趙培娜，劉約瑟，高宗躍，周曉麗，李培培，劉一帆，莫凡，方朋

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450002

2 河南省中醫(yī)院肛腸科 河南鄭州 450002

3 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科 河南鄭州 450008

4 河南省中醫(yī)院影像科 河南鄭州 450002

肛門失禁是由多種復(fù)雜因素參與而引起的肛門自控能力障礙，以排糞和排氣不能隨意控制為主要臨床表現(xiàn)[1]。肛門失禁病因復(fù)雜，比如肛門直腸畸形、脊柱裂及單純骶骨發(fā)育不全等先天性因素，外傷及產(chǎn)傷等后天性因素等均可導(dǎo)致肛門失禁的發(fā)生[2]。由于肛門失禁病因及發(fā)病機(jī)制具有多樣性、復(fù)雜性，肛門失禁的診療具有一定的難度。因此，建立規(guī)范化、個(gè)體化的肛門失禁治療方案是臨床醫(yī)師亟待解決的問題[3]。產(chǎn)傷性肛門失禁是由于經(jīng)陰道分娩時(shí)盆底和括約肌損傷以及陰部神經(jīng)受損引起的，是女性肛門失禁的主要類型[4]，若未進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如局部皮炎、肛瘺、直腸陰道瘺等，對(duì)患者的生活質(zhì)量及身心健康造成嚴(yán)重影響[5]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，產(chǎn)傷導(dǎo)致的肛門失禁發(fā)病率明顯降低[6]，臨床病例明顯減少。本文報(bào)告1例產(chǎn)傷性肛門失禁的手術(shù)治療經(jīng)過，以期為類似患者的手術(shù)治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患者45歲，因“不能隨意控便10年”于2021年3月6日入院?；颊咦栽V10年前經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)對(duì)成形糞便偶有不能隨意控便，對(duì)稀便不能隨意控便較為明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治，不能隨意控制稀便或成形便癥狀愈加嚴(yán)重，為尋求進(jìn)一步治療，遂就診于河南省中醫(yī)院肛腸科門診，門診以“產(chǎn)傷性肛門失禁”收入院。

入院后?？茩z查見：肛門與陰道之間會(huì)陰完全缺如，肛門與陰道相通（圖1）。直腸指診示肛門收縮力差，直腸前方括約肌缺損。肛門鏡下未見明顯異常。盆腔MRI檢查結(jié)果示肛門內(nèi)、外括約肌間隙異常信號(hào)，考慮肛門外括約肌損傷并括約肌間隙積液（圖2）。

圖1 術(shù)前所見

圖2 盆腔MRI平掃圖像

初步診斷：產(chǎn)傷性肛門失禁（Ⅳ度會(huì)陰撕裂）。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前1天予流質(zhì)飲食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前2 h用0.1%～0.2%軟皂水500～1 000 mL行清潔灌腸。

2.2 手術(shù)過程

患者于2021年3月9日在全身麻醉下行肛門括約肌折疊+陰道成形+肛門成形術(shù)。手術(shù)具體過程：麻醉滿意后，留置導(dǎo)尿管，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于會(huì)陰部偏向直腸作一個(gè)弧形手術(shù)切口（圖3A），在直腸陰道隔注射生理鹽水腎上腺素稀釋液，切開皮膚及皮下組織，并銳性分離直腸陰道隔至肛提肌水平（圖3B），游離兩側(cè)外括約肌斷端至截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)位（圖3C）。保留外括約肌斷端瘢痕組織，以備外括約肌斷端吻合用。之后于直腸前壁用3-0微喬可吸收縫線行肛提肌縫合2針，內(nèi)括約肌折疊縫合2針。用3-0微喬可吸收縫線行兩側(cè)外括約肌斷端折疊縫合4針。于弧形手術(shù)切口最底部放置硅膠引流管1根并固定（圖3D）。陰道內(nèi)縫合3針，行陰道成形術(shù)，直腸內(nèi)縫合3針，兩側(cè)游離皮瓣對(duì)合成“Y”形吻合（肛門成形術(shù)）（圖3E）。術(shù)畢，給予納米銀抗菌敷料及藻酸鹽功能性敷料局部填塞壓迫切口處，敷料加壓包扎固定。

