彭景，鄒憶懷 ，宋蕾，呂秋藝，錢勛琦，宿家銘，張華 ，陳星

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

肢體麻木是中風(fēng)常見的后遺癥，屬感覺障礙的范疇。約50%～80%的中風(fēng)患者會遺留不同程度的感覺障礙[1]，臨床表現(xiàn)以患側(cè)前臂至手指末端及小腿至趾端部位的麻木為主，甚或伴有疼痛感、針刺感、觸電感、蟻行感、癢感、沉重感、冷熱感、腫脹感、無力感等肢體感覺障礙[2]，病程多纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針刺在1998年被世界衛(wèi)生組織列入卒中康復(fù)的適用范疇，國家級名老中醫(yī)田從豁教授基于中醫(yī)學(xué)“形神合一”理論，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗創(chuàng)立“形神共調(diào)”針法[3]，用于治療中風(fēng)病、失眠、焦慮抑郁、癲癇、皮膚病等均取得良好效果[4-5]。本團隊將其推廣應(yīng)用至中風(fēng)后肢體麻木的治療。靜息態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI）技術(shù)具有無創(chuàng)性、無輻射、時間和空間分辨率高、靈敏度高的特點，為直觀反映受試者的腦功能活動和腦結(jié)構(gòu)改變提供了技術(shù)支持[6]。本研究運用rs-fMRI的局部一致性（ReHo）分析方法，從腦功能活動改變方面探討“形神共調(diào)”針法治療中風(fēng)后肢體麻木的臨床療效與神經(jīng)影像學(xué)機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年10月－2022年2月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院招募腦卒中發(fā)病6個月以上并伴有單側(cè)肢體麻木患者（中風(fēng)麻木組）24例，同期招募性別、年齡相匹配的健康對照者（健康對照組）14名。中風(fēng)麻木組平均年齡（55.27±4.53）歲，男性18例，女性6例，肢體麻木右側(cè)9 例、左側(cè)15 例；健康對照組平均年齡（56.32±4.21）歲，男性8名，女性6名。2組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（DZMEC-KY-2019-180）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南》[7]腦出血及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查證實腦部存在責(zé)任病灶。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)麻木組：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)（頭顱MRI）證實責(zé)任病灶位于皮層下區(qū)域；③病程最短6個月，最長5年；④伴有單側(cè)肢體麻木的臨床表現(xiàn)；⑤患側(cè)肢體肌力3級以上；⑥右利手；⑦年齡30～75歲，性別不限；⑧不伴有意識障礙、聽視力、認(rèn)知及精神障礙，病情平穩(wěn)；⑨近1個月未服用精神類藥物；⑩自愿參加本研究并簽署知情同意書。

健康對照組：①右利手；②年齡、性別與患者匹配；③經(jīng)健康體檢身體健康，無器質(zhì)性及顯著功能性疾病；④無任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)、嚴(yán)重精神和軀體疾病，無藥物和酒精依賴史；⑤試驗階段無感染性疾?。ǜ忻?、頭痛、咳嗽等）；⑥自愿參加本研究且情緒狀態(tài)穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①皮層部位腦梗死或腦出血；②顱內(nèi)占位性病變、炎癥、顱腦外傷、癲癇等，其他原因的腦白質(zhì)病變及神經(jīng)退行性疾??；③伴隨糖尿病周圍神經(jīng)病變，外周神經(jīng)損傷等疾病，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④合并精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑤過敏體質(zhì)，易合并感染及出血者，孕婦、哺乳期及經(jīng)期婦女；⑥不能理解并配合檢查，或有幽閉恐懼癥等其他MRI檢查禁忌；⑦M(jìn)RI掃描發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重頭顱解剖結(jié)構(gòu)不對稱或有明確病變。

1.5 治療方法

所有受試者均予“形神共調(diào)”針刺。取穴包括調(diào)神組穴：百會、四神聰；調(diào)形組穴：患側(cè)曲池、足三里及水溝。嚴(yán)格參照《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）定位?；颊呷⊙雠P位，針刺前排空小便，由同一名經(jīng)驗豐富的針灸師予常規(guī)消毒后，采用華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，0.3 mm×40 mm）針刺，在百會、四神聰與頭皮呈30°快速進(jìn)針，針尖位于帽狀腱膜下層，進(jìn)針深度5～10 mm[9]；在曲池、足三里大角度沿經(jīng)脈方向斜刺，進(jìn)針深度20～30 mm；水溝處與皮膚垂直快速進(jìn)針，進(jìn)針深度以得氣為主。左右捻轉(zhuǎn)運針，捻轉(zhuǎn)以拇指掌側(cè)面與食指橈側(cè)面在針柄處做食指掌指關(guān)節(jié)的快速屈伸，頻率160次/min，持續(xù)1 min，留針6 min，反復(fù)操作3次后起針。每周3次，連續(xù)4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 靜息態(tài)功能磁共振成像

