陳鑫球，任悅怡，李玉英,2，孫鋒,2，趙永昌,2，金鑫,2△

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

肛瘺是指肛管或直腸與肛門周圍皮膚之間形成的一種異常通道，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)約占肛腸疾病總?cè)藬?shù)的1.67%～3.60%[1]。根據(jù)瘺管的走行與肛門括約肌之間的關(guān)系可將肛瘺分為4類，其中括約肌間型肛瘺較為常見。大部分括約肌間型肛瘺的瘺管從內(nèi)口穿過內(nèi)括約肌后，沿括約肌間平面向下延伸，開口于肛周皮膚。而少部分瘺管穿過內(nèi)括約肌后，主瘺管沿著括約肌間平面向上延伸，瘺管頂端可達(dá)到或高于肛管直腸環(huán)水平，此類病變稱為高位括約肌間型肛瘺[2]。手術(shù)是治愈肛瘺的主要方式。手術(shù)治療的原則是消除瘺管，防止復(fù)發(fā)，保護(hù)括約肌功能[3]。肛瘺切除術(shù)或肛瘺切開掛線術(shù)是臨床上治療高位肛瘺的常用術(shù)式，雖然療效確切，但患者術(shù)后仍存在大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，如何提高肛瘺的治愈率，盡可能地保護(hù)肛門功能一直是肛腸外科醫(yī)師面臨的難題。近年來(lái)，有研究表明，括約肌間隙感染是大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺發(fā)病的重要原因[5]。幾乎所有復(fù)雜性肛瘺均有括約肌間隙的感染。外國(guó)學(xué)者Grag[6]認(rèn)為括約肌間隙的感染灶就像密閉空間的膿腫，只有將其打開并充分引流，才能有效地根除感染，提高肛瘺的治愈率。因此，Grag提出了一種新的保留括約肌的術(shù)式來(lái)治療復(fù)雜性肛瘺，即經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）。TROPIS經(jīng)肛入路，切斷部分內(nèi)括約肌，打開括約肌間隙，清除括約肌間原發(fā)感染灶，保持創(chuàng)面引流通暢直至創(chuàng)面愈合，從而提高肛瘺的治愈率。目前，關(guān)于TROPIS治療高位括約肌間型肛瘺的研究鮮有報(bào)道?；诖?，本研究回顧性分析筆者科室采用TROPIS治療高位括約肌間型肛瘺的病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2020年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受TROPIS治療的28例高位括約肌間型肛瘺患者的臨床資料。男性21例，女性7例；年齡24～54歲，平均年齡為（39.5±9.0）歲。括約肌間馬蹄形肛瘺6例，括約肌間馬蹄形肛瘺伴肌間膿腫形成5例，括約肌間型肛瘺伴分支瘺管形成9例，括約肌間型肛瘺伴肌間膿腫形成8例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)治療內(nèi)容知情并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Morris分型[7]（表1）中的2型，且術(shù)前直腸肛管MRI診斷為高位括約肌間型肛瘺。（2）年齡18～55歲，性別不限。（3）臨床資料完整。（4）患者依從性好，能配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)。（2）妊娠期或哺乳期婦女。（3）既往有肛瘺手術(shù)史。（4）因結(jié)核、克羅恩病導(dǎo)致的特異性肛瘺。（5）合并其他肛門疾病，如結(jié)直腸惡性腫瘤。

表1 Morris分型

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行直腸肛管MRI以明確內(nèi)口的位置及瘺管的走行。術(shù)前均行清潔灌腸，并于術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。所有患者的手術(shù)均由同一位高年資肛腸?？漆t(yī)師完成。

1.3.2 手術(shù)方法 患者行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾。結(jié)合術(shù)前查體（圖1A）及影像學(xué)檢查結(jié)果（圖1B），用外科牽開器暴露肛管及末端直腸，顯露內(nèi)口及術(shù)野。于內(nèi)口下方括約肌間溝處作一縱行探查切口，顯露并打開括約肌間溝，使用彎血管鉗伸入括約肌間隙（圖1C），在左手示指引導(dǎo)下向上探查括約肌間瘺管走行，并從內(nèi)口穿出，沿著彎血管鉗逐層向下切開內(nèi)口、肛管黏膜及內(nèi)括約肌，打開括約肌間隙（圖1D），暴露原發(fā)感染灶，沿括約肌間隙向兩側(cè)弧形擴(kuò)大切口，向上擴(kuò)大切開括約肌間后深間隙，充分地搔刮、清除肌間感染灶。予以碘伏沖洗創(chuàng)面，于括約肌間兩側(cè)創(chuàng)緣行袋狀縫合（圖1E、圖1F），使創(chuàng)面引流通暢。檢查術(shù)后創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，予以明膠海綿，塔型紗布加壓包扎。

圖1 術(shù)前檢查所見與手術(shù)過程

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天靜脈滴注抗生素預(yù)防感染1次。清淡飲食，保持排糞通暢，每日便后熏洗坐浴，每日兩次；坐浴后創(chuàng)面常規(guī)換藥處理，保持創(chuàng)面引流通暢直至出院。出院后門診隨診換藥，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。①痊愈指癥狀、體征消失，創(chuàng)面完全愈合；②顯效指癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面未完全愈合；③有效指癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面未愈合；④無(wú)效指癥狀、體征無(wú)變化或加重。術(shù)后隨訪6個(gè)月，若術(shù)后創(chuàng)面愈合后再次出現(xiàn)肛周腫痛、流溢膿水等情況，行直腸肛管MRI明確是否復(fù)發(fā)。