圖3 肛門括約肌折疊+陰道成形+肛門成形術(shù)的手術(shù)過程

2.3 術(shù)后管理

術(shù)后禁食3 d，控制排糞3 d，留置導(dǎo)尿管7 d，禁食3 d后予流質(zhì)飲食5 d，保持外陰干燥清潔，大小便后給予換藥處理，囑患者不可大幅度活動(dòng)，以防過度牽拉創(chuàng)面，并給予頭孢類抗生素治療10 d以預(yù)防感染。局部換藥時(shí)先以碘伏將陰道內(nèi)及直腸內(nèi)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒，后以康復(fù)新液噴灑于創(chuàng)面以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，納米銀抗菌敷料及藻酸鹽功能性敷料填塞陰道及直腸以吸附分泌物、保持創(chuàng)面干燥。

3 結(jié)果

術(shù)后第20天，患者創(chuàng)面愈合良好，拆除會(huì)陰外部縫線。術(shù)后第25天，患者切口皮膚對(duì)合良好，未出現(xiàn)局部感染及裂開，遂予以出院，囑其出院后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療。術(shù)后3個(gè)月，電話隨訪訴創(chuàng)面已基本愈合（圖4）。術(shù)后1年，電話隨訪訴未出現(xiàn)肛門失禁癥狀。

圖4 術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面（患者供圖）

4 討論

產(chǎn)傷性肛門失禁由經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)陰過度拉伸撕裂所致。初產(chǎn)婦、分娩過快、巨大兒、第二產(chǎn)程延長導(dǎo)致的會(huì)陰水腫、助產(chǎn)不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致會(huì)陰撕裂[7]。其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎兒枕后位、第二產(chǎn)程延長是其獨(dú)立高危因素[8]。產(chǎn)傷性肛門失禁系產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)的Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂未及時(shí)修復(fù)或修復(fù)失敗后出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)傷性肛門失禁發(fā)生率達(dá)40%～47%[9]，失禁的癥狀和預(yù)后與產(chǎn)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本病例即為經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)不能隨意控制稀便或成形便，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

產(chǎn)傷性肛門失禁的發(fā)生主要與肛門括約肌的斷裂有關(guān)。肛門括約肌包括內(nèi)括約肌和外括約肌，肛門內(nèi)括約肌受自主神經(jīng)支配，為不隨意肌，協(xié)助排糞；肛門外括約肌受第四骶神經(jīng)的會(huì)陰支及陰部神經(jīng)的肛神經(jīng)支支配，為隨意肌，其功能主要為平時(shí)閉合肛門，排糞時(shí)舒張，排糞后立即使肛門閉合。若肛門括約肌斷裂，則控便能力下降，即出現(xiàn)肛門失禁。本病例肛門與陰道之間會(huì)陰完全缺如且相通，肛門收縮力差，直腸前方括約肌缺損，因此考慮括約肌損傷并括約肌間隙積液，符合產(chǎn)傷致肛門括約肌損傷從而造成不能隨意控制稀便或成形便。

針對(duì)Ⅲ、Ⅳ度會(huì)陰撕裂導(dǎo)致肛門括約肌斷裂引起的產(chǎn)傷性肛門失禁，肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)通過修補(bǔ)斷裂的肛門括約肌以恢復(fù)肛門括約肌環(huán)的完整性從而使其恢復(fù)控便功能，其標(biāo)準(zhǔn)修補(bǔ)方法有折疊、并列、內(nèi)折，這三種方法各有優(yōu)劣，均有其適應(yīng)證，并不能適用于所有情況[10]。Farrell等[11]的臨床研究結(jié)果顯示并列修補(bǔ)術(shù)和折疊修補(bǔ)術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究發(fā)現(xiàn)折疊修補(bǔ)術(shù)較并列修補(bǔ)術(shù)可明顯降低術(shù)后的失禁率，可提高急便的控制能力，給患者更舒適的感覺[12]。本病例病程較長，盆底肌松弛，肌肉乏力，括約肌彈性較差，因此采用括約肌折疊修補(bǔ)術(shù)。括約肌折疊修補(bǔ)術(shù)可增強(qiáng)括約肌收縮力，提升術(shù)后控便效果，且保留括約肌斷端不切除可有效避免因括約肌過短、縫合肌肉張力過大出現(xiàn)斷裂或出現(xiàn)肛門狹窄。