所有受試者在針刺前后進(jìn)行rs-fMRI掃描。受試者取仰臥位，頭部固定，戴耳塞，閉目并保持清醒。采用德國西門子3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀，結(jié)構(gòu)像采用T1 WI，TR 1 900 ms，TE 3.93 ms，反轉(zhuǎn)角 15°，F(xiàn)ov 240 mm×240 mm，矩陣256×256，層厚1 mm，層數(shù)176 層；EPI fMRI 圖像數(shù)據(jù)參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 30 ms，反轉(zhuǎn)角90°，F(xiàn)ov 240 mm×240 mm，矩陣128×128，層數(shù)31層，體素3 mm×3 mm×3 mm，層厚5.0 mm。全腦橫斷掃描，平行于AC-PC線，包括小腦和腦干，每次掃描前行空掃4次。

1.6.2 視覺模擬評分法評分

采用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估患者針刺前后麻木感。0～10表示麻木程度：0表示無肢體麻木；3以下表示輕微麻木，觸之有感覺；5表示自覺麻木，觸之感覺減退；10表示麻木難忍，觸之無感覺。得分越高，麻木程度越強。

1.7 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)方法

1.7.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

所有rs-fMRI 數(shù)據(jù)均通過MRIcron（https://www.nitrc.org/projects/mricron）進(jìn)行分類并轉(zhuǎn)換為NIFTI格式，采用統(tǒng)計參數(shù)圖軟件SPM12（https://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/）對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理：剔除rs-fMRI前10個時間點，避免初始階段信號不穩(wěn)或受試者對環(huán)境不適影響；對rs-fMRI 數(shù)據(jù)作時間層校正和頭動校正，剔除各方向（X，Y，Z）最大頭動>1.5 mm 及轉(zhuǎn)動角度>1.5°的數(shù)據(jù)，將圖像空間歸一化到蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所（MNI）標(biāo)準(zhǔn)空間；進(jìn)行去線性漂移和濾波處理，去除低頻漂移和高頻的呼吸、心跳噪聲。

1.7.2 局部一致性與統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)預(yù)處理后利用DPABI（http://rfmri.org/dpabi）軟件包計算肯德爾和諧系數(shù)（KCC）以評估大腦每個體素與相鄰26個體素時間序列的相似性，然后將每個體素的ReHo信號值除以全腦體素的平均ReHo值，得到個體標(biāo)準(zhǔn)化的ReHo圖，最后進(jìn)行半高全寬為4 mm的高斯核平滑處理。使用DPABI工具包中的統(tǒng)計模塊對針刺前中風(fēng)麻木組與健康對照組的ReHo圖進(jìn)行雙樣本t檢驗；分別對中風(fēng)麻木組、健康對照組針刺前后ReHo圖進(jìn)行配對樣本t檢驗，并將結(jié)果進(jìn)行GRF（高斯隨機場理論）校正（體素水平P<0.001，團塊水平P<0.05），得到針刺前組間及針刺前后組內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異的腦區(qū)，并記錄其坐標(biāo)及體素大小，查看具體解剖位置。采用Pearson相關(guān)性分析方法，提取有差異腦區(qū)的平均ReHo值與VAS評分進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中風(fēng)麻木組視覺模擬評分法評分比較

中風(fēng)麻木組針刺前VAS評分為（4.36±1.89）分，針刺后為（1.41±1.68）分，針刺前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 針刺前2組局部一致性值比較

與健康對照組比較，中風(fēng)麻木組患者右側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回、左側(cè)島蓋部額下回、左側(cè)顳上回ReHo 值均增強（P<0.05），右側(cè)顳中回ReHo 值減弱（P<0.05）。見表1、圖1。

圖1 針刺前中風(fēng)麻木組較健康對照組ReHo值差異顯著的腦區(qū)