（2）肛門功能：于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Wexner肛門失禁評(píng)分表[9]對(duì)患者進(jìn)行肛門功能評(píng)估，具體以電話隨訪或門診隨診等形式進(jìn)行。該評(píng)分包括氣體、液體、固體失禁、衛(wèi)生墊使用及生活方式改變共5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分為20分。0分為正常，20分為完全失禁，分值越高表示肛門失禁程度越嚴(yán)重。

（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后肛門狹窄，創(chuàng)面感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本研究共納入28例患者，痊愈28（100%）例，術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 肛門功能

患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月Wexner肛門失禁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月Wexner肛門失禁評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

28例患者中，有2例患者分別于術(shù)后第1天、術(shù)后第3天出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，予以塔型紗布?jí)浩戎寡鬅o(wú)明顯滲血，其余患者未見相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管走行曲折、復(fù)雜，與肛門括約肌之間的關(guān)系難以把握，其診治一直是結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。隨著肛瘺微創(chuàng)手術(shù)的興起及保留括約肌理念的提出，一些較為新穎的括約肌保留術(shù)式（如肛瘺栓、VAAFT等）被用于治療復(fù)雜性肛瘺。然而，該類術(shù)式通常只是簡(jiǎn)單地閉合內(nèi)口，并未打開括約肌間隙對(duì)病灶進(jìn)行持續(xù)、充分的引流，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[10]，治療效果不理想[11-12]。而TROPIS經(jīng)肛入路切斷部分內(nèi)括約肌，打開內(nèi)外括約肌間隙，將密閉的括約肌間隙轉(zhuǎn)化為開放性創(chuàng)面，清除感染灶，保持創(chuàng)面引流通暢，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面二期愈合。當(dāng)括約肌間發(fā)生感染，創(chuàng)面的二期愈合要優(yōu)于一期愈合[13]。即使括約肌間的感染擴(kuò)散至外括約肌，TROPIS也無(wú)需切開外括約肌，很好地保護(hù)了肛門功能。

本研究中，28例接受TROPIS治療的高位括約肌間型肛瘺的患者均痊愈（28/28），隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但在隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，28例患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的大便失禁。研究表明，肛管手術(shù)是導(dǎo)致大便失禁的重要原因，其與內(nèi)括約肌損傷有關(guān)[14]。內(nèi)括約肌作為肛管周圍肌肉的重要組成部分，其維持著55%～85%的肛管靜息壓，在肛門自制功能中起著重要的作用[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在括約肌間型肛瘺的治療中，經(jīng)肛切斷內(nèi)括約肌，完整保留肛門外括約肌，打開括約肌間隙，導(dǎo)致大便失禁的發(fā)生率約為50%[16]。因此，本研究患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的大便失禁可能與手術(shù)切斷部分內(nèi)括約肌有關(guān)。但是這種大便失禁的表現(xiàn)似乎是可逆的，患者術(shù)后3個(gè)月肛門功能良好，中位Wexner肛門失禁評(píng)分為0（0，0）分，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與Grag[6]的研究結(jié)果基本一致，原因可能與術(shù)后創(chuàng)面愈合的過程中，內(nèi)括約肌功能被代償有關(guān)。此外，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，予以塔型紗布?jí)浩戎寡蟪鲅靡钥刂?，其余患者未見相關(guān)并發(fā)癥。綜上所述，TROPIS治療高位括約肌間型肛瘺具有良好的臨床療效，對(duì)肛門功能影響較小。

本研究納入的高位括約間型肛瘺患者中多伴有分支瘺管的形成，術(shù)前病史詢問及體格檢查無(wú)法明確瘺管走行。MRI對(duì)于軟組織分辨率高，能較為準(zhǔn)確地顯示內(nèi)口、瘺管走行及瘺管與肛門直腸周圍肌肉的解剖關(guān)系，有助于術(shù)者完成瘺管的完整切除[17-18]。因此，術(shù)前對(duì)患者行MRI是提高治愈率的關(guān)鍵。本研究存在一定的局限性：（1）研究采用Wexner肛門失禁評(píng)分評(píng)估肛門功能，未對(duì)患者行肛門直腸測(cè)壓。肛門直腸測(cè)壓作為評(píng)價(jià)肛門自制功能的重要參數(shù)，可以有效地反映肛門括約肌功能狀態(tài)及評(píng)估手術(shù)療效，因此未來(lái)臨床研究可從術(shù)前及術(shù)后對(duì)患者行肛門直腸測(cè)壓并結(jié)合Wexner肛門失禁評(píng)分對(duì)肛門功能進(jìn)行全面評(píng)估，以期得到更加客觀、真實(shí)的結(jié)論；（2）本研究屬于回顧性研究，樣本量較小且未設(shè)立對(duì)照組，后期仍需進(jìn)行大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探討TROPIS的療效。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。