趙威，董元航，梅祖兵

1 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院普外科 上海 200062

2 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化科 上海 200433

3 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科/肛腸病研究所 上海 201203

腹腔鏡右半結腸切除術作為治療右半結腸腫瘤的標準術式，與開腹手術相比，腫瘤學療效相當，具有減輕術后疼痛，縮短住院時間，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率等優(yōu)勢[1-2]。腔內吻合與腔外吻合是腹腔鏡右半結腸切除術中的兩種吻合技術。其中腔外吻合是右半結腸切除術的“金標準”吻合技術，具有操作簡單，手術操作時間短等優(yōu)勢。然而，與腔內吻合相比，腔外吻合因范圍更廣地游離腸系膜組織可能導致腸功能恢復時間延長、吻合口建立時回腸系膜扭轉的風險增加，取標本皮膚切口的延長也可能會增加術后切口感染的風險，且對于肥胖或腸系膜肥厚的患者實施腔外吻合更為困難[3-4]。目前在腹腔鏡右半結腸切除術中選擇腔內吻合或腔外吻合多基于外科醫(yī)師的專業(yè)知識和個人偏好，尚缺乏高質量循證醫(yī)學證據和指南的指導[5]。既往多項研究報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的療效、術后并發(fā)癥差異，但結果異質性較大[6-9]。而選擇療效佳、并發(fā)癥少的吻合技術對腹腔鏡右半結腸切除術的成功具有重要的意義。本研究通過系統(tǒng)檢索數據庫文獻，篩選并納入高質量的隨機對照研究進行Meta分析比較這兩種吻合技術對術后并發(fā)癥的影響，旨在為腹腔鏡右半結腸切除術中選擇合適的吻合技術提供高級別的循證醫(yī)學證據參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機在PubMed、Embase、The Cochrane Library和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）等公共數據庫中檢索1980年1月至2022年6月發(fā)表的對比腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合與腔外吻合對術后并發(fā)癥的影響的隨機對照臨床研究。所用檢索詞包含“l(fā)aparoscopic right colectomy”“l(fā)aparoscopic right hemicolectomy”“l(fā)aparoscopic right colon resection”“intracorporealanastomosis”“extracorporealanastomosis”“腹腔鏡右半結腸切除術”“腔內吻合”“腔外吻合”。不限制檢索的語種，采用主題詞結合自由詞的方式，并追溯納入文獻及相關綜述的參考文獻行手工檢索。

1.2 文獻的納入與排除標準

納入標準：（1）研究設計類型為單中心或多中心、單盲或雙盲隨機對照臨床研究。（2）研究對象為根據結腸鏡和病理等診斷為右半結腸良性或惡性腫瘤行腹腔鏡右半結腸切除術的患者，根據吻合技術的不同分為腔內吻合組和腔外吻合組。（3）結局指標為圍手術期（術后30天內）并發(fā)癥（包括吻合口漏、手術切口感染、術后腸梗阻、術后出血、再手術、30天內再入院及術后死亡）的發(fā)生風險，文獻至少報道一種或一種以上圍手術期并發(fā)癥。排除標準：（1）非隨機對照臨床研究，觀察性研究包括隊列研究、病例對照研究等。（2）不能提供圍手術期并發(fā)癥的數據或數據不全。（3）與主題不相關。（4）同一臨床研究重復發(fā)表。

1.3 文獻的篩選、數據提取及質量評價

1.3.1 文獻的篩選 由兩名研究員嚴格按照文獻的納入與排除標準獨立進行文獻篩選。如兩名研究員出現(xiàn)意見分歧，需要咨詢第三名研究員判斷或開會討論，直到達成共識確定有分歧的文獻納入與否。

1.3.2 文獻的數據提取 兩名研究員獨立進行文獻數據的提?。海?）文獻的基本信息，包括第一作者姓名、文獻發(fā)表年份、國家、樣本量及是否為多中心臨床研究；（2）患者的基本信息，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、性別、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分期、術前新輔助治療、術后是否應用快速康復方案；（3）手術基本信息，包括吻合方式及術后并發(fā)癥等。如遇重要信息缺失、盡可能聯(lián)系通信作者予以補充。