表1 針刺前中風(fēng)麻木組與健康對照組ReHo值比較

2.3 健康對照組針刺前后局部一致性值比較

與針刺前比較，健康對照組針刺4周后，右側(cè)中央前回、右側(cè)頂上回、右側(cè)額中回、左側(cè)中央后回、左側(cè)中央前回、左側(cè)額中回、左側(cè)舌回ReHo值均增強（P<0.05），右側(cè)顳上回、左側(cè)額上回、右側(cè)輔助運動區(qū)ReHo值均減弱（P<0.05）。見表2、圖2。

表2 健康對照組針刺前后ReHo值比較

圖2 健康對照組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區(qū)

2.4 中風(fēng)麻木組針刺前后局部一致性值比較

與針刺前比較，中風(fēng)麻木組針刺后右側(cè)中央后回、右側(cè)小腦3區(qū)、右側(cè)丘腦、右側(cè)海馬旁回、右側(cè)顳上回、右側(cè)島葉、小腦蚓部4_5區(qū)ReHo值均增強（P<0.05），左側(cè)頂上回、右側(cè)小腦crus2、左側(cè)眶部額上回、右側(cè)小腦crus1 ReHo 值均減弱（P<0.05）。見表3、圖3。

表3 中風(fēng)麻木組針刺前后ReHo值比較

圖3 中風(fēng)麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區(qū)

2.5 中風(fēng)麻木組局部一致性值與視覺模擬評分法評分相關(guān)性分析

將中風(fēng)麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區(qū)分別導(dǎo)出為mask，提取該腦區(qū)平均ReHo值與VAS評分進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果提示，右側(cè)丘腦ReHo值與VAS評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.505，P<0.001），右側(cè)島葉ReHo值與VAS評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.415，P<0.01），右側(cè)小腦ReHo值與VAS評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.454，P<0.001），右側(cè)中央后回ReHo值與VAS評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P<0.05）。見圖4。

圖4 中風(fēng)麻木組針刺前后ReHo值差異顯著的腦區(qū)ReHo值與VAS評分相關(guān)性

3 討論

隨著腦卒中患者數(shù)量逐年激增，腦卒中恢復(fù)期的診治已成為臨床醫(yī)學(xué)的重點，其中肢體麻木為腦卒中后常見的感覺障礙之一，且感覺是運動的前提，只有感覺得到修復(fù)，患者運動水平才會有顯著提高[11]。“形神共調(diào)”針法為田從豁教授帶領(lǐng)團隊總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，基于“形神相須、形神一體”的中醫(yī)學(xué)整體觀念[12]，結(jié)合中風(fēng)后肢體麻木乃中風(fēng)病腦絡(luò)受損致“神傷”的病理基礎(chǔ)，加之氣血虛弱、運行失司引起“偏枯痿廢”伴隨肢體麻木不仁等“形傷”共同作用的核心病機，圍繞調(diào)和氣血、形神共調(diào)提出的針灸治療方案，該方案包括以百會、四神聰為主的“調(diào)神”組穴和以曲池、足三里、水溝為主的“調(diào)形”組穴，取穴少而精，通過調(diào)形以促進(jìn)局部組織的氣血流通，通過調(diào)神以恢復(fù)整體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的協(xié)調(diào)及神志明達(dá)，共同改善肢體麻木癥狀，最終達(dá)到“形神一體、高度協(xié)調(diào)”的狀態(tài)。

本研究顯示，針刺前與健康對照組比較，中風(fēng)麻木組患者右側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回、左側(cè)島蓋部額下回、左側(cè)顳上回ReHo 值均增強，右側(cè)顳中回ReHo值減弱。表明中風(fēng)后肢體麻木患者大腦皮質(zhì)存在損傷與功能重塑，且以功能重塑為主。其中中央前回和中央后回為感覺運動網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點，研究表明，伴有感覺運動障礙的丘腦卒中患者出現(xiàn)相關(guān)功能重塑[13]，推測相關(guān)腦區(qū)可能通過增加其功能活動來補償感覺運動障礙。關(guān)于“形神共調(diào)”針法的效應(yīng)機制，研究中借助健康對照組針刺前后對比以體現(xiàn)針刺對中風(fēng)后肢體麻木患者腦功能活動的特異性調(diào)節(jié)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后肢體麻木患者針刺4周后，丘腦、島葉、小腦、小腦蚓部、海馬旁回等腦區(qū)神經(jīng)元激活的ReHo值顯著增強，而健康對照組未表現(xiàn)上述腦區(qū)功能活動的改變。這些腦區(qū)與人體感覺信息處理聯(lián)系緊密，可能為針刺治療中風(fēng)后肢體麻木的關(guān)鍵神經(jīng)靶點。

