胡茜玥，白峻閣，劉正，王錫山

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院結直腸外科 北京 100021

隨著微創(chuàng)外科平臺、技術與理念的持續(xù)革新，現(xiàn)代外科手術越來越趨于微創(chuàng)化和精準化。近年來，以經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）為代表的微創(chuàng)創(chuàng)新術式被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，日益受到國內(nèi)外專家的關注。NOSES將經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術的“無切口”理念融入常規(guī)腹腔鏡及機器人手術，通過直腸、陰道、口腔等人體自然腔道將手術標本取出，規(guī)避了常規(guī)腹腔鏡及機器人手術的腹部輔助切口，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腹壁功能好、美容效果佳、胃腸道功能恢復快、切口并發(fā)癥發(fā)生率低及患者心理壓力減輕等多種優(yōu)勢[1]。多項研究均表明經(jīng)肛門與經(jīng)陰道NOSES并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，且具有與常規(guī)腹腔鏡手術等同的安全性與良好的長期預后[2-4]。然而NOSES存在腫瘤細胞播散、腹腔污染及自然腔道損傷等潛在風險[5]，因此術中規(guī)范化的“無菌無瘤”操作對手術成功至關重要。目前NOSES術中如何規(guī)范化進行“無菌無瘤”操作是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。本文根據(jù)筆者中心的臨床實踐經(jīng)驗，結合國內(nèi)外文獻報道，就NOSES規(guī)范化“無菌無瘤”操作的相關問題進行綜述，以期為NOSES的臨床實踐提供參考。

1 NOSES規(guī)范化“無菌無瘤”操作的重要性

“無菌”操作是指在醫(yī)療診治過程中為防止微生物侵入機體和保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染而采取的措施，是現(xiàn)代外科技術的基石。“無瘤”操作是指在惡性腫瘤外科手術中為防止或減少腫瘤細胞脫落、種植及播散而采取的措施?！盁o接觸（notouch）”技術是“無瘤”操作的一種具體方法，由Turnbull于1967年提出[6]，其對手術操作次序提出了嚴格要求，即首先結扎中央血管，再離斷邊緣血管，隨后完全離斷腸管遠近端，最后游離包含腫瘤的腸段。理論上，這一手術操作次序具有避免腫瘤細胞擠壓入血的優(yōu)勢，可降低腫瘤遠處轉移的發(fā)生率。但在一些大樣本量隨機對照研究中，這一手術操作次序的優(yōu)勢未能得到證實[7-8]。在臨床實踐中，大部分外科醫(yī)師已不再嚴格遵循“無接觸”的要求，轉而以其他方式達成“無瘤”操作的目的。

“無菌無瘤”操作原則是腫瘤外科手術的基本原則。以常規(guī)腹腔鏡手術為例，可能造成細菌污染的操作包括打開腸腔、放置吻合器以及吻合等可能導致腸內(nèi)容物經(jīng)腸管斷端溢出的操作。此外皮膚或者腹腔的細菌也可能會污染裸露的手術切口。腫瘤細胞播散的風險主要存在于以下步驟：（1）離斷中央血管及系膜血管前翻動包含腫瘤的腸管，腫瘤細胞可能受擠壓釋放入血，腫瘤侵出漿膜者可能出現(xiàn)腫瘤細胞脫落，進而導致腹腔種植轉移；（2）經(jīng)切口將標本直接取出可能擠壓腫瘤，引起腫瘤細胞入血或腹腔種植轉移；（3）腹腔內(nèi)使用過后的帶血紗布直接經(jīng)Trocar取出，可能使含有腫瘤細胞的血液、組織液污染腹腔，導致腫瘤細胞腹腔種植和Trocar孔種植。但凡上述任何一個步驟操作不規(guī)范均有可能導致腹腔污染或腫瘤細胞播散。因此腫瘤外科手術中需嚴格遵循“無菌無瘤”操作原則。NOSES亦屬于腫瘤外科手術的一種，因無腹部輔助切口，所以不會造成切口細菌污染或經(jīng)切口取標本導致的腫瘤細胞播散等。同時NOSES術中將標本、紗布、切除腸管分別封閉于各類保護套中取出，可有效避免腫瘤受擠壓導致腫瘤細胞脫落的風險。然而目前NOSES的“無菌無瘤”操作仍存在爭議，爭議的焦點主要在于腹腔內(nèi)打開腸腔放置吻合器/抵釘座完成吻合，以及打開直腸/陰道斷端拖出標本這兩個步驟，這兩個步驟的操作若不規(guī)范，則有可能導致腹腔污染或腫瘤細胞播散。因此，規(guī)范化“無菌無瘤”操作對NOSES同樣至關重要。

