏；④樣本量偏小，對(duì)于產(chǎn)生較豐滿的理論存在一定影響。

排卵障礙性不孕癥專(zhuān)家訪談是形成《指南》臨床問(wèn)題的重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)專(zhuān)家進(jìn)行深度訪談，采用扎根理論分析，整合歸納臨證經(jīng)驗(yàn)信息，有助于初步把握排卵障礙性不孕癥的實(shí)際診療情況，可為下一步《指南》臨床問(wèn)題的制定提供思路。