1.3.3 文獻的質量評價 采用Cochrane手冊上的RCT偏倚風險評估工具從隨機序列的產生，分配方案隱藏，受試者、試驗人員實施盲法，結局評估員實施盲法，結果數據的完整性，選擇性報告及其他偏倚來源這七個方面評價納入的文獻質量[10]。由兩名研究員獨立進行評價并交叉核對，如有分歧請第三名研究員確定。每一項的評價報告以“高風險”“低風險”“未描述”進行區(qū)分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。因結局指標為計數資料，故選用相對危險度（risk ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）進行統(tǒng)計描述。采用I2檢驗和Cochran’sQ檢驗進行異質性分析，如果I2＞50%和P＜0.10，則認為存在明顯異質性[11]。當各研究結果間存在明顯異質性時，采用隨機效應模型（random effect model，REM），如果各研究結果間無明顯異質性，則采用固定效應模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）[12]。敏感性分析通過改變分析模型的類型，對比FEM與REM之間結果的差異來判斷，如結果一致，表明Meta分析結果穩(wěn)定、可靠。每個結局指標的發(fā)表偏倚采用漏斗圖對稱性及Begg’s或Egger’s檢驗進行分析（研究數量足夠多的情況下，＞10個研究），以P＜0.05認為存在發(fā)表偏倚[13-14]。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

根據初始檢索策略共檢索到451篇文獻，剔除80篇重復文獻后，剩余371篇。閱讀371篇文獻的標題和摘要并按照納入與排除標準對文獻進行篩選剔除，最終納入6篇文獻[3,15-19]。詳細的文獻篩選流程見圖1。納入的6篇文獻均為隨機對照臨床研究，其中1篇（Ferrer-Márquez[17]）為多中心臨床研究，共計661例患者，根據吻合技術的不同分為腔內吻合組（n=333）和腔外吻合組（n=328），納入文獻的基本信息見表1。所有研究均來自歐洲國家，均報道吻合口漏、手術切口感染、術后腸梗阻、術后出血、再手術、30天內再入院及術后死亡等術后并發(fā)癥中的至少一種。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本信息

2.2 納入文獻質量評價

納入的6篇文獻中，明確闡述了隨機序列的產生、分配方案隱藏和采用雙盲方法的各有5篇；2篇文獻[17-18]未報告是否采用盲法進行結局評估以及1篇文獻[16]未采用盲法評估結局，故有一定的測量偏倚；6篇文獻均報道了結果數據的完整性、選擇性報告和其他偏倚來源情況，故認為這6篇文獻的總體偏倚均較小。見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚評價結果圖

2.3 術后并發(fā)癥的Meta分析

2.3.1 吻合口漏 納入的6項隨機對照研究均報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后吻合口漏發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質性（I2=9.9%，P=0.35），采用FEM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后吻合口漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【RR=0.93，95%CI（0.48～1.79），P=0.83】。

2.3.2 手術切口感染 共5項隨機對照研究報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的手術切口感染發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質性（I2=7.0%，P=0.37），采用FEM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合的手術切口感染發(fā)生率較腔外吻合的低【RR=0.50，95%CI（0.26～0.97），P=0.04】。

2.3.3 術后腸梗阻 納入的6項隨機對照研究均報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后腸梗阻發(fā)生率，各研究間存在明顯異質性（I2=50.9%，P=0.07），采用REM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【RR=0.66，95%CI（0.30～1.42），P=0.28】。

2.3.4 術后出血 共4項隨機對照研究報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后出血發(fā)生率，各研究間存在明顯異質性（I2=81.6%，P=0.001），采用REM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【RR=1.96，95%CI（0.15～25.8），P=0.61】。

2.3.5 再手術 納入的6項隨機對照研究均報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的再手術發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質性（I2=31.4%，P=0.20），采用FEM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的再手術發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 【RR=0.60，95%CI（0.32～1.14），P=0.12】。

2.3.6 30天內再入院 共5項隨機對照研究報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的30天內再入院發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質性（I2=24.7%，P=0.26），采用FEM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的30天內再入院發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【RR=0.48，95%CI（0.21～1.07），P=0.07】。

2.3.7 術后死亡 納入的6項隨機對照研究均報道了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后死亡發(fā)生率，各研究間不存在明顯異質性（I2=0%，P=0.98），采用FEM，Meta分析結果顯示腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合的術后死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義【RR=0.74，95%CI（0.26～2.11），P=0.57】。表2為術后并發(fā)癥的Meta分析結果。