2 NOSES規(guī)范化“無菌無瘤”的操作要點

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估與適應證選擇 充分的術前評估及合理的適應證選擇是NOSES規(guī)范化“無菌無瘤”操作的基本條件?！督Y直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》[9]明確指出，擬行NOSES的患者首先必須滿足常規(guī)腹腔鏡或機器人手術的基本要求。NOSES不適用于腸梗阻、穿孔等急診情況，也不常規(guī)應用于局部晚期甚至需行聯(lián)合臟器切除的情況。結直腸癌患者如需接受NOSES治療，需滿足以下條件：（1）腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜；（2）對于經(jīng)肛門NOSES，標本最大環(huán)周直徑＜5 cm為宜；（3）對于經(jīng)陰道NOSES，標本最大環(huán)周直徑5～7 cm為宜。NOSES相對禁忌證：（1）腫瘤局部病期較晚、病灶較大；（2）患者體質量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2。目前不建議開展NOSES的情況：（1）肛門或陰道狹窄、畸形或活動性感染；（2）尚有生育計劃的女性暫不開展經(jīng)陰道NOSES。

上述標準對臨床工作中NOSES適應證選擇有一定指導價值，但在臨床實踐中，還需要結合具體情況進行個體化選擇?！督Y直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》[9]指出，可根據(jù)患者腸系膜肥厚程度、患者自然腔道解剖條件等情況靈活選擇適應證。將這些情況也納入適應證評估的考量范圍，對精準選擇適合的患者開展NOSES至關重要。國內(nèi)有研究嘗試通過術前影像學評估將上述因素予以量化。有研究使用患者BMI、CT測量的腫瘤最大直徑和術前影像學分期這三者評估取標本難易程度[10]。另有研究使用CT測量的盆腔骨性結構參數(shù)，MRI測量的腫瘤最大直徑、直腸系膜厚度等參數(shù)，結合BMI、梗阻情況、腫瘤距肛緣距離、CEA等傳統(tǒng)指標預測NOSES的可行性，并指出標本的尺寸越小、標本取出所經(jīng)過的軟組織通道越短、所經(jīng)過的骨性通道尺寸越大，越有利于NOSES的開展[11-13]，這一原則對于直腸、結腸的各種NOSES術式均適用。未來，對NOSES適用性的預測，很可能需要依賴影像學與臨床指標綜合計算進行個體化評估。如何選擇用于術前預測的最佳指標，如何結合人工智能等新技術開發(fā)預測效果更為精準的計算方法，仍有待更大規(guī)模的臨床研究進一步探索。

2.1.2 腸道準備 NOSES的腸道準備與常規(guī)擇期結直腸手術相同，即采用機械性腸道準備聯(lián)用口服抗生素的方法進行腸道準備，由此可降低手術部位感染發(fā)生率[14-15]。機械性腸道準備，通常選擇復方聚乙二醇溶液進行，效果欠佳或無法耐受者考慮在手術當日術前額外增加一次清潔灌腸。而口服抗生素的最佳方案尚無統(tǒng)一共識，國外相關研究建議采取新霉素+紅霉素或新霉素+甲硝唑等方案[16]，在手術前夜機械性腸道準備完成后分次口服。

2.1.3 陰道準備 對于擬經(jīng)陰道取標本的NOSES而言，陰道準備必不可少。陰道準備方法參照婦科涉及子宮的手術，即在術前其他常規(guī)消毒完成后，使用聚維酮碘（PVP-I）或葡萄糖酸氯己定聯(lián)合低濃度（4%）異丙醇對陰道進行擦拭[17]。根據(jù)不同中心的條件，也有采取碘伏進行陰道準備的，但該方式尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。在經(jīng)陰道取標本操作完成后，依照筆者中心經(jīng)驗，通常于陰道內(nèi)留置一塊碘伏紗布，起到抑菌及壓迫止血的作用，并在術后48小時內(nèi)取出。

