時鵬帥 劉繼明

河南省鞏義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學內科綜合病區(qū) 451200

1 病例資料

患者男，72歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5d”于2021年4月8日以“肺部感染”診斷入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現發(fā)熱，最高體溫38.0℃，同時伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，多為黃白色黏痰，自行口服“左氧氟沙星片、布洛芬緩釋口服液”效果不佳，為進一步診療入院。既往確診“肺間質纖維化”反復住院應用抗生素治療，“2型糖尿病”5個月，血糖控制差；20年前因“喉癌”多次行放射治療；40年前因“氨水中毒”導致胃出血行“胃大部切除術”，圍術期有輸注“紅細胞”的輸血史。

入院時輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.97×109/L，紅細胞3.08×1012/L，血紅蛋白93g/L，紅細胞壓積27.8%，血小板257×109/L，中性粒細胞百分比94.2%，淋巴細胞百分比2.9%，C反應蛋白192.0mg/L，肝功能：總膽紅素11.2μmol/L，未結合膽紅素8.2μmol/L，結合膽紅素3.0μmol/L。

治療：給予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治療及其他霧化化痰治療。動態(tài)復查血常規(guī)白細胞逐漸下降，血紅蛋白持續(xù)在90g/L以上。于2021年4月17日凌晨2點患者出現高熱、氣喘、呼吸困難，尿液顏色加深，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，檢查腹部彩超提示膽囊體積大，膽汁淤積，復查血常規(guī)：白細胞23.49×109/L，紅細胞1.2×1012/L，血紅蛋白40g/L，紅細胞壓積10.8%，血小板356×109/L，肝功能：總膽紅素243.8μmol/L，未結合膽紅素119.0μmol/L，結合膽紅素124.8μmol/L，直接抗人球蛋白試驗(卡式法)陽性?？紤]出現急性溶血，停用哌拉西林他唑巴坦改用美羅培南抗感染治療，同時擬行輸血?；颊卟∏檫M行性加重，家屬放棄治療出院。

2 討論

該例患者出現急性溶血性貧血，除外繼發(fā)感染因素，結合患者出現病情變化時高熱、血紅蛋白尿和黃疸的癥狀，考慮哌拉西林他唑巴坦藥物誘導的免疫性溶血可能性大。

藥物誘導引起的溶血性貧血是一種在臨床診療過程中極少見的并發(fā)癥。Garratty等[1]曾報道β-內酰胺酶抑制劑能夠影響紅細胞膜的結構，使體內非免疫蛋白吸附于細胞膜進而導致溶血，哌拉西林他唑巴坦是一種半合成的β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，在一項前瞻性觀察性研究中[2]提出，哌拉西林的重復使用可導致一定數量的患者(合并囊性纖維化)產生哌拉西林依賴性抗體，進而導致部分患者出現臨床相關的青霉素性溶血。本例患者既往因肺間質纖維化合并感染反復住院治療，曾反復應用哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦，這兩種藥物均為β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，患者既往體質差，排除其他因素引起的急性溶血性貧血的情況，結合哌拉西林他唑巴坦相關溶血性貧血的報道[3]，哌拉西林他唑巴坦是藥物相關性免疫性溶血常見的罪魁禍首。具體的作用機制還需繼續(xù)研究。

藥物相關性免疫性溶血是一種嚴重的并發(fā)癥，在臨床診療過程中尤其是應用哌拉西林他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑抗感染的治療過程中，尤其要警惕急性溶血性貧血的發(fā)生。出現上述藥物相關性免疫性溶血，需要立即停止相關藥物的應用，復查血常規(guī)提示血紅蛋白降低明顯時要及時輸血改善貧血，密切觀察患者病情變化，及時處理相關并發(fā)癥，防治發(fā)生不良后果。