表2 術后并發(fā)癥的Meta分析結果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

敏感性分析結果顯示本次Meta分析結論穩(wěn)定、可靠。因本研究結局指標（術后并發(fā)癥）所納入Meta分析的研究數量均較少（小于10篇），故未進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

腹腔鏡右半結腸切除術中切除右半結腸后，選擇腔外吻合或腔內吻合一直存在爭議。為探討腔外吻合與腔內吻合對術后并發(fā)癥的影響差異，本研究通過系統(tǒng)檢索數據庫文獻，篩選并納入6項隨機對照研究共計661例患者進行Meta分析，系統(tǒng)地評價了腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合對比腔外吻合對術后并發(fā)癥的影響，結果顯示與腔外吻合組相比，腔內吻合組的手術切口感染發(fā)生率更低（P＜0.05），兩組其余術后并發(fā)癥（吻合口漏、術后腸梗阻、術后出血、再手術、30天內再入院及術后死亡）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），這與既往的臨床研究和系統(tǒng)評價的結果基本一致[20-21]，但Hajibandeh等[21]的研究未發(fā)現(xiàn)這兩種吻合技術對患者手術切口感染發(fā)生率有影響，可能原因為樣本量較小，未能達到統(tǒng)計學的檢驗效能。

腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合組的手術切口感染發(fā)生率低于腔外吻合組的可能原因如下：（1）腔內吻合雖然技術操作要求更高，但需要游離的結腸系膜范圍小，出血量較少，對組織造成的損傷也更??；（2）能以較小的切口取出切除的病變標本，避免了不必要的腹壁延長切口，減小了創(chuàng)傷，從而降低感染的概率；（3）對于肥胖和系膜肥厚的患者，腔內吻合能在較小的腸系膜張力下行腸管吻合，降低了吻合張力，很大程度上降低了因吻合口漏引起的腹腔感染的風險；（4）較小的手術創(chuàng)傷能減少手術應激引起的術后炎癥反應，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術腔內吻合組術后5天內白細胞介素6和C反應蛋白水平顯著低于腔外吻合組[18]。本研究未發(fā)現(xiàn)腔內吻合與腔外吻合這兩種吻合技術對其余術后并發(fā)癥有影響，尚有待大樣本多中心的臨床研究進一步證實。

本項基于隨機對照研究的Meta分析的一個重要優(yōu)勢為提供了大樣本量的高質量證據的結果，而先前發(fā)表的類似報道多為基于回顧性或非隨機的臨床研究或小樣本的Meta分析，這可能會對結果產生一定的偏倚[22-25]。本研究的另一個優(yōu)勢是對腹腔鏡右半結腸切除術主要的幾個術后并發(fā)癥進行數據整合定量分析，較為全面地比較分析了兩種吻合技術對于術后并發(fā)癥的影響。

然而本研究亦存在一定局限性：（1）納入的隨機對照研究數量較少（6個研究，總計661例患者），因樣本量較小，不排除進行兩組比較的檢驗效能較低可能造成假陰性的結果，而且每個并發(fā)癥合并效應量所用的文獻均不到10篇，限制了對發(fā)表偏倚的分析，因此本研究結果有待大樣本前瞻性臨床研究進一步驗證；（2）僅納入已經發(fā)表的臨床研究，而未發(fā)表的沒有納入統(tǒng)計，因此潛在的發(fā)表偏倚可能對結果產生一定的影響；（3）對于術后腸梗阻和術后出血這兩種并發(fā)癥，研究間存在明顯的異質性，因此對于將來同類研究設計可以根據人群或干預特征預先進行分層，使得研究間的同質性更佳，從而提高研究內部的同質性。

綜上所述，與腔外吻合相比，腹腔鏡右半結腸切除術中腔內吻合可降低手術切口感染發(fā)生率，而對其余術后并發(fā)癥未見有影響。腔內吻合由于創(chuàng)傷小、炎癥反應輕，更符合腹部外科微創(chuàng)和快速康復理念，具有較好的臨床推廣價值。但由于納入研究數量有限，本研究的結果有待更多大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。