2.1.4 器械準備 NOSES的腔內(nèi)吻合步驟所需器械與常規(guī)腹腔鏡手術相同，主要為直線切割閉合器、弧形切割閉合器與管型吻合器等，型號依據(jù)患者腸管條件及術者習慣選擇。需要額外準備的器械主要起到輔助作用，包括用于消毒及保護腸管切開處的碘伏紗布，用于封閉遠近端腸管的腹腔鏡“哈巴狗”夾或系帶，用于協(xié)助抵釘座穿出腸管的絲線等。NOSES取出標本的核心步驟是以各類標本保護套建立的無菌通道。筆者中心多采用一頭帶有抽繩、另一頭絲線結扎的腔鏡保護套制備，內(nèi)外充分潤滑，自術者主Trocar送入腹腔內(nèi)，助手以卵圓鉗夾持經(jīng)自然腔道取出。也有其他學者以蔡氏套管等創(chuàng)新器械[18]或借助直腸鏡等傳統(tǒng)經(jīng)肛手術操作平臺完成這一步驟。此外，還需準備腔鏡取物袋或以橡膠手套自制取物袋，以備紗布、切除腸管的取出。經(jīng)陰道取標本時候，還需額外準備經(jīng)陰道操作器械以指示后穹窿協(xié)助陰道的切開，準備倒刺縫線以關閉自然腔道切口。

2.1.5 手術團隊準備 與常規(guī)腹腔鏡手術相比，NOSES對團隊的操作熟練與密切配合程度具有更高的要求。開展任何一種NOSES術式前，包括主刀醫(yī)師、助手、器械護士、巡回護士在內(nèi)的手術團隊每名成員均應詳細了解該術式的操作步驟，重視“無菌無瘤”操作。同時，術者應充分提高對會陰部取標本操作重要性的認識，有條件時建議由年資更高的助手進行會陰部取標本操作，以盡量避免標本嵌頓、標本破裂、自然腔道損傷等并發(fā)癥。

2.2 術中操作要點

2.2.1 自然腔道的清潔與切開 使自然腔道盡量保持清潔是經(jīng)自然腔道取標本的前提。經(jīng)肛門取標本前，應使用碘伏水反復沖洗遠端腸管（即標本擬經(jīng)過的路線），直至無糞水流出。充分擴肛引出沖洗液后，再度以紗球拭凈腸管。類似地，經(jīng)陰道取標本前，應以紗球再次拭凈陰道內(nèi)黏液及分泌物。對于中下段直腸外翻取標本者，同樣應在標本外翻后以碘伏水充分沖洗腸管內(nèi)側。

切開自然腔道前，筆者中心一般使用碘伏紗布圍繞在擬切開部位周圍，以防腸腔內(nèi)液體外溢至腹腔內(nèi)。部分醫(yī)師采用荷包縫合、“哈巴狗”夾、系帶等方式夾閉近端腸管，以避免腸內(nèi)容物向遠端溢出。術者以超聲刀、電鉤等器械切開腸管時，第一助手持吸引器緊隨術者切開路徑，及時清理黏膜分泌物，避免流入腹腔內(nèi)。切開直腸或乙狀結腸時，助手還需協(xié)助術者，以吸引器將碘伏紗布完全送入切開腸管的遠端腸腔，以再度對自然腔道進行消毒[19]。切開橫結腸或小腸時，同樣應及時以碘伏紗布消毒腸管切口，使用后的紗布放入標本袋內(nèi)備取出。切開陰道時，消毒后的碘伏紗布可直接送入陰道斷端，由會陰部助手鉗夾取出。任何與腸黏膜有接觸的腹腔鏡器械，應及時予以消毒。