丘腦作為皮層下最高級的感覺中樞，在感覺傳導(dǎo)過程中，除嗅覺以外所有的感覺信息在到達(dá)皮層之前均會通過丘腦，形成“丘腦-皮層環(huán)路”[14]，并在初級感覺信息傳入到大腦皮層后，丘腦區(qū)域接受來自皮層的驅(qū)動，進(jìn)而通過“丘腦-皮層環(huán)路”調(diào)節(jié)大腦其他區(qū)域的激活水平[15]。隨著對肢體麻木的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)感覺傳導(dǎo)通路從皮層[16]到聯(lián)系纖維[17]各級位點的損傷都可產(chǎn)生肢體麻木感，并伴隨著“丘腦-皮層環(huán)路”和感覺運動網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)活動的改變，表明其完整性受損是中風(fēng)后肢體麻木的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，有研究認(rèn)為，丘腦是介導(dǎo)針刺“得氣”并產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[18]，在一些疾病中，針刺“得氣”后可通過丘腦的上行通路發(fā)揮療效[19]?；谇鹉X在感覺功能中的重要作用，我們推測，丘腦ReHo 值增強是“形神共調(diào)”針法發(fā)揮療效的機制之一。島葉是人體感覺和情緒處理的高級中樞，前島葉為參與情緒體驗的關(guān)鍵腦區(qū)，后島葉主要與感覺運動區(qū)、輔助運動區(qū)、頂葉有關(guān)[20]。既往研究表明，島葉ReHo值降低與抑郁情緒相關(guān)[21]。本研究中風(fēng)麻木組治療后島葉ReHo值顯著增大且與VAS評分呈顯著負(fù)相關(guān)，在一定程度上反映“形神共調(diào)”針法恢復(fù)感覺障礙同時對患者的情緒體驗具有正向調(diào)節(jié)作用。小腦是感覺運動信息處理環(huán)路的必要組成部分[22]，越來越多的研究表明，小腦尤其是小腦蚓部不僅與感覺運動障礙相關(guān)，還與情緒調(diào)節(jié)、工作記憶等各種認(rèn)知過程相關(guān)[23]?！靶紊窆舱{(diào)”針法可能使小腦及小腦蚓部局部腦區(qū)神經(jīng)元活動趨于同步而增加感覺運動功能及認(rèn)知控制能力，促進(jìn)中風(fēng)后肢體麻木患者的整體康復(fù)。

值得注意的是，“形神共調(diào)”針法對2組受試者的共同效應(yīng)體現(xiàn)為中央后回ReHo值增強。中央后回是第一軀體感覺中樞。康英杰等[24]對20名健康受試者電針刺激百會，在針刺“得氣”后表現(xiàn)出左側(cè)中央后回、右側(cè)中央前回ReHo值增強。付彩紅等[25]基于中風(fēng)偏癱患者的針刺陽陵泉的研究，發(fā)現(xiàn)針刺可增加中央前回、中央后回等腦區(qū)的ReHo值而加強感覺運動網(wǎng)絡(luò)對感覺和運動信息的反饋和整合作用?？傊?，針刺引起中央后回ReHo值增強，這種效應(yīng)同時存在于中風(fēng)后肢體麻木患者和健康對照者，可能為“形神共調(diào)”針法非特異性調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，本研究在一定程度上驗證了“形神共調(diào)”針法通過調(diào)節(jié)氣血和臟腑功能，緩解中風(fēng)后肢體麻木癥狀。進(jìn)一步運用rs-fMRI技術(shù)探索其神經(jīng)作用靶點與機制，主要涉及丘腦、島葉、小腦、小腦蚓部、中央后回等腦區(qū)神經(jīng)元活動的ReHo值增強，推動神經(jīng)功能重組和不同程度的恢復(fù)，從而改善人體感覺運動功能、認(rèn)知控制能力。但本研究納入樣本量有限，缺乏長期隨訪，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。