考慮本病例為Ⅳ度會(huì)陰撕裂，會(huì)陰缺如、肛門括約肌斷裂，因此我們?yōu)榛颊咴O(shè)計(jì)肛門括約肌折疊+陰道成形+肛門成形術(shù)。其中肛門括約肌的游離與修補(bǔ)是手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)要點(diǎn)：（1）游離肛門括約肌。因患者為陳舊性裂傷，肛門括約肌斷端回縮明顯，術(shù)中完整游離括約肌斷端是進(jìn)行括約肌折疊修補(bǔ)的前提。①術(shù)中于直腸陰道隔注射生理鹽水腎上腺素稀釋液（腎上腺素:生理鹽水=1:200 000），不僅可減少術(shù)中出血以免影響手術(shù)視野，而且可使直腸陰道隔形成水墊以方便分離，為手術(shù)爭取更大的操作空間；②沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織，并從兩側(cè)向中間銳性分離直腸陰道隔至肛提肌水平、以防術(shù)中牽拉致使直腸陰道隔縱行斷裂增加手術(shù)難度；③向兩側(cè)游離至兩側(cè)外括約肌斷端回縮的部位后，繼續(xù)游離直至肛門外括約肌斷端暴露1～2 cm，明確分離的括約肌斷端肌肉張力大小，以防張力過大導(dǎo)致縫合過程中出現(xiàn)斷裂，同時(shí)，保留外括約肌斷端瘢痕組織不僅可防止縫合后括約肌張力過大出現(xiàn)斷裂，并為再次縫合提供基礎(chǔ)，還可防止肛門狹窄；④術(shù)中分離肌肉時(shí)需防止電刀電凝副損傷破壞括約肌血供而降低肌肉存活率；⑤在游離直腸陰道隔時(shí)可將示指放于直腸內(nèi)，以防繼發(fā)性直腸陰道瘺的發(fā)生。（2）修補(bǔ)肛門括約肌。①肌肉的縫合主要使用3-0微喬可吸收縫線，游離的肛門外括約肌采用斷端折疊縫合法折疊1 cm進(jìn)行縫合；②按解剖層次由上而下逐層縫合，先縫合肛提肌，再折疊縫合內(nèi)括約肌，最后折疊縫合外括約??；③縫合前由助手示指伸入肛門內(nèi)以感受縫合張力，張力以可輕松容納示指為宜；④進(jìn)行縫合時(shí)，由助手向中線牽拉折疊括約肌斷端以減少縫合張力，防止縫線撕裂；⑤縫合后的肌肉斷端要能被分離的直腸陰道隔完全包裹。

經(jīng)過手術(shù)治療，本病例肛門失禁癥狀明顯緩解，經(jīng)后期恢復(fù)痊愈，說明采用肛門括約肌折疊+陰道成形+肛門成形術(shù)治療Ⅳ度會(huì)陰撕裂導(dǎo)致的產(chǎn)傷性肛門失禁效果較為滿意。對(duì)此，我們的體會(huì)如下：（1）患者病程較長，達(dá)10年之久，生理及心理壓力均較大，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，改善患者的生理狀態(tài)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；（2）患者病程長達(dá)10年，會(huì)陰存在較多瘢痕組織，手術(shù)過程中遇到瘢痕組織應(yīng)小心切除，在盡可能保留括約肌的基礎(chǔ)上將瘢痕組織完整切除以避免術(shù)后愈合不良；（3）術(shù)中肛門括約肌的游離和修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵；（4）在行陰道成形術(shù)和肛門成形術(shù)時(shí)，要逐層關(guān)閉不留死腔，將兩側(cè)游離的皮瓣對(duì)合成“Y”形吻合以降低皮膚張力；（5）于弧形手術(shù)切口最底部放置一引流管并適當(dāng)加壓包扎固定，以避免術(shù)后括約肌低位積血積液，確保術(shù)后引流通暢，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；（6）預(yù)防感染貫穿始終，充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的無菌操作，術(shù)后的預(yù)防感染，無不關(guān)系著手術(shù)的成敗，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功且減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素；（7）術(shù)后指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)飲食，前期控制排糞，后期防止糞便干結(jié)；（8）鼓勵(lì)患者手術(shù)切口愈合后堅(jiān)持提肛運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肛門部肌肉的功能，可提升手術(shù)總體效果。

綜上所述，肛門括約肌折疊+陰道成形+肛門成形術(shù)治療Ⅳ度會(huì)陰撕裂導(dǎo)致的產(chǎn)傷性肛門失禁效果較為滿意，術(shù)前依據(jù)患者情況設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)方案，術(shù)中精細(xì)地解剖，仔細(xì)地做好術(shù)后管理和創(chuàng)面護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。