2.2.2 各類保護套的使用與無菌通道的建立 保護套的使用及無菌通道的建立是NOSES術中實現(xiàn)“無菌無瘤”操作的關鍵。保護套經(jīng)主Trocar置入腹腔內(nèi)后，由會陰部助手經(jīng)自然腔道將一端取出，至此便建立了NOSES的“無菌”操作通道，與常規(guī)腹腔鏡手術中使用的切口保護套類似，起到了將自然腔道與含有腫瘤的標本完全隔絕及腹腔內(nèi)的清潔環(huán)境與含有細菌的自然腔道完全隔絕的作用。抵釘座放置、標本取出等一系列后續(xù)操作均可通過該通道完成。

維持“無菌”環(huán)境的另一個關鍵是“套中套”法，即將小淋巴結、切除腸管、使用后的紗布等具有潛在污染風險的物品，置入裁剪的橡膠手套拇指等自制取物袋或腔鏡標本取物袋中取出，而不應直接從Trocar中取出。如此，可將腫瘤細胞播散或腹腔污染的風險降至最低。

2.2.3 抵釘座與吻合器的放置及吻合 對于腔內(nèi)端端吻合，將抵釘座置入近端腸管并穿出有多種不同的方式，包括固定擠壓法、圈套器結扎法、反穿刺法、手工荷包法、取線法、縫針法、夾線穿出法等[18,20]。右半結腸手術的腔內(nèi)吻合主要分為功能性端端吻合與功能性側側吻合這兩種，目前這兩種吻合方式各有優(yōu)劣，筆者中心近期開展的一項回顧性研究表明這兩種吻合方式可取得類似的臨床結局[21]，因此可在遵循上述腸管切開的“無菌無瘤”操作原則的前提下，根據(jù)術者習慣選取，并視情況加固縫合薄弱部位。

2.2.4 腹腔內(nèi)的沖洗 在標本取出、腸管的吻合完成后，引流管放置前，必須對腹腔進行充分沖洗。筆者中心常用至少3 000 mL的蒸餾水對術野進行充分沖洗與浸泡，以降低腹腔污染及腫瘤細胞播散的風險。

3 NOSES“無菌無瘤”的臨床研究證據(jù)

多項研究評價了NOSES術后腹盆腔污染或腫瘤細胞播散的風險（詳見表1），以衡量NOSES是否符合“無菌無瘤”的要求，主要分析了術后腹盆腔沖洗液中的細菌培養(yǎng)結果與腫瘤細胞學結果這兩個直觀反映NOSES手術操作后即刻腹盆腔內(nèi)污染情況的指標[22-36]。前述多項研究表明在NOSES的早期探索階段，尚未常規(guī)使用標本保護套，NOSES術后腹盆腔沖洗液中的細菌培養(yǎng)陽性率甚至可高達100%[22-23]。但在常規(guī)使用標本保護套之后，NOSES術后腹盆腔沖洗液中的細菌培養(yǎng)陽性率驟降至0%～34.4%，而常規(guī)腹腔鏡手術相應為2.9%～32.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義。類似地，NOSES術后腹盆腔沖洗液中的腫瘤細胞學陽性率為0%～7.3%，常規(guī)腹腔鏡手術相應為0%～9.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，且大部分研究的腫瘤細胞學陽性率為0%[25,30-33]。這提示標本保護套的運用與規(guī)范的操作，可使NOSES與常規(guī)腹腔鏡手術達到相似的“無菌無瘤”效果。近期的一項納入10個研究的薈萃分析結果顯示NOSES組的腹腔感染率為1.39%（11/790），常規(guī)腹腔鏡手術組則為1.99%（16/805），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[2]。

表1 NOSES術后腹盆腔沖洗液的微生物學與細胞學分析結果

表1（續(xù)）

結合前述多項研究結果及筆者中心開展NOSES的大量臨床經(jīng)驗，認為規(guī)范化、細致的術中操作，可降低NOSES術后腹盆腔污染或腫瘤細胞播散的風險。

4 小結與展望

隨著NOSES從單一術式向系列術式乃至一種外科理論體系逐步演進，其潛力不斷得到挖掘；隨著NOSES理念、器械技術的不斷革新，NOSES有望成為未來微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。在嚴格把控適應證的基礎上，嚴格遵循“無菌無瘤”操作原則，積累臨床研究證據(jù)，不斷獲得高質量循證醫(yī)學證據(jù)，NOSES將持續(xù)完善和改進，使更多的患者獲益。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。